住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中專業(yè)學(xué)位碩士研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式分析——以云南省某三甲醫(yī)院為例

鄭亞慶，劉思辰，陳建超，史 婧，顧亞律，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中專業(yè)學(xué)位碩士研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式分析——以云南省某三甲醫(yī)院為例

鄭亞慶，劉思辰，陳建超，史 婧，顧亞律，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

了解云南省臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生(下文簡稱“專碩研究生”)在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下的現(xiàn)狀及存在問題，并提出相應(yīng)的建議及解決辦法，為云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)的開展提供參考依據(jù)。文章對云南省某三甲醫(yī)院的165名臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生采用現(xiàn)狀調(diào)研的方法，分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”模式培養(yǎng)專碩研究生取得的成效及存在的問題。發(fā)現(xiàn)云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)階段已取得相應(yīng)的進展，如培訓(xùn)基地的規(guī)范、招生規(guī)模的擴大等，但在“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式中存在由傳統(tǒng)的“重科研，輕臨床”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸嘏R床，輕科研”、醫(yī)學(xué)人文教育滯后等問題。在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大環(huán)境下，“雙軌合一”將逐漸符合云南省對高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式的實際需求，將會給云南省整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來巨大的進步。

“雙軌合一”；臨床醫(yī)學(xué)專碩碩士研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認定的培訓(xùn)基地醫(yī)院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式是指規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生并軌培養(yǎng)的人才培養(yǎng)創(chuàng)新模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本策略，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式建立。2014年國家全面啟動制度建設(shè)工作，招收首批由中央財政投入保障的住院醫(yī)師，按照國家統(tǒng)一標準進行培訓(xùn)。2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。總體目標到2020年，在全省基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布以來，為全面貫徹落實《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》精神，全國衛(wèi)生與健康大會精神，以及健康中國2030規(guī)劃綱要精神，云南省2015年印發(fā)了《云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》，成立云南省省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會，完成培訓(xùn)等級手冊修改完善工作，搭建“云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合管理平臺”。為培養(yǎng)和建設(shè)一支適應(yīng)人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊伍，云南省開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生教育并軌培養(yǎng)的模式探索。根據(jù)云南省不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生工作基礎(chǔ)，將全省劃分為3類地區(qū)，分別按照不同地區(qū)分類實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式是“5+3”模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)(指臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類)本科教育的畢業(yè)生在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。按照云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策要求，本文主要分析了云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”人才模式中專碩研究生的現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的建議及解決辦法，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

2016年12月，以云南省某三甲醫(yī)院為調(diào)查現(xiàn)場，對并軌前2013級與并軌后2014級的300名專碩研究生采用隨機抽樣的方法選取了165名研究生為調(diào)查對象，其體格檢查、病例分析、臨床操作和醫(yī)患溝通的考核結(jié)果采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理，SPSS 22.0軟件進行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 主要成效

2.1.1 培訓(xùn)基地的規(guī)范

云南省培訓(xùn)基地是承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要求必須具備以下條件：①為三級甲等醫(yī)院；②達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準(試行)》要求；③通過由云南省醫(yī)師協(xié)會和云南省中醫(yī)藥學(xué)會組織的培訓(xùn)基地和專業(yè)基地評審。以某三甲醫(yī)院為例，醫(yī)院的專業(yè)與科室設(shè)置和床位數(shù)符合國家、省級的標準要求，2015年開放床位數(shù)1641張，診療人數(shù)近188萬人次，急診人數(shù)為9.6萬人次，出院人數(shù)為6.4萬人次，手術(shù)人次為3.65萬人次。年度所收治的患者能充分滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的病種和例數(shù)要求，各臨床醫(yī)技科室開展的臨床操作和檢查項目能充分滿足學(xué)員的臨床技能培訓(xùn)要求。2012年成立了住院醫(yī)師培訓(xùn)基地組織機構(gòu)，正式成立畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育部，修訂并下發(fā)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實施規(guī)定。2013年醫(yī)院修訂并下發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實施規(guī)定》等一系列文件。2014年首批認證為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2015年，新增“臨床病理科”國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地。2016年初步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核與質(zhì)量監(jiān)督體系，成立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核與質(zhì)量監(jiān)督實施方案；成立學(xué)位研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家督導(dǎo)委員會。

2.1.2 招生規(guī)模不斷擴大

2016年云南省招收1515名住院醫(yī)師和580名助理全科醫(yī)生。其中部分培訓(xùn)學(xué)員來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，未來將提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，向扶貧和人才對口支援工作邁出新步伐。以某三甲醫(yī)院為例，2013年招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員71人，2014年招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員105名，2015年招收學(xué)員159名，招生人數(shù)逐年上升。

2.1.3 臨床技能得到提升

自2015年云南省實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生臨床實踐能力逐漸提升。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式實施之前，臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生培養(yǎng)是在導(dǎo)師帶領(lǐng)下進行臨床科室的輪轉(zhuǎn)、理論學(xué)習(xí)、科研課程的培訓(xùn)、科學(xué)研究的培訓(xùn)和學(xué)位論文的撰寫，其臨床思維和臨床技能相對欠缺。“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式要求臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生必須在臨床科室輪轉(zhuǎn)33個月，臨床實踐的時間增加了很多，臨床思維和技能的培養(yǎng)得到加強。新模式下，臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生有更多的機會接觸臨床，在接診病人時，可以熟練掌握病史的采集、體格檢查等臨床常見的基本操作。對并軌前2013級專碩研究生和并軌后2014級專碩研究生臨床技能考核通過率進行卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明通過“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，可顯著提高專碩研究生在臨床技能和臨床思維的實踐能力，見表1。

表1 2013級與2014級專碩研究生并軌前后臨床實踐技能培訓(xùn)效果統(tǒng)計表

注：*表示P值<0.05。

2.2 存在的問題

2.2.1 由傳統(tǒng)的“重科研，輕臨床”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸嘏R床，輕科研”

“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式下，培養(yǎng)出來的專業(yè)型研究生具有臨床實踐能力強、科研能力相對弱的特點。為了達到33個月“規(guī)培”的硬性規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生要求一入學(xué)就進行科室輪轉(zhuǎn)，雖然研究生的臨床實踐能力得到提高(見表1)，但科研培訓(xùn)的時間相應(yīng)減少。同時，研究生的科研課程一般安排在晚上或者周末，在實習(xí)工作了一天或一周的疲憊狀態(tài)下進行科研學(xué)習(xí)，大大降低了科研課程學(xué)習(xí)的效率。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床實踐在有限的學(xué)時中占據(jù)了大部分時間，研究生將注意力更多地放在了臨床實踐能力和專業(yè)理論知識上，勢必會減少對科研設(shè)計、科學(xué)實驗、統(tǒng)計分析等內(nèi)容的學(xué)習(xí)精力，導(dǎo)致研究生科研意識下降，科研能力、閱讀文獻能力和論文寫作能力較弱，論文質(zhì)量下降[1]，對研究生后期的科研、自主學(xué)習(xí)起到不利的影響。

2.2.2 醫(yī)學(xué)人文教育的滯后

人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能是國際上要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能外必須具備的能力之一。美國的住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格鑒定考試中，溝通能力是重要考查內(nèi)容。美國國家醫(yī)學(xué)考試要求在客觀標準臨床考試中增加對學(xué)生訪談和溝通能力的考核[2]。而我國的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)人文課程相較其他醫(yī)學(xué)課程科目少、課時少，沒有形成完整的體系。雖然并軌后2014年專碩研究生結(jié)業(yè)考核中，醫(yī)患溝通技能考核部分較2013年并軌前提升5.39%(見表1)，有了顯著的提升，但醫(yī)患溝通依然是醫(yī)學(xué)人文教育的重中之重。醫(yī)學(xué)人文教育可以更好的促進醫(yī)患之間的溝通和交流，促進醫(yī)患關(guān)系更加和諧。目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，其中信息交流不足、不告知患者相關(guān)信息、不尊重患者是影響患者滿意度最主要的原因，與患者溝通不足是患者投訴、引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因[3]。在醫(yī)患關(guān)系嚴峻的現(xiàn)階段，培訓(xùn)基地對學(xué)員的培訓(xùn)不應(yīng)僅局限于醫(yī)學(xué)知識的講授，更需要人文教育去提高學(xué)員們與患者及家屬的溝通能力。

2.2.3 管理上的不完善

導(dǎo)師制(tutorial system)是導(dǎo)師針對固定學(xué)生進行個別指導(dǎo)的教學(xué)方法[4]。由于導(dǎo)師工作繁忙，或部分導(dǎo)師對管理的形式化，專碩研究生在其他輪轉(zhuǎn)科室期間，是由相應(yīng)的科室老師管理，從而脫離了導(dǎo)師負責制。加上部分研究生自制力不強，很容易在其他輪轉(zhuǎn)科室不能嚴格要求自己，出現(xiàn)缺勤等現(xiàn)象。同時，各培養(yǎng)基地醫(yī)療水平、帶教老師水平的差異，導(dǎo)致專碩研究生培訓(xùn)質(zhì)量出現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象。

2.2.4 學(xué)員學(xué)習(xí)、工作、精神壓力大

專碩研究生除了要完成33個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，還要學(xué)習(xí)理論知識、準備學(xué)位論文才能申請學(xué)位，雙重身份、雙重考核、雙重管理對專碩研究生來說是個極大的挑戰(zhàn)。在不同科室內(nèi)學(xué)習(xí)大量的、不同學(xué)科的臨床知識，工作強度大，難免造成精神緊張，壓力較大。

3 建議

3.1 多層面培養(yǎng)科研思維及科研能力

通過多種方式培養(yǎng)專碩研究生科研思維及科研能力：

①研究生參與導(dǎo)師臨床課題的研究，在此過程中學(xué)生可學(xué)習(xí)到導(dǎo)師設(shè)計課題的研究背景、目的、方法及意義，建立臨床科研思維。

②指導(dǎo)學(xué)生學(xué)好醫(yī)學(xué)信息檢索課程，學(xué)會利用中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、NCBI、Google Scholar等中英文獻數(shù)據(jù)庫獲取信息。

③定期開展課題研討會，根據(jù)研究方向，導(dǎo)師指定與本專業(yè)及學(xué)生課題密切相關(guān)的SCI文獻數(shù)篇(IF≥5分)，要求學(xué)生精讀，根據(jù)文獻內(nèi)容制作PPT。學(xué)生以PPT為工具，為課題組成員講解文獻涉及的研究背景、設(shè)計思路、實驗方法、實驗結(jié)果以及尚未解決的問題等。

④開展研究生讀書會。研究生讀書會是一個的較好的快速獲取新知識的途徑。每人根據(jù)自己的專業(yè)方向和研究課題的不同，在閱讀中外文獻的基礎(chǔ)上形成小的綜述(如對某一關(guān)注點)，定期在讀書會上進行匯報。

⑤放開科研學(xué)習(xí)時間，如科研實驗室在晚上、周末或者節(jié)假日均面對研究生予以開放[5]，加強自主學(xué)習(xí)能力的提升。

3.2 完善學(xué)員的醫(yī)患溝通技能

在“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)階段，不僅要求醫(yī)師關(guān)注患者的疾病，還要關(guān)注患者本人。為適應(yīng)這一現(xiàn)狀，需要從醫(yī)學(xué)教育的角度來改善住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能及表達情緒的能力。針對醫(yī)患關(guān)系的問題，可提出一項活動，將某一規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院的學(xué)員分為兩部分：一部分是聚集對醫(yī)患溝通技巧有興趣的學(xué)員定期將遇到的臨床案例進行情景再現(xiàn)，并提出解決辦法，這部分人員包括10人左右的常規(guī)人員；另一部分人員為觀察人員，對常規(guī)人員的表演進行觀察，并結(jié)合日常經(jīng)歷的醫(yī)患溝通相關(guān)的問題發(fā)表自己的看法[6]。這種活動的主要任務(wù)是解決住院醫(yī)師在診療過程中遇到的與醫(yī)患溝通相關(guān)的困惑。活動一方面可提高學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧的積極性，另一方面可以獲得周圍同學(xué)的情感支持，完善學(xué)員的醫(yī)患溝通技能。教師要提前對學(xué)員進行理論上的專業(yè)指導(dǎo)，通過理論+實踐進行雙向引導(dǎo)，完善學(xué)員的醫(yī)患溝通技能。

3.3 加強學(xué)員規(guī)范化管理

學(xué)校及醫(yī)院管理部門應(yīng)協(xié)同制定有效、細化、分工明確的管理方案，并嚴格落實。挑選出各科室優(yōu)秀的管理人才進行量化管理培訓(xùn)，真正做到“標準化”、“規(guī)范化”、“同質(zhì)化”管理。明確醫(yī)院管理部門、各科室的管理職責及導(dǎo)師管理的分工與合作，共同促進住院醫(yī)師規(guī)范化管理。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中實行“導(dǎo)師制”與科室屬地化管理，每名指導(dǎo)老師指導(dǎo)1～3名學(xué)員(包括臨床專碩研究生)，負責學(xué)員的全程學(xué)業(yè)及育人指導(dǎo)，并關(guān)注學(xué)生科學(xué)研究和論文的進展。輪轉(zhuǎn)科室負責學(xué)員日常管理及培訓(xùn)項目的落實，保障培訓(xùn)目標的實現(xiàn)。

3.4 優(yōu)化整合考試管理

住院醫(yī)師規(guī)范化考核包括公共理論知識、日常考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核，要結(jié)合專碩研究生的要求，優(yōu)化整合“雙軌合一”學(xué)員的考核內(nèi)容及考核方式，嚴格規(guī)范考核過程及結(jié)果歸檔保存，對于不合格的學(xué)員，可申請補考一次，若再次不合格者，必須進行重新培訓(xùn)，并在導(dǎo)師指導(dǎo)下制定、落實學(xué)習(xí)整改方案，直到考核合格為止。

3.5 加強激勵機制

為提高學(xué)員的科研能力和水平，激勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，要加強對臨床專碩研究生的激勵機制，包括提高獎學(xué)金水平、頒發(fā)優(yōu)秀證書等方式。其中獎學(xué)金的評定標準應(yīng)圍繞培養(yǎng)目標、培訓(xùn)過程、考核結(jié)果等更加細化、量化。獎學(xué)金的評比類目應(yīng)包括科研項目、論文發(fā)表、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者、帶教老師的評價等。

3.6 倡導(dǎo)創(chuàng)新精神

在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，臨床研究生不應(yīng)僅僅滿足于學(xué)習(xí)和完善專業(yè)理論知識及臨床技能，在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”精神的倡導(dǎo)下，更應(yīng)提高創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，這需要學(xué)校、醫(yī)院及導(dǎo)師的積極引導(dǎo)及激勵機制的導(dǎo)向，營造科研創(chuàng)新的氛圍。

4 結(jié)語

云南省在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展過程中，整合專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的“雙軌合一”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是高等醫(yī)學(xué)教育改革的大趨勢。“雙軌合一”培養(yǎng)模式給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來了新動力，能縮短高級醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的時間成本，雖然在培訓(xùn)內(nèi)容、方法、同質(zhì)化及政策銜接等方面還存在一些問題，但隨著新培養(yǎng)模式的不斷發(fā)展和完善，將探索出符合云南省實際需求的高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式，將會給云南省整個醫(yī)療行業(yè)帶來巨大的進步，為健康云南建設(shè)的人才培養(yǎng)發(fā)揮積極作用。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Analysison“dualtrackinone”trainingmodeforprofessionaldegreepostgraduatesinresidentdoctorstandardizedtraining——Take a top three hospital as an example in Yunnan province

ZHENG Ya-qing，LIU Si-chen，CHEN Jian-chao，SHI Jing，GU Ya-lv，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

For understanding the situation of professional master degree in clinical medicine students in Yunnan province under “Dual-Track” training mode，it puts forward corresponding suggestions and solutions，so as to provide reference basis for Yunnan resident doctor’s standardized training. It uses existing situation investigation method to 165 professional postgraduates in a top three hospital. Analyzes the effect and problems of professional degree postgraduates in standardized training mode of “ dual track in one” in Yunnan province. It finds that the standardized training of resident doctors in Yunnan has made some progress at this stage，such as standardized training base and the expansion of enrollment scale and so on. There are some problems in the training mode of professional degree graduate students，such as the transformation from traditional “ pay more attention to scientific research and light clinical treatment” to “pay more attention to clinical and light scientific research”，and the lag of medical humanities education. Under the environment of carrying out resident doctor’s standardized training，“dual track in one” will gradually meet the actual needs of advanced medicine talented person training new mode in Yunnan province，and will bring great progress for entire health care industry.

“dual-track in one”，master degree of clinical medicine，resident doctor’s standardized training

R192

A

1003-2800(2017)10-0032-04

2017- 08- 14

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.008

2016年國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目(201610678009)；2016年云南省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃建設(shè)項目(云教高(2016)67號)；2017年昆明醫(yī)科大學(xué)2017年校級教研教改立項重點特色課題(2017-JY-Z-12)

鄭亞慶(1994-)，女，云南昆明人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)學(xué)教育研究工作。

羅志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要從事醫(yī)學(xué)教育方面的研究。