國內外DRGs發展與C-DRG方法論原理改進研究

李樂樂

(清華大學公共管理學院，北京 100084)

?軟科學研究?

國內外DRGs發展與C-DRG方法論原理改進研究

李樂樂

(清華大學公共管理學院，北京 100084)

C-DRG收付費改革是今年我國醫改的重點任務之一。本文梳理了疾病診斷相關分組(DRGs)在國內外的發展情況，通過國內外對比分析我國(北京)的DRGs在方法論原理上的不足，然后結合我國醫療衛生體制改革的實際情況，從DRGs的方法論原理出發，確立了DRGs改進的原則、方法論原理和計算公式等，提出完善C-DRG方法論原理改進方案，使C-DRG更加科學準確，為推動我國醫療衛生體制改革提供參考。

C-DRG；收付費改革；改進方案；方法論

在我國“十三五”時期，醫療衛生體制方面的改革會不斷深入，其中公立醫院改革、基本醫療保險支付方式改革等都成為醫療衛生體制改革的關鍵問題，而疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)在醫療衛生領域的應用越來越廣泛，是推動基本醫療保險支付方式改革和創新公立醫院改革、提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要方法之一。2017年6月2日，國家衛計委召開按疾病診斷相關分組(DRGs)收付費改革試點啟動會，鼓勵有條件的地區和醫療機構開展DRGs收付費改革，促進我國的醫療保險支付方式改革，助力實現“健康中國”戰略的偉大目標。C-DRG是中國版的疾病診斷相關分組(China diagnosis-related groups，C-DRG)，主要是按照國家衛計委的試點要求，在參考國內外現有DRGs運行和發展的原理基礎上，根據中國醫療衛生體制的特點和實際情況，發展成為具有中國特色的DRGs。根據國家衛計委的統一部署和要求，目前主要應用于深圳、新疆、福建等全國重點城市的醫療保險收付費試點改革。本文梳理了疾病診斷相關分組(DRGs)在國內外的發展情況，通過國內外對比分析我國(北京)的DRGs在方法論原理上的不足，然后結合我國醫療衛生體制改革的實際情況，從DRGs的方法論原理出發，確立了DRGs改進的原則、方法論原理和計算公式等，提出完善C-DRG方法論原理改進方案，使C-DRG更加科學準確，為推動我國醫療衛生體制改革提供參考。

目前我國現有的醫療保險收付費方式并沒有很好的控制醫療機構的趨利行為，醫療費用增長存在較多的不合理問題。現有的制度設計更多的是注重控制宏觀醫療費用總額，沒有更好的調整醫療服務內部結構、不合理用藥和提高醫療服務價值，造成醫院和醫務人員積極性不高等問題。因此，收付費改革成為我國今年醫療衛生體制改革的重點工作任務。DRGs收付費是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫療資源消耗相似性(即考慮住院病人的疾病嚴重程度、資源消耗程度及治療方式的復雜程度)分成一定數量的疾病相關組，并以疾病組為單位制定醫療費用標準進行收付費。這種考慮疾病相關組，按照DRGs收付費是現代化衛生經濟管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢。通過對于醫療服務打包收付費，可以很好的促進公立醫院改革，將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，這樣的激勵和控制措施不僅可以調動醫院和醫務人員的積極性，而且可以控制不合理的醫療費用增長，促進醫療機構之間的良性競爭。

1 疾病診斷相關分組(DRGs)的發展

20世紀60年代，疾病診斷相關分組誕生于美國。80年代開始應用于美國的醫療保險(Medicare)的支付制度改革，后來進入歐洲、澳大利亞及亞洲的部分地區。我國從20世紀80年代開始進行研究DRGs的應用。隨著我國醫療衛生體制的改革推進，一些地區開始將DRGs應用于醫療管理的實際工作中。疾病診斷相關分組(DRGs)經過多年的發展和不斷完善，現在在世界范圍內被廣泛應用，主要應用于醫療保險支付方式、績效管理及質量管理等。

1.1 疾病診斷相關分組(DRGs)的本質

DRGs是區別于原來的按服務項目、按人頭等醫療費用收付費的方式的，主要考慮住院病人的身體特征和疾病情況等因素，包括性別、年齡、住院天數、診斷、手術、合并癥與并發癥、轉歸等多種因素，是一種比較醫療服務提供者優劣而做出最優選擇的方法[1]。DRGs能夠用于醫療費用收付費的基本出發點就是考慮病人的疾病類型、嚴重程度、治療所消耗的資源等因素進行疾病相關分組，然后根據不同的DRGs編碼對不同消耗的疾病進行分組分類，然后確定住院病人的實際花費進行付費。這樣的支付方式不僅可以有效地減少誘導性醫療服務，降低醫療費用，更可以調動醫院的積極性，提高醫療質量，是一種比較科學有效的、可以相互比較的分類方法[2]。

1.2 疾病診斷相關分組(DRGs)的應用

DRGs最早是誕生于美國，后來經過不斷的改進和優化，出現了三代不同版本的DRGs，并且其他國家也紛紛學習，開展DRGs的研究和試點工作。DRGs收付費與單病種付費等方式有著很大的不同，DRGs覆蓋面更廣，而單病種僅僅只能覆蓋極少數的病種。此外，DRGs收付費比單病種付費等方式更加科學合理[3]。DRGs的應用主要有三個方面：第一給病人進行分類的一種方法。DRGs作為一種病人的分類方法，核心就是將臨床過程相似和資源消耗相似的病人化為同一疾病組，從而可以按照疾病相關組進行收付費。第二是DRGs分類的基礎是病人的診斷。DRGs的分組除了要考慮病人疾病的診斷外，還要考慮病人的特征，例如年齡、性別、合并癥與并發癥、手術等因素的影響。第三是將醫療費用與醫院的治療情況結合在一起，為DRGs-PPS預付費制度提供了實施的基礎。現在對于DRGs的應用越來越廣泛，主要應用于醫療付費方式、醫療質量改進、醫院績效管理等方面，并且在實踐中都取得了顯著的效果[4]。

我國現行的醫療服務價格存在嚴重的價格扭曲，醫務人員技術勞務價值難以在醫療收費中的得到體現。如果直接使用住院病例的醫療費用計算DRGs的權重，就不能體現權重差異反映病例服務強度和資源消耗差異[5]。因此，北京市在應用DRGs進行醫療服務績效和費用支付管理時，將住院費用按照“醫療”、“護理”、“醫技”、“藥品”和“管理”五類進行了內部的結構調整，限定每類業務在醫療費用中的占比為20%，通過這樣的調整將醫務人員的勞動價值反映到DRGs的權重上來[6，7]。

2 國外的DRGs

2.1 美國DRGs主要的計算公式

2.1.1 相對權重(relative weight，RW)

相對權重是對每一種DRGs，依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRGs的醫院資源消耗相對于其它疾病的程度，其數值越高，反映該病例組合的資源消耗越高。

RWi=該種DRGs平均費用/所有個案平均費用

2.1.2 病例組合指標(case-mix index，CMI)

病例組合指標將某段時間內所有個案DRGs之RW加總后再除以個案總數即可得到 CMI。它反映住院病人平均病情復雜度和醫院資源消耗的程度。經實例證明醫院級別越高，CMI值越大，即病種構成越復雜，患者的病情越重，所需耗用的醫療資源越多。

某醫院CMI值=所有個案之RW總和 / 該院的CMI值

2.1.3 基準費用(base rate，BR)

基準費用是指將疾病嚴重度校正后的平均住院費用，常被用來作為醫院進行自我管理的標桿，其值越高反映該醫院的資源消耗愈不合理。值得注意的是，當數值偏高時必須檢查該病例組合的資源消耗是否浪費；數值偏低必須檢查該醫院所收治病人的病情嚴重度是否較輕。

某醫院BR=該醫院所有個案的平均費用 / 該醫院的CMI值

2.2 主要優勢及不足

2.2.1 主要優勢

DRGs在美國的發展已經充分說明了DRGs在收付費上的優勢。DRGs可以很好的控制醫療費用，提高醫院效率，保證醫院收入。第一是可以很好地控制醫療費用的不合理增長，減少和杜絕大處方大檢查等過度醫療行為，減少對醫療資源的浪費。第二是提高了醫院的效率，激勵醫院和醫生提高醫療質量，優化醫療服務，從而獲取更多的報酬。第三是可以更好地改善醫院的醫療經營狀況，提高運行效率，提高患者的滿意度，建設更加和諧的醫療環境。

2.2.2 主要不足

當然DRGs-PPS預付費制度也存在一定的問題。首先，很多醫院可以通過降低病人的住院日，提高門診量的方式來提高收入，雖然住院費用降低了，但是門診費用卻在不斷提高，這樣會使醫療總費用得不到很好的控制。其次，很多醫院對患者的收付費都采取按照最高的病種診斷進行，導致很多醫院推諉病人，不愿意收治重病人。最后，還有不少醫院因為成本高，收益減少等原因取消了一些臨床類的服務項目，造成醫療服務的缺失。

2.3 其他國家情況

自美國率先實施DRGs以后，許多國家紛紛效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案。

2.3.1 澳大利亞

澳大利亞政府認為PPS對醫院進行費用補償，是對醫療制度實施的一項重大改革。他們根據本國病例對DRGs進行了修訂，于1993年實施Australia National DRG(ANDRG)，并用于醫院內部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據病人的住院天數取得收入。

2.3.2 德國

德國DRGs從1984年開始研究到逐步試點推廣，經過了20多年的長期研究實踐，國家有專門的研究機構——醫院補償研究所，長期從事DRGs制度研究，目前共定義了900多種病例，每一種病例又分成若干等級，都有明確的費用給付標準。德國實行的是醫療與藥品分開的體制，所以醫補償支付均不包含藥品費用。醫院的收入也只來自醫療服務收入，與藥品無關。德國政府首先在全國750家醫院進行總額預算的付費政策試點，試點結果顯示：750家醫院的平均醫療費降低35%，平均住院天數降低30%。從2004年起在全德國強制實施按病種分類付費(DRGs)制度，目前住院醫療保險的絕大多數病例都實行按病種付費制度，收到了良好的效果。但工傷、職業病、護理、精神病和心理病等特殊病例還是實行按床日或別的付費法。總額預算，超支分擔，節余獎勵。超支：單病種付費醫院承擔75%，床日付費醫院承擔85%～90%；節余：醫生獲得節余額的40%作為獎勵。

2.3.3 日本

日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備正式引進推廣DRGs的條件，但在此基礎上，推出了不同疾病類別的平均住院日數，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用。

3 國內的DRGs發展

3.1 北京DRGs主要的計算公式

3.1.1 DRGs權重

DRGs權重問題是在使用時需要解決的第一個問題，一般對于DRGs權重(weight)的設定會采用以下公式：

某DRGs的權重=該DRGs病例的平均費用或成本 / 本地區所有病例的平均費用或成本

當然，還要考慮數據分布和其他的外部影響進行相應的調整，如適當的去除特殊數據點(或稱限外值，outlier)。對于DRGs的權重值的審定一般需要專門的委員會，由來自臨床、經濟、管理等不同領域的專業人員組成，評價不同DRGs權重設定是否恰當反映不同DRGs之間的關系(如技術難度、資源消耗等方面的差別)。如果DRGs用于支付，DRGs權重可能還需要經過支付方和醫療服務提供方的協商。

3.1.2 費率

確定DRGs權重后，DRGs應用于費用管理的基本公式如下：

當總費用確定后，利用歷史數據推算出DRGs的期望例數，進而費率就可以算出。這個費率的含義是如果地區內不發生特殊情況，患者對于住院服務的利用比較穩定，則當年的住院服務花費不會突破預先設定的總費用。這也是DRGs能夠應用于預算管理的重要原因。

當權重和費率都得到以后，就可以實行DRGs-PPS。

某個病例醫療費用的計算方法：

某病例的醫療費用=費率×該病例所在DRGs的權重

3.1.3 病例組合指數(case-mix index，CMI)

CMI是評估醫療服務提供單位(醫院、科室、醫師組等)績效常用的指標，而且在績效評價其他指標值計算時，都會進行適當的調整。DRGs的權重反映的是一個DRGs的特征，而病例組合指數反映的則是一個服務提供單位收治病例的總體特征。其計算公式如下：

從公式可以看出，病例組合指數與該單位收治病例的類型(以DRGs權重反映)息息相關。如果該單位收治病例中技術難度大、資源消耗多(在數值上的表現為權重值高)的病例比例高，那么CMI值就很大；反之，難度低、花費少的病例占比例高，則其CMI值就小。

3.2 北京市DRGs主要的方法論原理及問題

DRGs主要是基于國際上通用的ICD-10疾病編碼與ICD-9手術編碼為信息數據收集標準，然后參考病案首頁數據收集到的疾病平均費用進行分組，國際上約為600～1000組。

北京市的DRGs-PPS項目組提出了一個適合中國的醫療機構診療模式和北京市本地病案信息環境的DRGs分組模型，并且開發出了分組器，名為BJ-DRGs。隨后將北京市的醫療機構的病案首頁數據導入BJ-DRGs、AP-DRGs和AR-DRGs 3個分組器，使用國際上通用的檢測指標“變異系數”(CV)和“變異減低率”(RIV)比較3個分組器的分組功能，然后再將北京市的DRGs進行醫療費用的目標變量。

方法論原理存在的問題：(1)數據收集質量存在不足，DRGs的分組對于病案首頁的數據質量要求比較高，但是病案首頁數據在收集、錄入、統計等各個方面容易存在失誤，往往導致病案收集的數據質量不高。(2)分組方式過于簡單粗暴，DRGs的醫療支付、績效管理和質量管理的應用都是基于有效的分組為參考，但是北京市的DRGs分組僅僅參考了ICD-10疾病編碼與ICD-9手術編碼的信息數據，輔助以病案首頁的平均費用進行分組，對于DRGs權重的設置都是按照20%的比例設定，沒有根據不同疾病分組的差異進行調整，明顯缺乏科學性。

4 C-DRG改進方案研究

4.1 C-DRG改進原理

堅持現有國內外DRGs設計的理念和分組原則，結合中國醫療衛生體制改革發展的實際情況，對于DRGs的模型設計進行調整，主要集中在對于DRGs權重的比例分配、不同費用水平下不同疾病的差異等問題上，力圖設計出更加科學合理的DRGs應用模型。

4.2 C-DRG改進原則

(1)保證現有報銷比例不降低，根據報銷實際情況的需要，對于現行的醫保報銷政策和目錄內的疾病報銷比例不改變。

(2)只調整醫保總額預付增量，根據當地經濟發展水平和疾病的地區性特點，對于醫療費用增長的調整和報銷比例的改變只針對每年醫保預算總額增量。

(3)保證醫院與醫生收入不降低，對于DRGs的改進不能影響醫院和醫生的收入，并且在可控范圍內給予優先使用DRGs結算醫療費用的醫院進行優惠補償。

(4)對醫保費用能夠動態監控，醫保智能拒付不合理醫療費用，與醫院進行實施信息傳輸與智能監控，發現不合理的處方和用藥，及時進行通報，更加高效的控制醫療費用增長。

4.3 C-DRG改進方法

4.3.1 C-DRG權重問題

在以往的DRGs權重的計算過程中，通常是采用醫療、醫技、藥品、護理和管理五類各占20%進行計算，但是在實際的臨床過程中，顯然不是五類平均，因此按照平均值計算DRGs缺乏準確性和科學性。因此對于DRGs的權重計算將按照不同疾病重新確定權重，按照醫療、醫技、藥品、護理和管理等五類的加權平均值確定DRGs權重，DRGs的權重應該是一個動態的，例如呼吸性疾病的權重分別為醫療40%、醫技18%、藥品22%、護理15%和管理5%。

4.3.2 不同費用水平下的疾病比較

DRGs分組很重要的一個理念就是考慮資源的消耗程度是否接近和臨床過程是否相似。但是在實際的臨床過程中，很多疾病是在不同的費用水平下進行的比較，現行的比較方法是以基期看增量進行比較，由于受到經濟水平和物價水平的影響，缺乏準確性。因此對于不同費用水平下的不同疾病的分組比較，將采用固定效應模型進行處理，在控制不可比較因素的前提下，進行不同費用水平下的不同疾病比較，將更加具有準確性[8，9]。

4.3.3 C-DRG改進的計算公式

I代表醫療、醫技、藥品、護理和管理五類費用

5 總結

目前，對于C-DRG的方法論原理的改進將會應用于全國重點城市的醫療保險收付費改革試點工作，完善對不合理醫療費用不斷上漲的控制，深化我國醫療衛生體制改革[10]。雖然結合我國醫療衛生體制改革的實際情況，對于C-DRG的方法論原理進行了改進和完善，但是C-DRG收付費改革試點工作仍然存在很多的問題，例如編碼問題、病案首頁問題等。再加上我國醫療衛生資源分布不均、各地醫療水平差距較大等問題[11]，DRGs收付費改革試點工作仍然任重道遠，需要經歷一個漫長的過程。

總之，DRGs的基本功能就是通過“風險調整”劃分醫療服務的產品，從而幫助管理者能夠在有限的資源條件下對于醫療進行較為全面和準確的管理，對于不同醫療服務提供者的績效以及醫療資源消耗進行調控。DRGs既可以在醫院的費用支付、服務單位績效評價中進行應用，又可以在預算管理、資源分配和績效管理等政策中進行使用。DRGs是一個重要的醫療管理工具，在中國進行深化醫療衛生體制改革的當下，DRGs在醫療管理的實踐中發揮著十分重要的作用。我國公立醫院應該在有條件和基礎的前提下，加強對DRGs在我國公立醫院的發展與應用進行合理化的探索，促進我國醫療衛生體制的改革，構建和諧的健康中國。

[1]FETTER R，FREEMAN J，AVERIL A，et al.Case Mix Definition by Diagnosis Related Groups[J].Medical Care，1980，18(2)：1-53.

[2]FRANCIS H，ROGER F.Case Mix Use in 25 Countries：a Migration Success but International Comparisons Failure[J].International Journal of Medical Informatics，2003，70：215-219.

[3]郭 巖.衛生事業管理(第2版)[M].北京：北京大學醫學出版社，2011.

[4]胡 牧.DRGs-PPS——醫保支付模式的理想選擇[J].中國醫療保險，2008，(2)：13.

[5]鄧小虹，張大發，呂飛宇，等.北京DRGs-PPS的組織實施[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：809-812.

[6]簡偉研，胡 牧，張修梅.診斷相關組(DRGs)的發展與應用[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：817-820.

[7]胡 牧，盧 銘，杜圣普，等.北京市病例組合定額付費(DRGs-PPS)試點階段評價[J].中國醫療保險，2014，(4)：48-52.

[8]杜圣普，金昌曉，陳仲強，等.績效管理與平均住院日關系的實證分析[J].中國醫療保險，2009，(3)：48-50.

[9]簡偉研，湯淑女，胡 牧.北京地區公立醫院規模和住院服務產出關系的實證分析[J].北京大學學報(醫學版)，2011，43(3)：102-105.

[10]胡 牧，杜圣普，田新玉，等.采用平衡記分卡評價縮短平均住院日的效果[J].中國醫療保險，2009，(1)：55-57.

[11]胡燕平，李樂樂，高博文.我國醫療衛生服務治理的問題及對策研究[J].中國醫院，2016，20(4)：14-16.

(本文編輯：何慶節)

ResearchonDRGsdevelopmentathomeandabroadandimprovementofC-DRGMethodology

LI Le-le

(SchoolofPublic&ManagementTsinghuaUniversity，Beijing100084，China)

C-DRG fee collection reform is one of the key tasks of health care reform in China this year. This paper reviews the diagnosis related group(DRGs)development at home and abroad，analyzes the shortage of DRGs(Beijing)on methodology theory in our country through comparing domestic and abroad. And then combines with actual situation of China’s medical and health system reform. It establishes principle，methodology theory，computational formula and so from DRGs methodology theory. It puts forward to perfect the C-DRG methodology theory improvement plan. Makes C-DRG more science and accuracy，and provide reference for promoting the reform of medical care system in China.

C-DRG，charge and payment reform，improvement scheme，methodology

R-0

A

1003-2800(2017)10-0010-05

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.003

李樂樂(1990-)，男，山東東營人，博士研究生，主要從事社會保障制度與政策、醫療衛生政策方面的研究。