點評、約談、培訓相結合促進輔助用藥合理使用的效果分析

呂建峰 成宏偉 劉華 李愛萍 蔣智慧

點評、約談、培訓相結合促進輔助用藥合理使用的效果分析

呂建峰 成宏偉 劉華 李愛萍 蔣智慧

目的探討點評、約談、培訓相結合對輔助用藥使用的影響。方法選取藥占比超標較高的科室，通過點評、約談，并定期進行培訓的方式，干預各科室輔助用藥（主要包括質子泵抑制劑、中藥注射劑）的合理使用。結果干預后，質子泵抑制劑的DDD值、人均使用費用，以及中藥注射劑的人均使用費用，較干預前有下降，差異具有統計學意義。干預后，質子泵抑制劑和中藥注射劑的合理使用率較干預前上升，差異具有統計學意義。結論點評、約談、培訓相結合能有效促進輔助用藥的合理使用，降低人均藥品使用費用，從而切實減輕患者的經濟負擔。

點評；約談；培訓；質子泵抑制劑；中藥注射劑

我院從2010年開始進行處方、醫囑點評的工作，通過點評，合理用藥水平，特別是Ⅰ類切口抗菌藥物的合理使用得到了很大提高[1]。但我院的藥占比一直高居不下，根據衛生行政部門的要求，到2017年，三級醫院的藥占比要控制在30%以下。經過調查部分出院病歷，發現PPI和中藥注射劑的不合理使用是造成藥占比偏高的主要原因之一。醫院管理部門討論后，決定從2015年9月開始，采用點評、約談、培訓結合的模式，對不合理用藥現象進行干預，運行1年多來，在降低人均費用，促進用藥合理方面，取得了較好的效果，現報道如下。

1 方法

1.1 科室選取

每月統計各科室的藥占比，并與院部規定藥占比的差值進行降序排列，選取差值最大的1～2個科室進行點評、約談。如果干預科室的藥占比沒有改變或下降不明顯，可對這些個別科室進行第二或第三次點評、約談。2015年10月—2016年9月干預期間，共點評、約談了12個科室，分別為：急診科、風濕科、介入科、康復科、口腔科、胃腸外科、內分泌科、腦外科、ICU、血液科、放療科、消化科。因消化科的質子泵抑制劑多為治療性用藥，故在統計數據中，將消化科排除在外。

1.2 點評

由藥學科臨床藥學人員抽取所選科室當月的部分出院病歷，分別針對抗菌藥物、營養制劑，特別是質子泵抑制劑和中藥注射劑，進行點評分析，并聘請外院藥學專家，與各科室主任和臨床醫生，進行面對面的討論、交流，分析不合理的用藥現象，提出合理用藥改進意見。

1.3 約談

點評結束后，由分管院長、醫務科、考核辦以及藥學科負責人，與所選科室進行面對面的交流。藥學科統計該科室當月的收住患者的診斷情況、用藥結構，分析各個治療用藥、輔助用藥的使用比例，提出合理用藥參考意見；考核辦以醫保扣款為主要切入點，分析輔助用藥超適應證用藥、超功能主治用藥、超療程用藥等不合理用藥現象對醫院收入的影響；醫務科從醫院發展的形勢，分析合理用藥的重要性；參加科室根據自身的不合理用藥現象提出整改措施；最后由分管院長提出建議和目標任務。

1.4 培訓

醫院每半年進行一次全院臨床醫師的合理用藥培訓。一是講解最新出臺的合理用藥的相關政策、指導原則等，二是分析前期點評中，普遍存在的不合理用藥現象。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件對數據進行處理，計量數據采用 （x-±s）表示，比較采用配對t檢驗，取α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預期前后3個月（2015年8月—2015年10月、2016年11月—2017年1月）的質子泵抑制劑的使用強度比較

參照抗菌藥物DDD值的計算方法，計算質子泵抑制劑的DDD值。干預后，干預科室的質子泵抑制劑DDD平均值較干預前下降，差異具有統計學意義。結果見表1。

表1 干預期前后3個月質子泵抑制劑使用強度比較

2.2 干預科室和未干預科室（藥占比超標值較小的科室）干預前后質子泵抑制劑人均費用比較情況

未干預科室選取主要是藥占比與醫院規定值的差值較小的科室，包括：腫瘤內科一、腫瘤內科二、燒傷整形科、骨科一、骨科二、產科、感染科、神經內科一、神經內科二。干預科室PPI人均費用干預前的（282.490±77.851）元下降至干預后的（245.864±68.134）元（t=2.237 4，P＜0.05），有所下降，而未干預科室由干預前（336.500±146.392）元上升至干預后的（357.211±149.427）元（t=-0.519 3，P＞0.05），干預前后差異無統計學意義。

2.3 干預期前后3個月質子泵抑制劑使用的合理性比較

在點評過程中發現，質子泵抑制劑的不合理用藥現象主要包括：無指征預防用藥[2-3]、用量偏大、使用療程偏長、聯合使用等。干預后，質子泵抑制劑的合理使用率較干預前提高，差異具有統計學意義。結果見表2。

表2 干預期前后3個月質子泵抑制劑使用的合理性比較

表3 干預期前后3個月中藥注射劑使用合理性比較

2.4 干預期前后3個月中藥注射劑（包括含中藥成分的西藥準字號注射劑）的人均費用比較情況

中藥注射劑的人均費用由干預前的（334.018±84.117）元下降至干預后的（182.464±47.811）元（t=3.343 3，P＜0.01），差異具有統計學意義。

2.5 干預期前后3個月中藥注射劑使用合理性比較

在點評過程中發現，中藥注射劑的不合理用藥現象主要包括：超功能主治用藥、用量偏大、溶媒選擇不當、使用療程偏長、聯合使用等。干預后，中藥注射劑的合理使用率較干預前提高，差異具有統計學意義。結果見表3。

3 討論

在合理用藥和降低藥占比方面，各家醫院都有各自不同的做法[4-6]。2017年2月國務院辦公廳首次提出對不合理用藥建立約談制度（國辦發[2017]13號）。我院于2015年9月率先進行了約談制度的試行，采用點評、約談、培訓結合模式，對輔助藥物的合理使用起到了作用。

PPI的DDD均值由干預前的67.5下降到干預后的54.7（P＜0.05），部分科室下降較為明顯，如ICU，預防應激性潰瘍用藥時，干預前PPI劑量大，療程長，而干預后，這兩種現象得到了改善。干預科室PPI的人均費用由干預前的282.5元下降到干預后的245.9元（P＜0.05），而未干預科室的人均費用，在干預前后差異無統計學意義，干預科室中，口腔科PPI的無指征使用率大幅下降，從而使藥品的人均費用也大幅下降。PPI使用合理率由干預前的32.4%上升到干預后的52.4%（P＜0.05）。參照標準[2]，不合理現象主要表現為：無指征預防使用、使用療程長，而用量偏大和聯合使用的情況已改善。

干預科室中藥注射劑的人均使用費用由干預前的334.0元下降到干預后的182.5元（P＜0.01），特別是普外科、神經外科、ICU，中藥注射劑的使用率在干預后較干預前大幅下降，因而人均費用也有了較大幅度的下降。中藥注射劑的使用合理率由干預前的16.7%上升到干預后的41.9%（P＜0.01），參照標準[7]，存在的不合理現象主要為超功能主治用藥，而用量偏大、溶媒選擇不當、使用療程偏長、聯合使用的現象在干預后有了好轉。

以藥養醫是我國醫療機構長期依賴生存的一項重要機制，也是中國獨有的最為落后的衛生籌資方式[8]。而在新的醫改形勢下，只有切實降低藥品費用，不斷提高醫療質量和服務質量，才是醫院健康發展的道路。我院在醫院領導強力推動下，在醫務處、考核辦、藥學科緊密協作下，點評、約談、培訓結合模式在促進輔助用藥的合理性方面取得了較好的效果，對于仍然存在的問題，醫院將采用PDCA的管理工具，采取更有效的措施，進一步加強干預，以期促進藥物的安全、有效、經濟的使用，切實減輕患者的經濟負擔。

[1] 劉華． 綜合干預對Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物合理性的影響研究[A]． 中華醫學會． 2015臨床急重癥經驗交流高峰論壇論文集[C]． 北京：2015臨床急重癥經驗交流高峰論壇，2015：605-606．

[2] 柏愚，李延青，任旭，等．應激性潰瘍防治專家建議（2015版）[J]． 中華醫學雜志，2015，95（20）：1555-1557．

[3] Madsen KR，Lorentzen K，Clausen N，et al． Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]． Dan Med J，2014，61（3）：C4811．

[4] 許森． 藥學干預對抗生素臨床合理應用的影響分析[J]． 中國衛生標準管理，2015，6（30）： 95-96．

[5] 亢衛華，崔李平，李繼泉． 干預前后焦作市第二人民醫院用藥合理性分析及降低藥占比成效初探[J]． 中國醫院用藥評價與分析，2016，16（4）： 530-532．

[6] 馬佩杰，張妍． 某院降低藥占比促進合理用藥的干預措施[J]． 實用醫藥雜志，2015，32（8）： 749-750．

[7] 衛醫政發[2008]71號．中藥注射劑臨床使用基本原則[S]． 2008．

[8] 劉勇． 以藥補醫的制度大概是中國獨有的最為落后的衛生籌資方式 [N]． 南方都市報，2012-12-23（1）[2017-03-20]．

Analysis of the Effect of Review, Interviews and Training to Promote Rational Use of Auxiliary Drugs

LV Jianfeng CHENG Hongwei LIU Hua LI Aiping JIANG Zhihui Pharmacy Department, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China

ObjectiveTo investigate the influence of review, interview and training on the use of adjuvant drugs.MethodsThe departments with higher proportion of drugs were selected, through review, interview, and regular training methods, reasonable use of auxiliary drugs (mainly including proton pump inhibitors, Chinese medicine injection) in departments were interfered.ResultsAfter the intervention, the DDD value and the per capita use costs of the proton pump inhibitors, and the per capita use of traditional Chinese medicine injections decreased significantly compared with those before the intervention, which had statistical significance.After the intervention, the rational use rate of proton pump inhibitors and traditional Chinese medicine injections increased significantly compared with that before intervention, with statistical significance.ConclusionThe combination of review, interview and training can effectively promote therational use of auxiliary drugs and reduce the per capita drug use costs,thereby effectively reducing the patient's financial burden.

review; interview; training; proton pump inhibitors; Chinese medicine injection

R197

A

1674-9316（2017）22-0013-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．007

泰興市人民醫院藥學科，江蘇 泰興 225400

成宏偉