精細化DRGs在缺血性腦梗死醫保支付管理中的運用

程沛然，廖祖達，陳 澍，滕曉梅，邵建華

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

?醫療保障?

精細化DRGs在缺血性腦梗死醫保支付管理中的運用

程沛然，廖祖達，陳 澍，滕曉梅，邵建華

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

目的建立缺血性腦梗死科學的、精細的疾病診斷相關分組(DRGs)醫保支付模型。并制定醫療費用償付標準和超標費用的閥值。方法通過專家訪談法，尋找影響缺血性腦梗死醫療費用的相關因素。收集2014-2015年10家上海市三級甲等醫院缺血性腦梗死城鎮職工醫療保險患者的住院病例，采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸，確定影響住院費用的主要因素，運用決策樹法對缺血性腦梗死患者進行DRGs分組。結果治療方式、并發癥、NIHSS評分為分組的分類節點變量，以此建立7個DRGs組合住院費用標準。結論DRGs分組結果可為住院費用支付方式的轉變以及對住院醫療費用的控制提供參考及依據。

疾病診斷相關分組；腦梗死；醫療費用；影響因素

對醫療費用的控制特別是醫療保險機構向醫療服務機構的費用支付是社會醫療保險資金風險控制的關鍵環節。按病種付費是美國于1976年將診斷相關分類法DRGs(Diagnosis Related Groups)與預付款方法PPS(Prospective Payment System)相結合而形成的預定額付款制[1]。DRGs是指通過特定分組因素，如患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術、疾病嚴重程度、并發癥及轉歸等因素，把疾病嚴重程度相似的病例分為一組，再對每個組設定費用標準[2]。我國在上世紀 90 年代初引進了美國的DRGs，因國情的不同，我國的DRGs目前研究仍處于探索階段。

現在我國推行的按病種收費模式或多或少降低了患者的醫療費用，但醫院管理者發現其存在局限性。同一病種因患者性別、年齡、病情、治療過程不同，費用也不相同，這就需要醫療保險部門在制定病種醫療費用控制標準時，考慮這些影響因素，并通過對每個病例病情因素、住院日長短、治療理念及方式等因素進行綜合評價，建立合理的DRGs病例分組模型。

目前，腦血管病已成為我國人口的第一位致殘和死亡原因，我國現存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦梗死。隨著人口老齡化和經濟水平的快速發展及生活方式的變化，缺血性腦梗死發病率明顯上升。據2011年世界銀行報告預測，2010-2030年中國卒中患者人數將增加近4倍，總人數預計將達3177萬[3]。

本研究通過對出血性腦梗死住院病例及費用等各因素進行分析，并以此選取分組的分類節點變量，建立缺血性腦梗死科學、精細的DRGs醫保支付模型。并依據模型制定相應的醫療費用償付標準和超標費用的閥值，為住院費用的支付方式的轉變以及住院醫療費用控制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據資料來源

本課題采用系統抽樣的方法，收集2014年1月1日至2015年12月31日上海市10家三級甲等醫院出院病人中享有城鎮職工醫療保險，其病案首頁中第一診斷為缺血性腦梗死(ICD-10診斷編碼為I63)的住院患者的病歷資料，共計1100份。排除缺漏項及有明顯邏輯錯誤的病例102份，共獲得有效病例998例。

數據庫中的主要變量有患者的住院號、年齡、性別、住院天數、主要診斷(出院第一診斷)、伴隨病、治療方法、疾病分型、疾病嚴重程度、轉歸情況以及住院費用。

1.2 研究方法

邀請臨床、醫保、病案專家進行訪談，采取半結構式訪談，討論影響患者住院費用的臨床學和社會學指標，以此選取分組變量。經專家討論，我們采用國際常用的NIHSS評分標準評價缺血性腦梗死疾病嚴重程度，采用TOAST分型法，分為：心源性腦梗塞型、大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、其他明確原因型和不明原因型，選取影響住院費用的變量見表1。

表1 缺血性腦梗死患者住院費用影響因素變量表

1.3 統計方法

利用單因素Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis檢驗以及多元線性逐步回歸分析對相關因素進行分析，篩選出影響住院費用的重要因素。比較CART、Quest等幾種決策樹模型后，本研究選擇CHAID(Chi-squared automatic interaction detector)交互卡方自動檢驗方法[4]根據篩選出的重要影響因素進行DRGs分組。

2 分組結果

2.1 分類節點變量篩選

經過單因素方差分析，篩選出對缺血性腦梗死患者住院費用有統計學意義的一些因素：治療方式(是否康復治療、是否做DSA)、并發癥(是否肺部感染、是否有深靜脈血栓、是否心衰)、TOAST分型、NIHSS評分。因變量為缺血性腦梗死患者的住院費用，其分布不服從正態分布，將其進行對數轉換后，呈現近似正態分布，進行多因素多重線性逐步回歸分型。經方差分析，F=565.007，P=0.000。按α=0.05水平，認為住院費用與年齡、康復治療、介入治療、出院轉歸、心臟病、肺部感染、深靜脈血栓、NIHSS評分、TOAST分型之間有直線關系，方程回歸效果顯著。根據每個自變量標準回歸系數的大小排序，得到影響缺血性腦梗死患者住院醫療費用的主要因素分別為：肺部感染、介入治療、深靜脈血栓、康復治療、NIHSS評分、出院轉歸、分型、年齡、心臟病，見表2。

2.2 病例組合方法

采用SPSS 20.0軟件中的回歸樹方法。選擇分類節點的數量和設置停止樹生長的條件是建立 CHAID 決策樹的一個關鍵問題。為保證病例分類的穩定性，本研究設置三個分類節點，決策樹停止條件設置為最大層數是四層，父節點最小樣本數 100，子節點最小樣本數50，拆分合并的置信度設定為 85%，F檢驗的α=0.05。因樣本數不大，選擇Cross-validation方法對模型進行檢驗。按照設定，共建立三個決策樹模型，再次邀請臨床、醫保專家進行訪談，對三個模型進行評價，最終選擇與臨床實際情況最相符的模型，見圖1。最終將缺血性腦梗死患者分為7個組，見表3。

表2 缺血性腦卒中患者住院總費用影響因素的多元線性回歸結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

表3 缺血性腦梗死DRGs分組結果

圖1缺血性腦梗死住院費用決策樹模型

2.3 缺血性腦梗死病例分組的參考分組費用

完成缺血性腦梗死的DRGs分組后，可測算出各組別的費用參考值。本研究基于表3的分組結果，通過計算各個分組費用的中位數，作為每個組別的住院費用標準值標；將各個組費用第75個百分位數為超標的閥值；超過第75個百分位數的費用將作為異常費用記錄[5]，將其列為超標的費用進行更進一步的審核。

表4 缺血性腦梗死DRGs分組費用情況 元

3 討論

3.1 缺血性腦梗死DRGs分組

影響住院醫療費用的因素有多個方面，患者并發癥、治療方案、疾病嚴重程度等是影響缺血性腦梗死的重要因素，這與目前國內研究結論相符[6]。

肺部感染為缺血性腦梗死患者常見且嚴重的并發癥。本研究中有117例患者并發肺部感染，占總病例數的11%，肺部感染患者的藥占比較未合并肺部感染患者的藥占比高出13.28%。另外本次研究發現康復費用與住院費用顯著相關。可以看出，目前在缺血性腦梗死治療過程中，上海醫務人員愈加意識到康復治療對患者治愈的重要性，進而影響了患者的住院費用。

溶栓療法是治療缺血性腦梗死的一種重要方法，同時溶栓藥品的費用較高，對缺血性腦梗死費用有很大的影響。在對專家進行缺血性腦梗死影響因素訪談過程中，我們了解到部分三級甲等醫院在住院前已經完成對患者的溶栓治療，因此本次研究未將溶栓費用納入回歸樹模型。關于是否將溶栓治療納入缺血性腦梗死臨床路徑，目前還沒有明確的規定，隨著未來對缺血性腦梗死臨床路徑的不斷完善，將在以后的研究中進一步討論。

3.2 缺血性腦梗死DRGs分組費用

缺血性腦梗死DRGs分組費用的參考價值并不是希望得到費用絕對值的大小，而在于分類標準的確定。本研究在對病例分組費用測算中，采用各組的中位數作為參考費用標準，超標準費用的閥值則采用3/4分位數。參考費用標準的合理性還有待進一步的研究。目前，醫保部門主要采用住院費用絕對值法和病種相對權重系數法[7]。在未來的研究中，可以通過計算缺血性腦梗死各組平均費用與基準平均費用的比值得出相關權重系數，來進行DRGs分組分值結算，以體現醫保支付的科學性。

運用DRGs分組來制定住院費用標準，要求醫院必須有完整的、標準的醫療衛生信息，如規范的、標準的、完整的疾病與手術編碼以及電子病歷信息等。另一方面，實施DRGs付費，必須確保醫療質量和醫療安全。因此，必須嚴格執行標準化的臨床路徑，以此有效控制和保障醫療服務質量。

[1]馬 駿.DRGs 系統新模式的研究[J].中國醫院管理，1994，14(9)：1.

[2]杜樂勛，武廣華，朱玉久，等.醫院單病種付費概念與內容、歷史和現狀以及政策建議[J].中國醫院管理，2007，21(9)：23-25.

[3]The World Bank.Toward a Health and Harmonious Life in China：Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[EB/OL].(2011-07-25)[2013-02-26].http：//www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf

[4]HATURVEDI A.Green P E.SPSS for Windows，CHAID6.0[J].Market Res，1995，32(2)：245-254.

[5]劉 敏，張蘇川，同 杰，等.冠心病血運重建術后患者采用醫院與社區衛生服務中心聯合干預模式的藥物經濟學分析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33(19)：1634-1638.

[6]萬 宇，張 俊.影響缺血性卒中患者住院總天數及費用的相關因素分析[J].實用醫學雜志，2014，30(9)：1420-1423.

[7]LIU GG，WU H，LI M，et a1.Chinese Time Trade-off Values for EQ-5D Health States[J].Value Health，2014，17(5)：597-604.

(本文編輯：閆云麗)

ApplicationofDRGsinmedicalinsurancepaymentmanagementofischemiccerebralinfarction

CHEN Pei-ran，LIAO Zu-da，CHEN Shu，TENG Xiao-mei，SHAO Jian-hua

(AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity，Shanghai200040，China)

ObjectiveTo establish a scientific and precise DRGs medical insurance payment model for ischemic cerebral infarction. Formulate the standard of medical expense reimbursement and the threshold of exceeding standard cost.MethodsWe found the related factors that affected medical costs of ischemic cerebral infarction through interviewing experts. From 2014 to 2015，inpatient cases with urban medical insurance were collected from 10 three-level first class hospitals in Shanghai. Patients with ischemic cerebral infarction were divided into DRGs groups according to the method of decision tree. One way ANOVA and multiple linear regression were used to determine the main factors affecting the cost of hospitalizationResultsWe established 7 DRGs hospitalization expense standard by treatment method，complications and NIHSS score.ConclusionsDRGs grouping result can provide reference basis for the change of hospitalization expense payment mode and controlling hospitalization expenses.

DRGs，ischemic cerebral infarction，hospitalization expenses，influence factors

F840.684；R197.3

A

1003-2800(2017)10-0023-05

2017- 07- 11

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.006

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題：精細化DRGs在缺血性腦梗死醫保支付管理中的運用(201540325)

程沛然(1984-)，女，江蘇宜興人，碩士，助理研究員，主要從事醫院醫保管理方面的研究。

邵建華(1963-)，女，江蘇無錫人，本科，研究員，主要從事醫院管理方面的研究。