50例肩難產的高危因素、產程特點及妊娠結局分析

陳兵 周冬妮 林惠靈

50例肩難產的高危因素、產程特點及妊娠結局分析

陳兵 周冬妮 林惠靈

目的探討50例肩難產的高危因素、產程特點及妊娠結局。方法選擇2015年5月—2017年6月在我院經陰道分娩發生肩難產的50例產婦為觀察組，另選擇在我院經陰道正常分娩的50例產婦為對照組。回顧性分析肩難產發生高危因素、產程特點、妊娠結局。結果觀察組分娩孕周≥40周、合并糖尿病比例、宮縮乏力率、會陰切開率、助產器使用率、產婦發生會陰Ⅱ度以上裂傷比例和巨大兒、新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折發生率、新生兒體質量高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；多因素分析，巨大兒、宮縮乏力、分娩孕周≥40周、糖尿病、使用助產器是肩難產高危因素（OR＞1）。結論巨大兒、宮縮乏力、分娩孕周≥40周、糖尿病、使用助產器是肩難產高危因素；產程中易出現宮縮乏力，需切開會陰，使用助產器助產，易造成產婦發生會陰裂傷，導致新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷。

肩難產；產程特點；妊娠結局；高危因素

肩難產在產科中較為少見，危害較大[1]。肩難產是指胎兒頭部成功娩出后，肩部嵌頓在恥骨聯合的上方處，無法順利娩出，使用常規助產方式也難以順利將胎兒肩部娩出。肩難產情況緊急，多為突然發生，難以預測，會引起多種嚴重的并發癥，如產婦產后出血、新生兒窒息、鎖骨骨折等，威脅母嬰健康[2-3]。本研究回顧性分析我院經陰道分娩發生50例肩難產產婦臨床資料，分析肩難產高危因素、產程特點及妊娠結局。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2015年5月—2017年6月在我院經陰道分娩的10 638例產婦，其中發生肩難產產婦50例（0.47%），將其作為觀察組，年齡22～31歲，平均年齡（26.31±3.26）歲；經產婦21例，初產婦29例。另選擇在我院經陰道正常分娩的50例產婦為對照組，年齡21～32歲，平均年齡（26.30±3.23）歲；經產婦23例，初產婦27例。兩組產婦基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

回顧性分析兩組產婦產前危險因素，包括產次、分娩孕周、胎膜早破、羊水過少或過多、孕次、糖尿病等。記錄兩組產程特點，有無宮縮乏力、有無羊水Ⅲ度污染、會陰是否需切開、是否使用產鉗或胎吸等助產器助產。記錄兩組妊娠結局，如產婦產后出血、會陰撕裂；新生兒出生體質量、巨大兒（≥4 000 g）、新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料采用（n，%）表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前危險因素

兩組產婦孕次、產次、羊水過少或過多比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組分娩孕周≥40周、合并糖尿病比例高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 產程特點

兩組羊水Ⅲ度污染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組宮縮乏力率、會陰切開率、助產器使用率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組產婦產前危險因素比較

表2 兩組產婦產程特點對比（n，%）

2.3 妊娠結局

對照組新生兒體質量為（3 184.23±584.31）g，低于觀察組的（3 898.55±534.13）g，差異具有統計學意義（t=6.380，P＜0.05）。兩組產婦產后出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組產婦發生會陰Ⅱ度以上裂傷比例和巨大兒、新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折發生率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠結局對比（n，%）

2.4 多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，巨大兒、宮縮乏力、分娩孕周≥40周、糖尿病、使用助產器是肩難產高危因素（OR＞1），會陰切開與肩難產發生無相關性（OR＜1）。見表4。

表4 肩難產發生多因素分析

3 討論

肩難產屬產科急癥，在分娩時突然發生，會導致母嬰出現多種嚴重的并發癥。目前臨床難以準確預測產婦是否會發生肩難產[4]。相關調查顯示，國外肩難產的發生率約為1%，我國發生率約為0.3%～0.5%[5]。這可能與以下幾點有關：

（1）各國對肩難產的定義存在一定的差異。

（2）實際接生中，在預感產婦會產生肩難產時，接生人員會經壓迫恥骨上端或旋轉胎兒的胎肩以避免肩難產發生，而未作出相應的記錄[6]。

（3）我國剖宮產率較高[7]，對部分容易產生肩難產的產婦實施剖宮產，能有效避免發生肩難產。

本研究結果顯示，肩難產的高危因素包括巨大兒、宮縮乏力、分娩孕周≥40周、糖尿病、使用助產器。臨床經各種輔助檢測手段也難以準確監測胎兒體質量，超聲檢測巨大兒的準確率低于70%。糖尿病產婦分娩的新生兒體質量偏大，頭徑線也會增大，會增加肩難產的發生率。本研究中，對照組新生兒體質量低于觀察組，觀察組產婦發生會陰Ⅱ度以上裂傷比例和巨大兒、新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折發生率均高于對照組，說明肩難產對母嬰的傷害較大。針對肩難產臨床可采用下述幾點方式處理：

（1）以會陰切開術增加骨盆出口寬度，便于醫護人員操作，促進胎兒順利娩出。

（2）分娩中叮囑產婦雙手抱膝，最大限度向腹壁方向彎曲雙腿，使骨盆傾斜角減小，使腰骶部內凹處拉直，增加孕婦骶部尾關節寬度，能使嵌頓在該部位的胎兒肩部放松，醫務人員將胎兒頭部向下牽引，促進胎肩娩出。

（3）醫護人員采用中指和食指對胎肩輕推，促進前肩從陰道移至骨盆入口斜徑位置，將胎頭向下輕拉，向下按壓胎肩，保持雙肩適當幅度，促進胎肩娩出。

臨床可經下述幾點方式預防肩難產的發生：

（1）加強孕婦孕期健康教育，叮囑其加強孕期鍛煉，切勿過度攝入能量，避免發生巨大兒[8-9]。

（2）叮囑孕婦定期產檢，檢查其糖耐量，一旦發現妊娠期糖尿病，需及時給予針對性的治療[10-11]。

此外，臨床需對醫務人員進行肩難產相關知識及技能培訓，尤其是屈大腿法的數量準確程度和會陰側切術方面，以便在發生肩難產時醫務人員能及時作出最為有效的處理方式，改善母嬰結局。

綜上所述，巨大兒、宮縮乏力、分娩孕周≥40周、糖尿病、使用助產器是肩難產高危因素；產程中易出現宮縮乏力，需切開會陰，使用助產器助產，易造成產婦發生會陰裂傷，導致新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷。

[1] 徐永平，杜荷榮． 肩難產41例臨床分析[J]． 中國基層醫藥，2015，22（20）：3098-3100．

[2] 栗娜，李秋玲，常靚，等． 非巨大兒肩難產發生的高危因素及其臨床預測[J]． 中華婦產科雜志，2015，50（1）：17-21．

[3] 劉征，劉茂芳，曾俞霖． 肩難產的預測及臨床應急處理[J]． 貴陽中醫學院學報，2014，36（5）：145-146．

[4] 李丹陽，馬麗麗． 肩難產危險因素及防治措施探討[J]． 河北醫藥，2014，43（18）：2774-2776．

[5] 路云霞，杜荷榮． 肩難產的臨床預防和處理分析[J]． 現代中西醫結合雜志，2015，24（14）：1518-1520．

[6] 尤愛軍． 旋后肩法在肩難產處理中的應用[J]． 中華護理雜志，2015，50（11）：1318-1321．

[7] 肖麗峰． 風險評估護理對初產剖宮產孕婦分娩結局的影響[J]． 中國衛生標準管理，2016，7（19）：260-262．

[8] 王曉怡，何玉甜，鐘梅，等． 肩難產發生的危險因素和臨床特征的多中心分析[J]． 中華婦產科雜志，2015，50（1）：12-16．

[9] 朱華英，徐玲娣，陳廷美． 膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產的臨床研究[J]． 現代中西醫結合雜志，2015，24（2）：156-157．

[10] 王國鳳． 肩難產126例臨床分析與處理[J]． 中國婦幼保健，2014，29（7）：1012-1013．

[11] 王建梅． 肩難產預見性護理在臨床應用中的探討與效果分析[J]．中國實用護理雜志，2016，32（z1）：59．

Analysis of High-risk Factors, Characteristics of Birth Process and Pregnancy Outcome in 50 Cases of Shoulder Dystocia

CHEN Bing ZHOU Dongni LIN Huiling Department of Gynaecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

ObjectiveTo investigate the high-risk factors, characteristics of birth process and pregnancy outcome in 50 cases of shoulder dystocia.Methods50 pregnant women with vaginal delivery and shoulder dystocia from May 2015 to June 2017 were selected as observation group, and 50 pregnant women with vaginal delivery were selected as control group. The high-risk factors, characteristics of birth process and pregnancy outcome of shoulder dystocia were retrospectively analyzed.ResultsThe rate of delivery pregnancy weeks≥40 weeks,combined with diabetes, uterine inertia rate, episiotomy rate, usage of obstetric apparatus, rate of degree-Ⅱ perineal laceration, incidence of macrosomia, neonatal asphyxia, brachial plexus injury, clavicular fracture, neonatal weight in observation group were higher than those in control group (P ＜ 0.05). According to multiple Logistic regression analysis, macrosomia, uterine inertia, delivery pregnancy weeks≥40 weeks, diabetes, usage of obstetric apparatus were high-risk factors of shoulder dystocia (OR ＞ 1).ConclusionMacrosomia, uterine inertia,delivery pregnancy weeks≥40 weeks, diabetes, usage of obstetric apparatus are high-risk factors of shoulder dystocia. Uterine inertia is easily happened in the stage of labor, episiotomy and usage of obstetric apparatus could easily cause perineal laceration of pregnant women,neonatal asphyxia, clavicular fracture and brachial plexus injury.

shoulder dystocia; characteristics of birth process; pregnancy outcome; high-risk factors

R714

A

1674-9316（2017）22-0033-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．016

廈門大學附屬第一醫院婦產科，福建 廈門 361000