二孩政策下經產婦不同胎次母乳喂養及母嬰保健服務的定量研究

李聰睿，杜亞平

·調查研究·

二孩政策下經產婦不同胎次母乳喂養及母嬰保健服務的定量研究

李聰睿1，杜亞平2*

目的分析二孩政策開放后，經產婦不同胎次母乳喂養及母嬰保健情況，探索改善母乳喂養狀況及母嬰保健的方法。方法于2017年1—3月，采用多階段分層抽樣方法，將浙江省11個地級市按照經濟水平由高到低分為3層，每層隨機抽取1個城市，每個城市抽取2個市轄區，每個市轄區抽取1個社區衛生服務中心。選取已在社區衛生服務中心登記、二胎無出生缺陷且年齡為6個月～3周歲，無器質性疾病的健康母親進行調查。采取自擬問卷方式調查，內容包含調查對象基本信息、主要照顧孩子的親人、妊娠前評估情況。比較并分析一胎和二胎6個月內喂養方式、(純)母乳喂養持續時間、終止母乳喂養的原因、是否有過母乳喂養困難及最有效幫助的來源、一胎和二胎孕婦學校參與度及分娩后訪視差別。結果經濟發展Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類地區分別有41名、73名和54名二孩母親。不同二胎受孕年齡經產婦妊娠前生殖評估行為比較，差異有統計學意義(χ2=7.816，P<0.01)。不同胎次經產婦0～6月齡喂養方式一致性較差(Kappa=0.292，P<0.01)，喂養方式比較，差異有統計學意義(W=24.997，P=0.035)。二胎純母乳喂養持續時長、母乳喂養持續時長均長于一胎(P<0.05)。不同胎次母乳喂養困難經歷情況一致性一般(Kappa=0.499，P<0.01)，母乳喂養困難經歷情況比較，差異有統計學意義(χ2=4.45，P=0.034)?！坝薪涷灥挠H人或朋友”“自己搜索解決辦法”是不同胎次經歷母乳喂養困難時最有效幫助的來源。不同胎次孕婦學校參與情況均約占50.0%，一致性一般(Kappa=0.502，P<0.01)，孕婦學校參與情況比較，差異無統計學意義(W=1.097，P=0.778)。二胎分娩回家后，有81例(48.2%)母親仍需要母乳喂養知識及技巧的教育指導。不同胎次產后訪視情況一致性一般(Kappa=0.431，P<0.01)，產后訪視情況比較，差異有統計學意義(W=18.964，P<0.01)。結論二胎時純母乳喂養率較一胎時提高，二胎(純)母乳喂養持續時長比一胎時延長。兩胎次孕婦學校參與度均不足50.0%?；鶎計D幼保健機構分娩后訪視次數及內容與國家規范尚存差距。全科醫生可為需照護孫輩的簽約老年居民提供母乳喂養指導，以改善母乳喂養現狀。

二孩政策；經產婦；胎次；母乳喂養；母嬰保健

隨著我國二孩政策開放，二胎母嬰健康越來越受到關注。國家衛計委公布“到2016年，二孩及以上出生比重在全年出生人口占比約45%”，而在2013年前，該比例約為30%[1]。二孩政策開放也隨之迎來高齡產婦的生育高峰，研究表明高齡生育伴隨的風險極大增高，例如胎兒早產或發育異常、遺傳性疾病等風險增加[2]。母乳喂養作為哺喂嬰兒的最佳方式，能增強嬰兒免疫力，降低早產伴隨的相關疾病發病風險，改善神經行為發育[3]，已被列入全球社會保護之中，推動并支持母乳喂養是一項重要的衛生服務內容[4]。世界衛生組織及聯合國兒童基金合作制定的《嬰幼兒喂養全球戰略》指出：分娩后1 h內進行母乳喂養，6月齡內純母乳喂養，隨后添加輔食保持母乳喂養至2周歲或以上[5]。因此二孩政策開放后，母乳喂養更應得到家庭及全社會的重視與支持，但目前全球的喂養形式不容樂觀[6]。

研究發現，母嬰保健服務中，孕婦學校、產后訪視中的母乳喂養教育均有利于提高母乳喂養率[7-8]，因此提高二胎孕婦學校參與度、保證產后訪視次數及質量，應引起醫務工作者的關注，以響應《關于加快推進母嬰設施建設的指導意見》[9]，滿足群眾對母嬰衛生保健的需求，支持母乳喂養，保障母嬰權益，積極營造生育友好的社會環境。本研究為響應政策號召，通過對比經產婦不同胎次時母乳喂養及母嬰保健差異，旨在了解二孩政策后二胎母乳喂養及母嬰保健現狀，發現不足并尋求有益對策，最終推動母乳喂養實施、改善母嬰保健服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年1—3月，采用多階段分層抽樣方法，根據2016年人均GDP水平，將浙江省11個地級市，按照經濟水平由高到低分為3層，使用抽簽法，每層隨機抽取1個城市，分別為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類地區，使用抽簽法在每個城市抽取2個市轄區、每個市轄區抽取1個社區衛生服務中心，在其疫苗接種留觀室開展調查。選取已在社區衛生服務中心登記、二胎無出生缺陷且年齡為6個月～3周歲，無器質性疾病的健康母親進行調查。

1.2 調查方法 采取自擬問卷方式調查，內容包含調查對象基本信息(包括母親年齡、父親年齡、一胎和二胎孩子年齡、母親文化程度及職業)；主要照顧孩子的親人；妊娠前評估情況。比較并分析一胎和二胎6個月內喂養方式〔喂養方式分為：純母乳喂養(除藥物、維生素或礦物質滴劑，只喂母乳)(EBF)、幾乎純母乳喂養(除母乳外，還喂水、維生素或果汁，但至多2次/d，至多2口/次)(AEBF)、高比例母乳喂養(母乳占食物≥80%)(HPBF)、中比例母乳喂養(母乳占食物的20%～79%)(MPBF)、低比例母乳喂養(母乳占食物<20%)(LPBF)、幾乎不喂母乳(ANBF)〕、EBF持續時長、母乳喂養持續時長、終止母乳喂養的原因、是否有過母乳喂養困難及最有效幫助的來源、一胎和二胎孕婦學校參與度及分娩后訪視差別。

1.3 質量控制 問卷內容經專家討論后確定，并經過預調查后修改。由經過統一培訓后的專業人員在社區衛生服務中心對母親進行問卷調查，講解問卷填寫中的注意事項。問卷提交時由調查員檢查無缺漏項后收回。數據使用EpiData平行雙錄入。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 經濟發展Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類地區分別有41名、73名和54名二孩母親。母親年齡20～42歲，平均年齡(33.2±4.3)歲；父親年齡22～47歲，平均年齡(35.3±5.0)歲；一胎年齡1.4～27.0歲，平均年齡(7.9±4.1)歲；二胎年齡6個月～36個月，平均月齡(11.0±6.9)月；二孩年齡平均相差(7.0±4.0)歲；母親學歷初中及以下39例(23.2%)，高中或中專49例(29.2%)，大專28例(16.7%)，本科及以上52例(30.9%)。一胎出生后，全職媽媽90例(53.6%)，自由職業或農民15例(8.9%)，全職工作63例(37.5%)；二胎出生后，全職媽媽105例(62.5%)，自由職業或農民15例(8.9%)，全職工作48例(28.6%)；二孩出生后均為全職媽媽80例(47.6%)。經產婦一胎分娩和二胎分娩后的職業情況一致性一般(Kappa=0.600，P<0.001)，職業情況比較，差異無統計學意義(W=7.759，P>0.05)。77個(45.8%)家庭由祖父母或外祖父母一同照顧孩子，43個(25.6%)家庭主要由母親照顧孩子。

2.2 不同經濟發展水平地區二胎受孕時年齡及妊娠前評估情況 母親在二胎受孕時平均年齡為(31.6±4.3)歲。不同經濟發展水平地區，母親二胎受孕年齡比較，差異有統計學意義(χ2=30.862，P<0.01，見表1)。

168例經產婦中，53例(31.5%)在二胎妊娠前接受過生殖評估。二胎受孕時年齡≤22歲、23～28歲、29～34歲、≥35歲經產婦，進行妊娠前生殖評估的分別有2例(2/4)、6例(18.8%)、19例(23.8%)、26例(50.0%)。不同二胎受孕年齡經產婦妊娠前生殖評估行為比較，差異有統計學意義(χ2=7.816，P<0.01)。

表1 不同經濟發展水平地區母親二胎受孕時年齡〔n(%)〕Table 1 Gestational ages of the second fetal time among areas with different economic development levels

2.3 不同胎次0～6月齡喂養方式比較 不同胎次經產婦0～6月齡喂養方式一致性較差(Kappa=0.292，P<0.01)，喂養方式比較，差異有統計學意義(W=24.997，P=0.035，見表2)。

2.4 二孩EBF、母乳喂養持續時長及終止母乳原因 一胎和二胎EBF持續時長、母乳喂養持續時長比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

不同胎次終止母乳喂養的原因中，“沒有母乳或奶水不足”“工作限制”“認為孩子長大、乳汁營養不夠”“媽媽或寶寶身體原因”占較高比例(見表4)。

表2 不同胎次0～6月齡喂養方式〔n(%)〕Table 2 Feeding patterns in different fetal times

注：EBF=純母乳喂養(除藥物、維生素或礦物質滴劑，只喂母乳)，AEBF=幾乎純母乳喂養(除母乳外，還喂水、維生素或果汁，但至多2次/d，至多2口/次)，HPBF=高比例母乳喂養(母乳占食物≥80%)，MPBF=中比例母乳喂養(母乳占食物的20%～79%)，LPBF=低比例母乳喂養(母乳占食物<20%)，ANBF=幾乎不喂母乳

表3 不同胎次時EBF持續時長和母乳喂養持續時長比較月，n=168)Table 3 Comparison of exclusive breastfeeding duration and the whole breastfeeding duration in different fetal times

表4 一胎和二胎終止母乳喂養的原因〔n(%)，n=168〕Table 4 Weaning reasons in different fetal times

2.5 母乳喂養困難經歷及最有效幫助的來源 不同胎次母乳喂養困難經歷情況一致性一般(Kappa=0.499，P<0.01)，母乳喂養困難經歷情況比較，差異有統計學意義(χ2=4.45，P=0.034，見表5)。

表5 不同胎次母乳喂養困難經歷情況〔n(%)〕Table 5 Experiences in breastfeeding in different fetal times

“有經驗的親人或朋友”“自己搜索解決辦法”是不同胎次經歷母乳喂養困難時最有效幫助的來源(見表6)。

表6 不同胎次經歷母乳喂養困難時最有效幫助的來源〔n(%)，n=168〕
Table6 The most effective help when facing breastfeeding difficulties in different fetal times

最有效幫助的來源一胎二胎有經驗的親人或朋友49(41.5)23(22.1)自己搜索解決辦法31(26.3)16(15.4)醫生12(10.2)12(11.5)月嫂11(9.3)12(11.5)通乳師10(8.5)11(10.6)其他5(4.2)2(1.9)自己一胎時的經驗028(26.9)

2.6 孕婦學校參與情況 不同胎次孕婦學校參與情況均約占50.0%，一致性一般(Kappa=0.502，P<0.01)，孕婦學校參與情況比較，差異無統計學意義(W=1.097，P=0.778，見表7)。

表7 不同胎次孕婦學校參與情況〔n(%)〕Table 7 Participation rates of pregnancy school during different pregnancy times

2.7 分娩后母乳喂養教育需求及分娩后訪視情況 二胎分娩回家后，有81例(48.2%)母親仍需要母乳喂養知識及技巧的教育指導。不同胎次分娩后訪視情況一致性一般(Kappa=0.431，P<0.01)，分娩后訪視情況比較，差異有統計學意義(W=18.964，P<0.01，見表8)。一胎和二胎均接受過入戶訪視的87位母親中，有25位(28.7%)認為二胎時入戶訪視對母乳喂養的幫助更大，62位(71.3%)認為二胎的入戶訪視對母乳喂養的幫助與一胎時相比無區別。

表8 不同胎次分娩后訪視次數〔n(%)〕Table 8 Postpartum visit times in different fetal times

3 討論

3.1 EBF率低于AEBF率 二胎0～6月齡有25.6% EBF，較一胎有提升，但低于我國6個月以內嬰兒EBF率58.5%(城市62.0%、農村55.4%)[10]。二胎EBF率增長的同時，MPBF、LPBF與ANBF情況減少，總體看來，二胎的喂養方式較一胎更為科學，但與《中國兒童發展綱要(2011—2020)》確立的“6月齡內純母乳喂養率至少為50%”的目標尚有一定差距[11]。二胎時EBF情況更佳，可能由于母乳喂養的宣教強度和效果較幾年前更佳，母乳喂養意識更強烈，與黃會堂等[12]研究發現胎次為二胎或以上會增加EBF率的觀點一致，與吳緗琦等[13]認為胎次多的產婦照顧嬰幼兒的勞動強度增加，時間和精力不足，從而更少進行EBF的觀點有所差異。差異可能源于本研究樣本多為全職媽媽。

本調查發現，無論一胎還是二胎，AEBF均是所占比例最高的喂養方式，究其未發展為EBF的原因，是由于母親認為水是嬰兒的必需品，不知曉EBF無需額外補水。該現象反映大部分母親對EBF概念和要求并不明確，因此醫務人員和媒體在母乳喂養宣教中，需注意糾正EBF添加水的誤區，并給予科學解釋，以期提高EBF率。

3.2 二胎EBF及母乳喂養持續時間更長，終止母乳喂養的原因多樣 二胎EBF及母乳喂養持續時間均比一胎持續時間長，可能與二胎時全職媽媽更多，有更多時間和精力進行母乳喂養有關，與吳燕等[14]發現全職工作的母親母乳喂養持續時間較短相似。另外，經產婦較初產婦更快開始泌乳，哺乳頻率和持續時長也因母乳喂養意識強烈、母乳喂養操作熟練并且對分娩后宮縮忍耐力更強而表現更佳，與劉宴偉等[15]研究一致。縱然調查發現二胎EBF及母乳喂養持續時長有所增加，但與WHO的建議仍有近1倍差距，符合《柳葉刀》21世紀母乳喂養專題研究中認為中高收入國家面臨哺乳整體持續時間短的挑戰[6]。

“沒有母乳或奶水不足”在二孩終止母乳喂養原因中位列前二，然而研究表明僅有約5%的產婦真正存在乳汁不足的問題[13]，這需要醫護人員在宣教中教授母乳不足的判斷方法及科學促進泌乳的方式，并且給予母親更多的鼓勵和支持，提高母親母乳喂養信心。調查中，“認為孩子長大、乳汁營養不夠”也是終止母乳喂養的一大原因。因為各種誤解，母親選擇終止母乳喂養，反而使用看似營養更為全面的嬰幼兒奶粉，殊不知母乳才是嬰兒最好的營養來源[16]。由此可見，母乳優越性并未得到科學、全面的認識，因此醫務人員及社會媒體應承擔起宣傳義務，增強對母乳優勢及母乳代用品風險的科普，提升全民母乳喂養意識，對配方奶粉的廣告宣傳限制應逐漸加強。因“媽媽或寶寶身體原因”暫停喂母乳，回奶后無法繼續母乳喂養也是一大困擾，醫務人員應對特殊情況下如何保持母乳喂養進行科學指導。

3.3 母乳喂養宣教的革新方式 孕婦學校教育可有效提高母乳喂養率和母乳喂養技巧掌握[7]，然而參與度不高的現象應引起重視。二孩年齡平均相差(7.0±4.0)年，在此期間內，母乳喂養知識及技能均在發展更新，因此即使具有母乳喂養經驗或一胎時參加過孕婦學校的經產婦，在二胎時更新知識儲備也是必要之舉。因課程需到場參加，孕婦行動不便，且課程并非強制參加，出于時間精力考慮，導致孕婦學校參與度不高，使其推動母乳喂養的作用未能充分發揮，因此醫院應加大宣傳力度，強調經產婦需更新知識技能；將課程設置為線上線下相結合的形式，理論知識可在微信、QQ或其他平臺線上教學，實際操作課程則以到醫院的線下方式，為孕婦提供便利。另外，醫院可考慮采取滿勤獎勵機制及知識競賽等趣味活動，增強參與積極性。有研究發現網絡自學課程與在醫院孕婦學校學習效果相近并且更加便捷[17]，課程課件若能在線上共享，可使產婦重溫妊娠期學習內容，也可讓未能參加課程的產婦線上自學。產后訪視中的健康宣教也可有效促進母乳喂養率提升[8]，幫助產婦解決實踐中的困擾。近年來，浙江省分娩后訪視率提升至72.0%，高于全國64.2%的平均水平[10]，然而二胎時≥3次分娩后訪視的比例較低，且分娩后訪視對母乳喂養的幫助作用未取得顯著改善。因此，社區分娩后訪視應在保證次數的同時，注重母乳喂養延伸教育，及時幫助產婦解決母乳喂養困難并給予支持鼓勵，增強母親及家庭母乳喂養信心。

3.4 全科醫生強化母乳喂養宣教的可能性 調查中發現外祖父母或祖父母和父母一同照顧二孩的比例較高，有經驗的親人或朋友是母親最有效幫助的來源之一。母乳喂養與家庭支持密切相關[18]，因此家庭成員的母乳喂養知識及態度，很大程度上會影響母親的喂養選擇。現階段孕婦學校的受眾主要是母親，若能對母親以外的主要撫養人開展相關教育，家庭成員對母乳喂養達成共識，才能給予母親更為科學有效的行為促進和強大的心理支持。在家庭醫生簽約制背景下，全科醫生與社區居民，特別是與中老年人群聯系、交流更為緊密，因此由全科醫生給予需照顧孫輩的簽約居民母乳喂養等育兒指導，可提高整個家庭母嬰保健能力，節省時間精力，減少家庭因雇傭月嫂、通乳師等造成的經濟負擔。

3.5 局限性分析 本研究對象為浙江省經產婦，人數較少、代表性不夠充分，有待后續在其他地區開展更大范圍、更多樣本的研究。

綜上所述，二胎母乳喂養情況優于一胎，但仍存在較多問題。母嬰保健服務亟須根據時代趨勢及社會需求不斷更新完善，教育覆蓋妊娠期至分娩后。社區全科醫生可發揮優勢，對需照顧家中嬰幼兒的簽約居民普及科學喂養知識，增強家庭母乳喂養信心及母嬰保健能力，促進社區母嬰健康。

作者貢獻：李聰睿、杜亞平進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；李聰睿進行數據收集、數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、論文修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

QuantitativeAnalysisofBreastfeeding&MaternalandInfantHealthCareConditionsinDifferentFetalTimesofMultiparasundertheTwo-childPolicy

LICong-rui1，DUYa-ping2*

1.SchoolofMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou310058，China2.InstituteofSocialMedicineandGeneralPractice，SchoolofMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou310058，China

*Correspondingauthor:DUYa-ping,Associateprofessor;E-mail：duyp@zju.edu.cn

ObjectiveTo analyze the different conditions of breastfeeding and implementations of maternal and infant health care services between the first and second fetal time of multiparas,in order to explore the methods to promote breastfeeding & maternal and infant health care conditions under the two-child policy.MethodsFrom January to March 2017,using the method of multistage stratified sampling,11 cities of Zhejiang Province was divided into 3 layers by economic levels ranking from high to low.This study randomly selected one city every layer,2 districts in each selected city,and one community health service center in each selected district.In all selected community health service centers,healthy mothers who had registered in community health service centers with no organic diseases and had a second baby aging from 6 months to 3 years old without birth defects were selected.The self-administered questionnaire was used and it contained basis information of respondents,main family members who took care of babies and pregnancy assessment conditions.This study compared and analyzed the different feeding patterns within 6 months of the first and second fetal times,different exclusive breastfeeding duration,different weaning reasons,whether having experienced breastfeeding difficulties and the source of the most effective help,different participation rates of pregnancy schools and postpartum visit situations between the first and second fetal times.ResultsThere were 41 multiparas in the economic development classⅠ,73 multiparas in the economic development class Ⅱand 54 in the economic development class Ⅲ.There were significant differences of pregnancy assessment rates before the second pregnancy among different gestational ages(χ2=7.816,P<0.01).The consistency in feeding patterns of different fetal times was poor(Kappa=0.292,P<0.01),while there were statistically significant differences of feeding patterns in two fetal times(W=24.997,P=0.035).Exclusive breastfeeding duration and the whole breastfeeding duration of the second fetal time were longer than the first fetal time(P<0.05).The consistency in breastfeeding difficulties of different fetal times was general(Kappa=0.499,P<0.01) with statistical differences(χ2=4.45,P=0.034).′Experienced relatives or friends′ and ′searching by myself′ were the two most effective ways for help when meeting breastfeeding difficulties.The participation rates of pregnancy schools were about 50.0% in two fetal times with general consistency(Kappa=0.502,P<0.01) and no significant difference was found(W=1.097,P=0.778).There were 81(48.2%) multiparas required the educations and instructions about breastfeeding skills after the second delivery.The consistency in postpartum visit situations was general in two fetal times(Kappa=0.431,P<0.01) with statistically significant differences(W=18.964,P<0.01).ConclusionThe exclusive breastfeeding rate is raised in the second fetal time and the whole breastfeeding duration of the second fetal time is longer than the first fetal time.The participation rates of pregnancy schools in two fetal times are lower than 50.0%.There are gaps of times and contents of postpartum visit between the implementation and national requirements.General practitioners could offer relevant guidance to the elderly residents who take care of babies within general practitioners contract system in order to promote the breastfeeding situation.

Two-child policy;Multiparas;Fetal times;Breastfeeding;Maternal and infant health care

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.023

2017-04-26；

2017-07-28)

1.310058浙江省杭州市，浙江大學醫學院

2.310058浙江省杭州市，浙江大學醫學院社會醫學與全科醫學研究所

*通信作者：杜亞平，副教授；E-mail：duyp@zju.edu.cn

李聰睿，杜亞平.二孩政策下經產婦不同胎次母乳喂養及母嬰保健服務的定量研究[J].中國全科醫學，2017，20(29)：3659-3664.[www.chinagp.net].

LI C R,DU Y P.Quantitative analysis of breastfeeding & maternal and infant health care conditions in different fetal times of multiparas under the two-child policy[J].Chinese General Practice,2017，20(29)：3659-3664.