腹腔鏡直腸癌手術的應用體會

●楊慧玲崔瑩

腹腔鏡直腸癌手術的應用體會

●楊慧玲1崔瑩2

目的：通過研究在直腸癌手術中以腹腔鏡難度預測，手術難點以及并發癥的防治。方法：通過對我院2014年到2015年收治的120例進行腹腔鏡直腸癌手術的患者資料進行分析，總結有關手術難度的綜合性因素。結果：術后吻合口瘺3例，中轉開腹16例，切口感染5例，并發黏連性直腸梗阻再次切腹分離黏連手術2例，輸尿管損傷的3例。排尿困難的1例，沒有在圍手術期死亡。結論：手術的難度與腫瘤長徑，瘤體位置，坐骨棘間距比有關，Endo-Cutter切斷直腸困難是中轉開腹情況發生的最主要原因。T/I比可以做為術前預測腹腔鏡手術難度的重要依據。

并發癥；腹腔鏡檢查；直腸瘤

結腸癌使用腹腔鏡手術的治療已經全面推廣展開，在美國COST研究小組經過研究發現腹腔鏡手術與開腹手術沒有明顯的差異，但是在腹腔鏡手術治療的患者在術后鎮痛藥物以及住院的時間上有明顯的縮短[1]。在相比開腹手術，腹腔鏡直腸癌手術在盆腔內的視野更具優勢。但是在與腹腔鏡結腸癌手術比較中，腹腔鏡直腸癌的手術難度更加高，在手術中經常遇到各種難題，手術后的并發癥的發生率也有所上升。因此，針對我院實行的腹腔鏡直腸癌手術的回顧報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年到2015年收治的120例進行腹腔鏡直腸癌手術的患者資料進行分析。腫瘤位于Rb段58例，Ra段46例，Rs段的16例。

1.2 方法

（1）術式：59例腹腔鏡低位前切除術，其中中轉開腹12例，18例腹腔鏡高位前切除術，8例Hartmann手術，全部中轉開腹，35例腹腔鏡腹會陰聯合切除術，其中中轉開腹3例。

（2）手術方法：內側入路，在骶骨角水平，切開側腹膜，降腹膜下筋膜保存，從頭側剝離。直至腸系膜下動脈根部切斷，或者將周圍淋巴結，在腸系膜下動脈根部切除。繼續向左側從直腸—乙狀結腸后剝離，接著將乙狀結腸外側腹膜切開，跟內側連接，腹下神經叢保留，盆神經叢保留。將直腸固有筋膜在神經筋膜前，向外側，向下流離到直腸后面，與恥骨直腸肌水平。直腸前壁分離的時候，沿Denonvilliers筋膜剝離，精囊腺，男性前列腺或者女性陰道壁進行有效保護[2]。

（3）適應癥：不僅限于T1，T2期，周圍臟器未浸潤者，CT檢查為瘤體的都使用腹腔鏡手術通過T/I比，BMI，D2,,D3等因素來對手術難度進行分析，以Logisti對統計學進行分析，以P＜0.05表示統計學差異的意義。

2 結果

手術時間為90到260分鐘，平均手術時間為（180±15）分鐘，85例完成了腹腔鏡手術，其中中轉開腹為16例，手術中發現輸尿管損傷后轉開腹的2例，切口感染有5例，術后吻合口瘺的2例，并發黏連性，直腸梗塞，再次進行開腹分離手術的1例，輸尿管損傷的有2例，排尿困難的4例，均無死亡情況發生。T/I比：腫瘤的平均直徑為44.8mm，坐骨棘平均距離為111.1mm，手術難度以手術時間及手術出血量間接判斷，詳見表1。

表1 術中出血量及手術時間分析

3 討論

在治療結腸癌中，腹腔鏡手術已經得到了廣泛的認可，其腫瘤的根治，安全性得到了肯定。相比于傳統開腹手術，腹腔鏡直腸癌手術的視野顯露清楚，出血量少，并且對于植物神經的保護性上更好，不過在整體的手術難度上，直腸癌腹腔鏡的手術難度更高，在手術過程中會碰到很多的突發問題，再從根治性方面來看，低位直腸癌手術目前已經成為了標準手術式，所以對技術的要求更為要嚴格。

在研究回顧中發現，主要手術并發癥有腹腔鏡直腸癌手術并發癥，腹腔鏡直腸癌手術適應癥，輸尿管損傷，以及切口感染等其他并發癥，其中值得注意的是，在標本從腹部小切口被扯出時，應該使用切口的保護套，并且確保切口足夠大，千萬不能因為對于小切口的追求，而將患者感染的風險加大，并且增加了腫瘤種植的概率。

并且在回顧中總結結果顯示，手術時間為90到260分鐘，平均手術時間為（180±15）分鐘，85例完成了腹腔鏡手術，其中中轉開腹為16例，手術中發現輸尿管損傷后轉開腹的2例，切口感染有5例，術后吻合口瘺的2例，并發黏連性，直腸梗塞，再次進行開腹分離手術的1例，輸尿管損傷的有2例，排尿困難的4例，均無死亡情況發生。T/I比：腫瘤的平均直徑為44.8mm，坐骨棘平均距離為111.1mm，手術難度以手術時間及手術出血量間接判斷。

所以在使用超聲刀時，不止要因為輸尿管損傷等原因，要特別當心，對于解剖層次不能太深，并且要盡可能的鈍性分離，對于輸尿管進行仔細的辨認，確認好正確的間隙進行實施手術，尤其是在游離左側壁時，主刀醫生要尤其當心，以免引起不必要的損傷。

綜上所說，對比開腹手術，腹腔鏡直腸癌手術在一定程度上具有明顯的優勢，但是其手術難度也比較大。本研究結論中表明，手術的難度與腫瘤長徑，瘤體位置，坐骨棘間距比有關，Endo-Cutter切斷直腸困難是中轉開腹情況發生的最主要原因。同時，T/I比可以做為術前預測腹腔鏡手術難度的重要依據。而在今后安全的吻合技術，直腸切段，是醫學界研究的主要方向，同時對新一代的直腸切割吻合器的研發表示期待。

（作者單位：1吉林大學第二醫院麻醉科手術室；2吉林大學第一醫院兒外科）

[1]李剛,馮立民,楊世春,張華杰,孫憲春,林駿.腹腔鏡直腸癌手術的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,10(25):739-741.

[2]黃世鋒,陳德倫,謝德智,宋學明.直腸拖出雙吻合器腹腔鏡直腸癌手術的應用體會[J].結直腸肛門外科,2010,03(11):175-176.

[3]張越,胡金晨,姜立新.快速康復外科在腹腔鏡直腸癌手術中的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2014,07(36):524-526.