拉米夫定耐藥對α-2a干擾素HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效的影響

李國云，孟麗萍，季雪良，張 偉，龔 力

（江蘇省昆山市第一人民醫院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215300）

拉米夫定耐藥對α-2a干擾素HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效的影響

李國云，孟麗萍，季雪良，張 偉，龔 力

（江蘇省昆山市第一人民醫院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215300）

目的探討拉米夫定耐藥對α-2a干擾素抗HBV療效的影響。方法 選取2013年1月～2016年12月我科門診及住院收治的e抗原陽性的慢性乙型肝炎患者共57例，其中基因型耐藥（A組）16例，臨床耐藥（B組）20例，未接受過抗病毒治療（C組）21例設為對照組，所有患者均在內科綜合治療的基礎上用α-2a干擾素治療26周。治療結束后觀察乙肝病毒學指標HBVDNA、HBeAg陰轉率、e抗原血清轉換率及血清ALT恢復情況。分析拉米夫定耐藥不同階段對α-2a干擾素抗HBV療效的影響。結果 共53例患者完成干擾素26周治療。其中A組15例，完全應答率26.7%（4/15），HBVDNA陰轉率73.3%（11/15），ALT復常率86.7%（13/15），e抗原陰轉率40%（9/15），e抗原血清轉換率26.7（4/15）；C組患者19例，完全應答率31.6%（6/19），HBVDNA陰轉率84.2%（16/19），ALT復常率89.5%（17/19），e抗原陰轉率47.4%（9/19），e抗原血清轉換率31.6（6/19）；B組患者19例，完全應答率5.26%（1/19），HBVDNA陰轉率36.8%（7/19），ALT復常率42.1%（8/19），e抗原陰轉率15.79%（3/19），e抗原血清轉換率5.26（1/19），臨床耐藥階段患者均低于基因耐藥階段和初始治療患者（P＜0.05）。結論 α-2a干擾素治療e抗原陽性慢性乙型肝炎患者，拉米夫定基因耐藥者療效優于臨床耐藥者，且基因耐藥者與初治者療效相同。

α-2a干擾素；HBeAg；基因型耐藥；臨床耐藥

拉米夫定抗HBV治療能降低轉氨酶水平，改善肝組織學狀況，提高e抗原血清轉換率，延緩肝纖維化，減少肝癌的發生率，但拉米夫定易致病毒耐藥，其過程一般表現為應答階段、基因型耐藥階段及臨床耐藥（表型耐藥）階段。我們通過比較基因耐藥階段、臨床耐藥階段及初始治療3種狀態下的e抗原陽性的慢性乙型肝炎患者α-2a干擾素治療應答情況，來探討拉米夫定不同耐藥階段對干擾抗HBV療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

全部病例均為2013年1月～2016年12月我科門診及住院的慢性乙型肝炎（e抗原陽性）患者，符合2015年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的慢性乙型肝炎診斷標準（HBeAg陽性）。所有病例符合下列條件：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAb均陽性，且HBeAb陰性，血清HBVDNA≥1.0×104IU/ml。2）年齡＞18歲。血清總膽紅素（BiL-T）＜25 μmol/L，血清ALT≤5ULN。3）同時排除其他病毒感染、疾病本身波動或正處于HBeAg血清轉換期等。所有病例無心、腎、糖尿病、甲狀腺及神經精神系統等疾病史。所選病例共57例，其中基因型耐藥16例（A組），為在拉米夫定治療過程中HBVDNA負載量較治療前≤2log同時伴有血清ALT好轉但繼續治療再無明顯改變，通過HBVDNA測序證實有HBV基因突變（YMDD變異）的患者；臨床耐藥20例（B組），為在拉米夫定治療過程中HBVDNA負載量在下降到某一水平后又上升至少1log，伴或不伴血清ALT反跳，也證實有YMDD變異的患者；同期以往未接受過任何抗病毒治療的e抗原陽性慢性乙型肝炎患者21例（C組）為對照組。

1.2 治療方法

3組病例均在內科綜合治療（保肝、降酶治療）基礎上給予干擾素α-2a（商品名：安福隆，天津華立達生物工程有限公司）治療（肌肉注射），開始12周500萬U/d，后14周500萬U/L，隔日1次，共治療26周。

1.3 觀察指標及療效判斷

參考2005年中國慢性乙型肝炎防治指南[1]，療程結束后觀察血清HBVDNA載量、HBeAg陰轉率、e抗原血清轉換率及血清ALT復常率。療效判分為應答、部分應答和無應答。

1.3.1 YMDD檢測（PCR-序列分析法）

根據HBV病毒基因組保守序列設計引物擴增包括HBVS基因和P基因突變模序的片段，PCR產物直接進行序列測定，檢測突變類型。引物：P1：5’-CCTGCTGGTGGCTC CAGTTCAGGAACAG-3’；P2：5’-AAGCCCCAACCAG TGGGGGTTGCGTCA-3’；94℃保溫5 min后40次循環，72℃延伸7 min，反應完畢后，取10ul擴增產物進行瓊脂（1.5%）凝膠電泳。選取陽性PCR產物，進行測序。

1.3.2 HBVDNA負載量檢測

采用實時熒光探針定量（RC-PCR）法檢測，定量范圍500～109IU/mL，定量準確度為±100%。定量結果采用對數平均值（lgHBVDNA）的方法計算HBVDNA平均拷貝數。

1.3.3 血清ALT檢測

全自動生化儀檢測。

1.4 統計方法

2 結 果

57例患者符合入組條件并自愿入選。在治療8～20周時A、B組各1例，C組2例因不良反應脫落。53例計入統計結果，A組15例，年齡（34.8±4.6）歲；B組19例，年齡（31.8±3.9）歲；A、B兩組患者HBVDNA變異位置和類型為rtM204I/V（C區）±rtL180M（B區）。C組21例，年齡（35.2±4.2）歲。性別、年齡和治療強ALT和lgHBVDNA基線水平無差異（P＞0.05）。

2.1 血清學指標的轉換情況

2.1.1 療程結束后HBVDNA的陰轉率

A組11例HBVDNA陰轉（HBVDNA定量≤500 IU/mL），陰轉率73.3%（11/15），2例無下降；B組7例HBVDNA陰轉，陰轉率36.8%（7/19），4例無下降或有上升；C組16例HBVNDA陰轉，陰轉率84.2%（16/19），余3例HBVDNA無下降。A、C組HBVDNA陰轉率比較無統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后HBVDNA載量變化（lg，±s）

表1 治療前后HBVDNA載量變化（lg，±s）

*與基線比較，P＜0.05

分組 治療前（基線） 治療26周A組 6.31±1.26（4.58～7.51） 3.18±1.34*（2.26～4.62）B組 7.07±1.16（5.64～8.37） 5.77±1.96（2.74～6.07）C組 7.44±1.30（5.36～8.78） 2.47±1.30*（1.34～3.98）

2.1.2 肝功能恢復情況（血清ALT應答）

干擾素治療結束后觀察ALT復常（≤40 U/L）。A組13例，ALT復常率86.7%（13/15），1例稍下降；B組8例，ALT復常率42.1%（7/19），3例無改變或有上升；C組14例，復常率89.5%（17/19），2例無改變或有上升。A、C組與B組比較有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 治療前后ALT變化（U/L，±s）

表2 治療前后ALT變化（U/L，±s）

*與基線比較，P＜0.05

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2.1.3 HBeAg陰轉率及e抗原血清轉換率

A組9例HBeAg陰轉，其中4例發生e抗原血清轉換，血清轉換率為26.7%（4/15），B組3例HBeAg陰轉，其中1例發生e抗原血清轉換，血清轉換率為5.26%（1/19），C組9例HBeAg陰轉，6例發生e抗原血清轉換，血清轉換率為31.6%（6/19）。3組中發生e抗原血清轉化率A、C組比較無統計學意義（P＞0.05）；A、C組分別與B組比較有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 完全應答與部分應答

各組完全應答率：A組26.7%（4/15）；B組5.27%（1/19）；C組31.6%（6/19）；部分應答率：A組66.7%（10/15）；B組73.7%（14/19）；C組63.2%（12/19）；無應答率：A組6.7%（1/15）；B組15.7%（3/19）；C組10.5%（2/19）。統計學分析完全應答率：A、C組間無統計學意義（P＞0.05）；A、C組分別與B組比較有統計學意義（P＜0.05）。部分應答率：3組間比較均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應

3組病例在治療初1周內，49例有不同程度發熱，T37.5～39.6℃，并出現類流感樣癥狀，對癥處理后均逐漸消失。血白血病計數減少19例（1.8～3.7×109/L），服用升白細胞藥物后多維持在3.4～4.8×109/L，3例脫落患者均因白細胞計數低于2×109/L，且服用升白細胞藥物后仍不上升，但停藥3周后隨訪白細胞計數均逐漸恢復正常。

3 討 論

目前拉米夫定仍是治療慢性乙型肝炎比較安全有效的抗病毒藥物[2]，經1年治療HBVDNA陰轉率可達60～70%，HBeAg陰轉率達22%，HBeAg/HBeAb轉換率18%，ALT復常率72%，但拉米夫定治療1年耐藥發生率16～32%，3～4年的耐藥率可達49～66%[3]，HBV在發生耐藥后對拉米夫定的抗病毒作用減弱或無作用，耐藥主要有3中類型即HBV基因型耐藥、病毒學突破和臨床耐藥。目前普遍認為干擾素對拉米夫定耐藥患者療效不佳，特別是臨床耐藥患者多項研究顯示拉米夫定治療失敗者其DC、Th1、CTL等細胞及細胞因子功能明顯下調，這類人群干擾素并不能像在正常人一樣激起高的Th1反應[4]。對于拉米夫定耐藥患者的抗病毒治療目前國內外主要采用其它核苷類似物（如恩替卡韋或阿德福韋酯等）替代或聯合治療[5]，但其它藥物發生耐藥等問題并未解決。研究發現在臨床耐藥階段更換其它核苷類似物耐藥發生率高。因不能清除肝組織內HBV cccDNA，故不能解決HBeAg/anti-HBe轉換率低，持續應答率低等問題。有研究表明“先耐藥后換藥”可能導致多重耐藥的出現[6]。本研究通過耐藥分階段對比研究，分析了拉米夫定耐藥不同階段即基因耐藥階段和臨床耐藥階段對α-2b干擾素治療的53例HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中基因型（YMDD）耐藥階段患者15例，其中4例發生完全應答，10例有不同程度血清ALT好轉或HBVDNA負載量下降（部分應答），另1例完全無應答；19例臨床耐藥階段患者中2例出現完全應答，3例無應答；19例初治患者中6例出現完全應答，而有2例無應答。同時還顯示干擾素治療后無論是HBVDNA陰轉率、ALT復常率還是HBeAg/anti-HBe轉換率，發生臨床耐藥患者均低于基因耐藥階段和初治患者（P＜0.05）。因此，提示在拉米夫定抗HBV治療過程中，我們應當定期檢測患者血清HBVDNA，如持續不降或再次升高需及早進行HBVDNA測序，并應當在出現臨床耐藥前進行治療方案的調整，而用α-2b干擾素替代抗HBV治療可獲得較好療效。

[1]中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J]中華實驗和臨床感染病雜志2015,9(5):570-89.

[2]潘 靜,陸倫根.核苷類似物初始治療慢性乙型肝炎患者療效和安全性的網絡Meta分析[J].實用肝臟病雜志,2017,20(1):29-33.

[3]拉米夫定臨床應用專家組.拉米夫定臨床應用專家共識[J].實用肝臟病雜志,2005,8(1):60-4.

[4]李志勤,余祖江,等.慢性乙型肝炎患者拉米夫定耐藥模式及耐藥后體內免疫環境的改變[J]慢性病學雜志.2010,12(07):577-9.

[5]何登明,毛 青.拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者Th1/Th2平衡的影響及意義[J]中華肝臟病雜志,2004,12(8):495-6.

[6]李 紅,王志毅,等.恩替卡韋治療拉米夫定失效的慢性乙型肝炎患者5年的臨床療效[J].中華肝臟病雜志,2009,17(5):338-341.

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ISSN.2095-8242.2017.042.8294.02

本文編輯：王雨辰