不同CDT評分系統在篩查認知功能障礙中的比較研究

謝崢 吳永華 楊云龍 崔妍

不同CDT評分系統在篩查認知功能障礙中的比較研究

謝崢 吳永華 楊云龍 崔妍

目的探討不同CDT評分系統在篩查認知功能障礙中的效能。方法在蘇州市立醫院本部相關科室收治的老年患者中選擇確診為MCI的患者75例，以及健康對照組80例，在接受平衡測試后由受專業指導的醫師對兩組患者進行畫鐘測驗（CDT），隨后以不同的CDT評分系統對結果進行評分，并根據各自評分系統的劃界分來篩查MCI。結果總體上，雖然不同的評分系統的復雜程度和評分點數量不同，但是各種CDT評分系統顯示出了基本相近的靈敏度和特異度。結論增加CDT評分系統的細節和復雜性不會增加CDT在篩查MCI時的敏感度和特異度，因此建議在臨床認知功能障礙篩查中使用簡單的評分系統，如CERAD評分系統等。

畫鐘測驗；認知功能障礙；神經心理評估

隨著中國人口老齡化程度的加速發展，各種與年齡有關疾病的發生率也在逐年提高。研究顯示國內老年人群中輕度認知功能障礙（Mild Cognition Impairment，MCI）的患病率高達10%～30%[1]。而MCI的診斷一般需要根據患者的臨床表現、病史，結合相關神經心理、影像學檢查結果綜合判定，在其中神經心理檢查占有很大的比重。目前常用的成套的神經心理評估量表包括簡易申請狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表等。

而目前越來越多的研究表明，MMSE雖然對癡呆的檢出具有較好的敏感性和特異性，但是對非癡呆的認知功能損害檢出率低下；而MoCA量表雖然參考MMSE的認知項目設置和評分標準做出了一定的改進，使得其在診斷MCI時的敏感性較高[2]，但是其在用于篩查MCI時采用的劃界值尚存在爭議[3]，甚至有研究表明[4]在采用常規劃界值時其診斷MCI的特異性甚至低于MMSE。進一步在實踐中為了診斷MCI通常需要聯合應用MMSE和MoCA，即目前常用的Petersen診斷標準[5]（MoCA評分＜26分且MMSE評分＞24）。而由于老年人的學習能力較差，測試前的說明耗時較長，加之一般推薦在MMSE和MoCA測試之間間隔一定時間，因此實際操作中通常需要耗時1～2 h的MMSE和MoCA聯合評估并不合適用于門診快速檢測MCI。

畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）由于操作簡便易行，已廣泛應用于認知功能障礙的篩查[6]，但是其存在各種不同版本的評分系統和劃界分[7]，使得其在MCI篩查中的作用受到了一定限制。在本研究中，我們通過對確診MCI患者和對照組患者進行CDT測驗，并采用多個評分系統進行評估，比對了其篩查MCI的敏感度和特異度，以期為進一步臨床實踐提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

MCI組（75例）與對照組（80例）都來自蘇州市立醫院本部相關科室2016年9月—2017年3月收治的患者。

MCI的納入標準：

（1）年齡≥60周歲，自身主觀承認或經家屬確認存在記憶障礙。（2）經神經心理評估量表確認，存在認知功能損害，即MoCA評分＜26分且MMSE評分＞24分。（3）總體認知功能正常，但可能在某一認知方面存在衰退。（4）具備正常的日常生活能力，了解參與研究的事件內容并同意參與。（5）記憶力及其它認知功能的衰退尚未達到癡呆的診斷標準。

排除標準：

（1）因已知的特定原因（如腦外傷、抑郁/焦慮癥、失語、內科疾病、服用特定藥物等）引起的認知功能減退。（2）長期飲酒/吸煙者。（3）患有嚴重的心肺腦、肝腎疾病等疾病者。

對照組的納入標準：

（1）年齡≥60周歲。（2）既往無神經系統疾病以及精神病史，無其它顱腦外傷以及對認知功能影響疾病史，不存在可察覺的認知功能衰退。（3）患者具有清晰正常的意識，了解參與研究的事件內容并同意參與。

排除標準：

（1）無法進行交流、表達以及視聽能力受限。（2）長期飲酒/吸煙者。（3）患有嚴重的心肺腦、肝腎疾病等疾病者。

對照組患者在納入后，都進行了MMSE和MoCA聯合評估，均不存在認知功能損害。MCI組男35例，女40例，年齡（68.51±4.81）歲，受教育程度（5.91±3.01）年，對照組男38例，女42例，年齡（69.32±5.07）歲，受教育程度（6.18±3.38）年；兩組患者的性別、年齡、受教育程度指標進行均衡性檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者都由經培訓的人員采用標準化調查用語進行了CDT測驗，被要求在白紙上畫“11點10分”的鐘。之后采用了CERAD4分法（劃界分3分）、Shulman 5分法（劃界分4分）、Rouleau 10分法（劃界分7分）、Lessig法（任一錯誤）、Royall CLOX1 15分法（劃界分10分）進行了認知功能損害（以達到MCI標準劃分）篩查，其中Royall CLOX1評分雖然要求畫的時間為“1點45分”，但是基于類似的評估原則，進行了評估。

2 結果

雖然各種CDT評分系統關注細節不一，相互間復雜性差別極大，但是在篩查認知功能損害時，都顯示出了相近的靈敏度和特異度。詳見表1。

表1 各種不同評分系統CDT篩查認知功能損害的靈敏度和特異度

3 討論

一般認為畫鐘測驗雖然可用于區分健康老年患者和癡呆患者，但其對MCI的識別并不敏感[8]。研究發現CDT在篩查MCI時，雖然效度確實低于一些綜合性認知篩查量表（如MoCA的靈敏度和特異度都高于80%[9]，但是依然顯示出了具有臨床價值的靈敏度，而特異度雖然較低，但是對于一個僅需1 min就可以完成的初步篩查測驗來說，也是可以接受的。

通過對比不同的CDT評分系統，可以發現，其主要的區別在于評分點的多少與分值。目前的研究將CDT的評分點分為至少38個[10]。然而研究顯示包括更多評分點的CDT評分系統并未表現出更優秀的效能，這點與國外的一些研究[11]相同。出現這個結果的理由可能為，一般來說患者認知減退過程最早表現為記憶力衰減，而后執行功能開始呈現不同程度下降，視空間結構功能則通常僅在中后期出現衰退[12]，而即使是最簡單的CDT評分系統也能滿足對記憶力衰減的檢出。另一個可能的理由是目前針對CDT測試的健康老年人的常模數據研究還很不充分，因此對異常CDT表現的解釋還存在很大的不足。另外復雜的CDT評分系統可能會限制捕捉某些指示認知功能衰退的細微錯誤的能力，從而造成篩查MCI的敏感度降低。

在本研究的實際評估過程中還發現由于更復雜的評分系統需要對受試者做出更多指示，而即使是健康的老年人，其也未必能夠按照如此復雜的指示完成測試。并且更復雜的評分系統中一些評分點，如指針必須有箭頭等與一些受試者的固有觀念不符，從而可能造成受試者的假陽性——這也是更復雜的評分系統未能顯示出更高的特異性的可能之一。

由于臨床上為了進一步確診MCI，通常需要在初篩之后采用更復雜的神經心理評估量表再次評估，由于CDT測試在MMSE的短板——視空間和執行能力方面的篩查優于其他篩查工具[13]，因此臨床上常采用CDT+MMSE聯合測試。而一些簡單的評分系統反而與更復雜的神經心理評估系統具有更高的相關性，如有證據表明聯合應用CERAD評分系統的CDT和MMSE的敏感度可高達100%，特異性可達91%[14]。

總之，在篩查MCI時，使用更簡單易用的評分系統可能是最適合在非專科醫學/社區中使用的，其足以使得臨床醫生確定患者是否需要進一步進行全面認知測試和檢查，從而以做出MCI/AD的診斷。

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Comparative Study of Different CDT Scoring Systems in Screening for Cognitive Impairment

XIE Zheng WU Yonghua YANG Yunlong CUI Yan Department of Geriatrics, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Jiangsu 215000, China

ObjectiveTo probe the validities of different scoring systems of CDT in cognitive screening.Methods75 patients with MCI and 80 normal patients from Suzhou municipal hospital were

CDT. The results were scored under different scoring systems to screen MCI.ResultsOverall, although different scoring systems differred in complexity and scoring points, however, the various CDT scoring systems showed almost similar sensitivity and specificity.ConclusionIncreasing the details and complexity of the CDT scoring system does not increase the sensitivity and specificity of CDT in screening for MCI, it is therefore recommended that a simple scoring system be used in clinical cognitive impairment screening,such as CERAD scoring system and so on.

CDT; MCI; neuropsychological assessment

R651

A

1674-9316（2017）22-0067-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．033

蘇州市立醫院本部老年科，江蘇 蘇州 215000

吳永華