山東省社會辦醫療機構現狀歸因分析

韓志琰，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062)

?聚焦醫改?

山東省社會辦醫療機構現狀歸因分析

韓志琰，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062)

鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，是深化醫藥衛生體制改革確定的基本原則和重要內容。山東省社會辦醫經過數十載的發展，雖然數量增長迅速，但仍處在規模小、服務水平低、盈利能力差的起步階段。筆者在衛生改革與發展理論框架下，運用衛生系統診斷樹方法，從籌資、支付、組織、規制及行為5個角度對社會辦醫療機構關鍵要素進行分析與界定，并提出完善建議。

民營醫院；衛生系統診斷樹；籌資；規劃

鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，是新一輪深化醫藥衛生體制改革確定的基本原則和重要內容，這預示著社會辦醫療機構將成為我國醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分。但由于長期以來我國堅持公立醫院為主導、社會辦醫療機構為補充的政策導向[1]，在這個政策框架下，現有的醫療服務體系并未替社會辦醫療機構規劃預留實質性的發展空間。雖然《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》(國辦發〔2010〕58號)、《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)等一系列國家政策密集出臺，加大了對社會辦醫的支持力度，極大地提高了社會力量辦醫的熱情，社會辦醫療機構數量快速增長，但在醫保、定價、人才、稅收等執業環境的實施細則方面，困擾民營醫院發展的關鍵瓶頸仍然存在，并未從根本上扭轉社會辦醫療機構所處的執業環境。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究統計數據均來自2015年“山東省衛生計生統計年鑒”。

1.2 研究方法

課題組抽取了濟南、德州、濟寧3個地市6家民營醫療機構進行典型調查，每家機構調研2名行政負責人，2名醫務人員，采用焦點小組討論法。訪談共涉及三個部分：當地民營醫院現狀、問題以及有效解決方案。

2 山東省社會辦醫現狀

2014年，山東省共有醫院1854家，其中民營醫院1000家(53.93%)，在數量上占絕對比重。但從執業(助理)醫師數(17.05%)、注冊護士數(13.83%)、床位數(15.25%)、診療人次(11.62%)、入院人數(1.13%)等規模指標來看，所占比例均較低。由此可見，山東省社會辦醫療機構存在數量多、規模小、社會認可度較低的現象。從醫療機構等級來看，社會辦醫療機構的三級和二級醫院數量僅占9.4%，而公立醫院中三級和二級醫院的占比卻高達52.7%，說明我省社會辦醫療機構整體級別較低，在公立醫院占主導地位的大環境下，缺乏與公立醫院的直接競爭力[2]。

3 山東省社會力量辦醫整體競爭力小的診斷樹歸因

3.1 分析框架與分析工具

本研究借鑒世界銀行與哈佛大學聯合設計的衛生發展與改革理論框架，針對衛生發展與改革過程中的存在問題，設置籌資、支付、組織、規制及行為5個結構指標[3]。在分析工具上，運用衛生政策學常用歸因分析法——衛生系統診斷樹方法。衛生系統診斷樹是一種由“果”到“因”的后追溯式、連續性的歸因分析方法。在診斷樹中，每個分支節點問題都會有不同的原因引起，將眾多問題匯總歸納，最終可歸因到籌資、支付、組織、規制及行為5個最終關鍵因素。

3.2 山東省社會力量辦醫的政策障礙分析

政策層面的問題分析均可以從政策設計層面與政策執行層面尋找答案。自2009年4月新醫改開始以來的8年時間里，國家衛生政策密集出臺，在醫藥衛生體制改革、社會資本投入、公立醫院改革等各個領域提出了多項規范和建議，山東省在結合自身發展條件的基礎上也制定了相關政策。但總體來看，鼓勵社會辦醫政策相對謹慎，對民營醫院運營的關鍵要素如融資、土地、稅收、人才等并未體現政策性的突破，而且很多政策的落實情況不容樂觀。

3.2.1 政策設計層面

從政策的整體趨勢而言，國家對社會資本辦醫的支持力度正在不斷加大，特別是2010年12月《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(簡稱58號文)和2014年1月發布的《關于加快發展社會辦醫的若干意見》(簡稱54號文)這兩份文件的出臺，對鼓勵和指導社會辦醫的意義和影響較為深遠。它們一方面進一步放寬了準入領域和范圍、下放了審批程序，另一方面也提出了改善社會辦醫執業環境的整體指導意見。山東省在國務院58號文出臺之后，于2012年出臺了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見》(魯政辦發〔2012〕51號)的配套文件。從內容上看，整體上與中央保持一致，在某些單項政策上也不乏亮點。本研究在梳理國家及省級相關政策的基礎上，結合焦點小組訪談結果，對山東省民營醫院發展障礙問題最終匯總為：人力資源受到束縛、資產所有權及投資回報方面的困擾、稅收政策需要改革、土地出讓政策障礙及醫保定點機構認定資質。

3.2.2 政策執行層面

由于國家及省級政策欠缺明確的依據及標準，導致在政策的實際執行過程中許多隱性障礙的產生。根據焦點小組討論信息，結合國內相關文獻，山東省社會力量辦醫整體競爭力小的政策執行層面問題最終聚焦為以下8個方面：辦醫空間未增反減[4]、機構準入政策尚需完善[5]、生產要素流動自由度低[6]、政府的積極性發揮不高[7]、公立醫院的支持度較低[8]、市場定位不符合當地實際[9]、融資渠道問題[10]、輻射范圍問題[11]。以最關鍵的生產要素人力資源為例，山東省明確鼓勵具備醫師執業資格的人員可以多點執業，但實際執行過程中，多點執業審批要通過個人申請、所在醫院同意、衛生行政部門注冊批準3個階段。其中第一執業地點單位批準是關鍵因素，但公立醫院卻是多點執業政策推行的最大阻力，原因有三：一是醫務人員外出執業并不能給本院帶來直接利益；二是醫務人員外出執業可能會帶來工作質量的下降；三是醫務人員外出執業有降低本院患者數量的可能。

3.3 社會力量辦醫競爭力低下的衛生系統診斷樹歸因及對策

根據焦點小組討論結論，運用衛生診斷樹方法，對影響山東省社會力量辦醫的主要障礙因素進行匯總歸納，最終歸因到籌資、組織、規制及行為4個最終關鍵因素(詳見圖1)，并給予相應的對策。

3.3.1 籌資環節

民營醫院在當下辦醫空間不足的現狀下，對外要面臨激烈的醫療服務市場競爭，對內需要打造自身服務優勢，因而會產生各類融資需求，主要集中在以下三大領域：新項目技術及大型醫療設備引進、現有院區擴張以及新院區建設。在所有的融資渠道中，銀行貸款仍然是最常用的融資渠道，其次是股權融資、民間借貸[12]。但我國《擔保法》第37條及《物權法》第184條都規定醫院的醫療衛生設施不得抵押。因此，民營醫院可用于抵押的物品有限，通過銀行所獲得的融資總額有限。調研組在走訪中發現，在需求旺盛、品牌之上的我國醫療市場中，以專科優勢、高端品牌的民營醫院在資本市場上備受青睞。

3.3.2 組織環節

不同地區經濟社會發展水平差異明顯，衛生事業發展狀況不一，社會辦醫的市場定位需與當時實際結合。例如，在經濟發達、社會資本較為雄厚、公立醫療服務體系較為完善的東部地區，社會辦醫的市場定位應聚焦在提供非基本醫療服務或高端醫療服務，而在醫療資源配置水平較為緊缺的西部地區，建議應著眼于基本醫療服務。國家本輪醫改提出的探索醫師多點執業政策，并沒有產生實質成效，主要原因是醫師多點執業必須經第一執業地點單位批準，這在傳統的人事管理體制下很難實現。醫師多點執業不是目的，而是實現醫生的流動和資源的市場化配置的手段。與國際醫師屬于社會人身份不同，我國醫師需依附醫院等事業單位，傳統的人事管理體制成為醫師執業的最大制度障礙。要改變現有的醫院事業單位體制，促使醫師由單位人身份向社會人身份轉變，使醫院與醫生的人事關系改變為契約雇傭關系，以促進醫生多點執業政策的實施。

3.3.3 規制環節

雖然國家及省級政策框架很全面，但是多以原則性表述為主，缺乏明確的規定，導致在實際執行過程中行政自由裁量權過大。例如，在土地出讓、人員配置、設備準入、技術職稱評審、醫保定點機構認定方面，由于缺乏具體標準，導致對政策執行情況的監督缺乏相應的標尺，最終導致社會辦醫療機構及其人員實際難以享受到相應的福利。因發展社會辦醫需涉及發展改革、財政、人力資源與社會保障、規劃土地、稅收、物價、醫療保險等數十個部門，迫切需要“一把手”協調、推進、確保。

圖1 山東省社會力量辦醫競爭力低下衛生系統診斷樹

3.3.4 行為環節

受當前我國行政體制影響，現階段社會辦醫發展離不開政府及公立醫院的支持，主要包括學科建設、人才培養及支持，甚至管理等方面的支持，尤其在經濟發展相對落后、需要社會辦醫主要提供基本醫療服務的地區。從現實情況看，特別是對于基本醫療服務缺乏的地區，公私合作是當前發展社會辦醫的明智選擇[13，14]，利用公立醫院在學科、人員、管理等方面的優勢，對社會辦醫給予大力支持。

[1]劉 暢.私有資本在我國醫療體系中的發展研究[D].濟南：山東大學，2010.

[2]山東省衛生和計劃生育委員會.2015山東省衛生計生統計年鑒[M].北京：中國圖書出版社，2015.

[3]MARE J ROBERTS，WILLIAM HSIAO，PETER BERMAN，et al.Getting Health Reform Right：A Guide to Improving Performance and Equity[M].Oxford：Oxford University，2003.

[4]峗 怡.我國社會辦醫發展中存在的問題及治理策略研究[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1560-1564.

[5]趙 桐，沙 麗，楊曼茹，等.北京市社會辦醫政策回顧與效果分析[J].中國衛生經濟，2017，36(1)：10-14.

[6]呂 暉，龔 勛，薛 鐳.河南省社會辦醫發展的現實障礙與理性思考[J].中華醫院管理雜志，2016，32(9)：670-673.

[7]王 春，劉 艷.社會辦醫機構發展困境及路徑研究[J].衛生經濟研究，2013，(12)：12-14.

[8]何 達，王 瑾，王賢吉，等.我國社會辦醫發展現狀研究[J].中國衛生政策研究，2014，7(4)：8-13.

[9]房 良，吳凌房，信虹云，等.青島市社會辦醫發展現況及分析評價研究[J].中國衛生資源，2017，20(2)：102-105.

[10]夏 梅，陳 欣，馬遇蠢，等.山東省社會辦醫的現狀及對策研究[J].中國市場，2015，(39)：56-57.

[11]周小園，尹愛田.醫改視角下社會辦醫發展的基本思路[J].中國衛生經濟，2014，33(4)：23-25.

[12]吳 淳，陳林海.2014年中國社會辦醫投融資研究報告[M].北京：中國醫院協會民營醫院管理分會，2015.

[13]金春林，李 芬，王賢吉.醫改在關鍵環節上謀突破[N].健康報，2014-02-17(5).

[14]田文華，蘇 澎，彭 靖，等.上海市社會辦醫療機構發展規劃研究：上海衛生政策研究年度報告(2013)[M].北京：科學出版社，2014.

(本文編輯：何慶節)

AttributionanalysisoncurrentsituationofsocialcapitalmedicalinstituioninShandongprovince

HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，SONG Yan，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，ShandongAcademyofMedicalSciences，JinanShandong250062，China)

Encouraging and guiding the social capital for the development of medical and health services is the basic principle and an important element to deepen medical and health care system reform. After several decades of development，the number of social institutions in Shandong province has grown rapidly，but it still at the beginning of the small scale，low service level and poor profitability. Based on the theory of health reform and development，this paper analyzes and defines the key elements of social medical institutions from the aspects of financing，payment，organization，regulation and behavior，and puts forward some suggestions on it.

private hospital，health system diagnostic tree，financing，plan

R19-0；R197.1

A

1003-2800(2017)10-0003-04

2017- 07- 18

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.001

山東省軟科學項目(2016RKC03010)；山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2016WS0534)；山東省自然科學基金(ZR2015YL050)；國家自然基金(71503149，71503150)；山東省醫藥科學院醫藥衛生科技創新工程

韓志琰(1981-)，女，山東新泰人，博士，助理研究員，主要從事衛生管理與衛生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東陽谷人，研究生，研究員，主要從事衛生管理與衛生政策方面的研究。