兒童健康優先和干預措施

翻譯/熊祎 校/杜忠東

兒童健康優先和干預措施

翻譯/熊祎 校/杜忠東

瘤、糖尿病以及肥胖）是目前應優先考慮的問題。在33名嬰兒中大約有1名患有先天畸形，導致每年大約有320萬不健全兒童與出生缺陷有關10。即使許多危險因素是可以避免的12，非傳染性疾病造成的全球疾病負擔在迅速增長，而這些非傳染性疾病影響了兒童的童年及以后的生活。

在5～15歲兒童中，外傷（公路交通傷害、溺水、燒傷、墜落）在所有造成死亡以及終身殘疾的原因中位居前三。然而，全球兒童生存運動非常缺乏對這些問題的關注13。在2012年，暴力和無意的外傷造成大約740000名15歲以下兒童死亡，占15歲以下兒童死亡人數的90%5，14。相似的，全球超重兒童數量在2000年為32000000，至2013年增長到42000000，包括營養不良高發的國家。如果按此趨勢蔓延，到2025年，全球5歲以下超重兒童比例將從7%增加至11%。

優先干預

框圖1簡述了為了兒童生存、成長以及發展所需的必要干預，這些干預被人們熟知，但是仍未完全普及6，15-16。表中包括了醫療保健部門和其他部門的干預，為了縮小融資缺口，達到全球覆蓋，這些干預需要廣泛地高質量實施。框圖2簡述了對于兒童期新出現的健康問題及其有效干預措施。這些措施涵蓋了醫療和非醫療領域，以及法律和政策的支持17-18。例如，為了避免外傷、超重和肥胖的發生，可以依靠恰當的國家政策和公共服務的支持。終止兒童肥胖委員會（Commission on Ending Childhood Obesity）提出了一個綜合性的處理措施19：對于保障孕婦健康、嬰兒及幼兒喂養法、銷售不健康食物及影響體育活動的因素，進行必要的干預。同樣的，孕前和圍孕期的健康干預變得更為重要，不僅僅是為了避免先天畸形的發生、優化胎兒發育，也為了保障兒童更健康20。

在保障兒童健康的社會因素中，多部門聯合干預是至關重要的。讓婦女擺脫貧窮、擁有更好的教育，擁有更多的權利，頒布相關法律、制定相關政策以規范食品營銷，保障飲用水安全、獲得基本公共衛生設施以及環境安全，這些對于保障兒童健康，避免常見病如肺炎、腹瀉等，都很有必要21-22。

表2 最新統計結果：從2008年起，不同國家進行必要干預的覆蓋率40

戰略性指南

提供綜合性的兒童健康服務，需要多功能的健康系統和適應國家及地區間的流行病學情況的戰略方法。推動全球健康的主要阻礙是：健康服務尚未普及和健康服務質量低下、程序化處理欠缺、產業鏈處理模式尚未提供、醫療保健事業服務人員供應短缺、尚未將國家政策轉變為行動指南23。因此，需要必要的干預措施，但覆蓋率較低（表2），為了推動可持續發展，這是一個必須要克服的挑戰。

醫療保健部門和其他部門聯合行動，以改善干預措施覆蓋率低、地區差異大和社會決定因素。在此，我們提出了5條戰略指南以改善日前的健康狀況，將“一切如常”轉變為創新、多元、適應現狀的可推行方法，以增加干預措施的普及和提高兒童健康服務質量。

提供平臺

通過社區（包括家庭）和設施（醫療中心和醫院）的完美組合，醫療服務應確保綜合干預措施的可用和可獲得。優化社區醫療中心和醫療基礎設施融合是一種廣泛使用的策略，以確保這些醫療干預能夠被需要的人們獲得，無論何時何地24。有證據表明，社區醫療保健工作者可以讓更多人獲得預防性干預措施，如健康教育、母乳喂養、營養促進和支持、必要的新生兒護理、新生兒撫觸和心理社會支持，以及使用殺蟲劑處理過的蚊帳25。同樣，經過適當培訓和扶持社區醫療保健工作者，可以為肺炎、腹瀉、瘧疾和嚴重急性營養不良提供治療干預措施26。然而，社區醫療保健服務的功能優化，需要成為醫療保健系統的一部分，國家的具體戰略需要到位，以確定在何處以及如何提供這些服務。在印度，通過對社區醫療保健工作者的培訓，可以實行產后家訪；對醫生和護士的培訓，可以診治和轉診患病兒童；加強藥物監管，可以使新生兒和嬰兒生存狀況得到實質性改善27。

提供服務的整合

整合的目的是：從整體出發，以全面的方式滿足兒童的需求，以及提供有效、高質量和高效率的服務28。這種整合不僅跨越了醫療（社區、初診、轉診）的界限，也貫穿了兒童一生的不同時期（孕前到兒童期）。在與患兒溝通中了解到29，綜合治療兒童疾病、整合社區病例管理，這些都是將預防和處理疾病結合的很好的例子。這樣做的目的是讓兒童接受更合理的干預措施，以達到“一站式服務”的理想效果。同樣地，常規免疫接種宣傳會議已被用來提供干預措施,如健康促進、驅蟲蚊帳、維生素A補充劑和兒童常見疾病的治療30。最近的證據有力地支持了連接這些綜合案例管理平臺、強化需求創造和社區購買力戰略。

預防和控制肺炎、腹瀉的全球行動計劃（GAPPD）是另外一種形式的融合22。提供了一個一體化的、協調的行動框架：改善嬰幼兒的喂養問題、改善營養狀況、獲得安全的飲用水和衛生設施、肥皂洗手、減少室內空氣污染、免疫接種、避免艾滋病病毒（HIV）感染、合理治療肺炎和腹瀉。GAPPD計劃正在幾個國家實施并評估計劃進行程度。例如加納，在其他國家，介紹肺炎球菌和輪狀病毒疫苗作為常規免疫接種和兒童醫院護理的“口袋書”。

雖然整合服務很有效，但是在醫療保健系統不健全的情況下，需要針對弱勢群體快速反應31，作為一種臨時措施，垂直計劃可能是可取的。在處理HIV疫情的情況下，需要迅速作出反應，就是一個例子。現在正在融入醫療保健系統。垂直計劃也可以提供一個平臺，逐步建立其他兒童健康的優先干預措施32。

高質量服務

在許多低收入和中等收入國家，照護質量差是兒童使用醫療保健服務和康復的一個重要障礙。為兒童提供高質量的服務需要稱職和積極的醫療保健服務人員、基本藥物和物質資源的可獲得性、以證據為基礎的照護標準、移動的健康照護信息系統和功能性好的轉診系統。質量改進過程應嵌入在所有層次的服務中，并且需要國家和地區的管理以支持響應。已經推出相關策略和方法指導醫療保健服務質量的改善33。為了長期可行性和可持續發展，項目需要檢查方法是否具有較好的成本效益，確定哪些方法與現實情況更相關，具有長期的可行性和可持續性。這些方法的初步確認對高質量照護形成障礙，為了克服這個障礙，基于“計劃-行動-研究-行動”的循環模式提高照護質量34。兒童疾病的綜合管理需要在一級設施實施，同時在醫院層面改善分流、診斷、治療指南、兒科審計、監測，以提高兒科照護質量。

促進公平

全民健康普及的概念呼吁在沒有過多經濟負擔的情況下，所有人都能獲得必要的健康服務。然而，無論是在國家還是在地區間、貧窮和富裕的兒童之間，仍存在著巨大的不平等35。解決這些不平等現象的關鍵是要采取合適的行動。有證據顯示了多維方法的效果，包括有條件的現金轉移、補助計劃、小額信貸、開展外延服務，以及有針對性的社區醫療保健服務36。

創新

已經有所改進的兒童醫療保健服務需要不斷創新，最有發展的創新服務需要得到支持，在各個國家進行測試、使用和完善。創新，如數字系統（包括移動醫療），有潛力加強醫療保健系統，減少訪問障礙，并加強監測和評估。發展可分散的兒童友好型藥物、適應現有的疫苗用于資源貧乏的地域、照護的點試驗提高早期診斷和治療，這些都包括在優先增加可用、提高質量和擴大覆蓋面之中。

全球倡議和行動計劃，實現2015—2030目標

縱觀2015年，全球社會已設定目標，為解決未完成的兒童生存議程，以實現到2030年5歲以下病死率在每1 000個活產嬰兒中25個及以下37。這一勢頭已被轉變成幾個全球倡議“: 結束可預防孕產婦病死率”和“新生兒行動計劃”，以促進孕產婦和新生兒的高質量照護覆蓋率38-39；“肺炎和腹瀉的預防和治療全球行動計劃”，以預防和治療肺炎和腹瀉22；“孕產婦和嬰幼兒營養綜合計劃”，以減少營養不良和肥胖40；“瘧疾的全球技術策略”，以減少2030年前全球瘧疾發病率和病死率41；“全球疫苗行動計劃”，通過疫苗避免兒童疾病42；這些全球倡議計劃和行動計劃必須有效地與國家計劃以及婦女、兒童、青少年健康的新全球策略融為一體，新出現的兒童健康問題也應包含在內。

結論

對于全球的社會團體來講，接下來的15年，將面臨一個特別的挑戰：克服影響0～10歲兒童健康的問題。在降低可預防的兒童病死率的未完成議程中，應該保持一個優先級，即重點在于最需要幫助的國家和人民。同時，新出現的兒童健康問題應更加以重視。總的來說，各國政府和全球社會都必須投資于兒童健康。可持續發展的目標，通過部門間協作的和綜合性方法，提供了一個極好的機會：啟動必要的行動，為兒童提供服務和他們所需要的照顧，不讓任何孩子落下。政府、發展伙伴、捐助者、多邊機構、聯合國機構以及非政府性組織發揮重要作用，為兒童健康調整行動、創建激勵和框架，逐步形成整合。2015年將是一個轉折點，振作起來去完成未完成的議程：兒童不僅僅能生存下去，而且可以健壯成長。

見bmj.com BMJ 2015; 351: h4300

10.1136/bmj.h4300

編輯/唐超