三級查房制VS主診醫師負責制

文/本刊記者 劉文生

三級查房制VS主診醫師負責制

文/本刊記者 劉文生

三級查房制度成為醫院執行較差的核心制度之一，主診醫師負責制會是“解痛”良方嗎？

中國工程院院士、中日友好醫院（以下簡稱“中日醫院”）院長王辰近期在媒體發聲，建議取消三級查房制度。這一言論立即引起了行業的大討論，支持者有之，反對者也不甘示弱。

三級查房制度歷來都是醫療質量安全的核心制度之一。國家衛生計生委2016年發布的《醫療質量管理辦法》中，三級查房制度排在18項核心制度第二位。但是，作為“醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度”，三級查房制度近來卻受到行業的質疑與討論。業內此前討論多聚焦于對制度的完善和流程的改造，并沒有提出推倒重來的思路。

此次，王辰不但給出了取消三級查房制度的充分理由，關鍵還給出了破舊立新的方法和路徑。這不能不讓行業重新認識和思考現有制度——既然弊端顯而易見，到底要不要改，怎么改，有沒有更好的方法適用實際情況？

三級查房制度利與弊

三級查房制度被認為是各級醫師對住院患者進行醫療工作的日常行為，是必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質量、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，同時也是培養年輕醫師的主要途徑。目前，從國家層面到地方管理部門再到醫院，基本對三級查房形成了制度和流程方面的共識。

在三級查房中，科主任、(副)主任醫師每周查房1～2次，主治醫師每日查房一次，住院醫師對所管患者每日至少查房一次，上午、下午下班前各巡視一次和晚查房一次。在臨床科室的整個醫療活動中，三級醫師查房制度也就是三級醫師負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師對主治醫師的診療工作負責。

王辰認為，這種制度是不科學的，有悖于國際通行做法。這種制度導致的結果就是醫療責任主體不清，將有經驗的高年資醫生“懸置”：導致患者不能直接看上高年資醫生，高年資醫生也難以直接與患者接觸，會影響對患者的直接觀察和臨床經驗積累，延遲青年醫生獨立診療的年限。這對臨床醫生隊伍的成長非常不利，從整體上降低了中國臨床界的醫療能力。

在王辰看來，更為要緊的是，三級醫師查房制度將患者的首診和密切接觸的權力讓渡給醫療經驗并不豐富的醫師，這實際上是對患者的不負責。也就是說，三級查房制度把住院醫師作為住院診療中必備的層級，而住院醫師在能力和經驗上都有欠缺，很難保證醫療質量。

北京朝陽醫院房顫中心副主任田穎完全贊同王辰的觀點。她在接受《中國醫院院長》采訪時表示，在曾經的時代，醫院分科并不明確，三甲醫院有各種住院醫師輪轉，需要集體查房。現在住院醫師主要負責寫病歷，并沒有在真正意義上管理患者，因此，沒有必要將其設為三級中的一級。此外，限定主治醫師、主任醫師什么時候查房、查房多少次也是很奇怪的現象。

“每個醫生都要了解患者的情況，應該根據患者的病情和實際情況按需查房，而不是規定一三五查房，二四就不管了。這是一個問題。”田穎說。

中國三級醫師查房制度是在經驗醫學的基礎上建立起來的，三級醫師查房要求住院醫師、主治醫師、副主任（主任）醫師由低到高逐級服從，這種模式崇尚上級醫師意見或經驗的權威性，而忽視了客觀證據的價值。阿特利康放療醫生集團創始人之一趙志強表示，不少醫院將三級查房簡單理解為行政主任查房，這就不能排除會發生行政干預臨床的現象。當一個醫療學科最高決策權形成壟斷時，就可能會出現個別醫生主

床位的管理不再那么集中，權力被分散。那科主任能干嗎？

前期，科主任、高年資醫生確實有懷疑、質疑甚至反對。中日醫院的做法是明確告知大家，這是大勢所趨，不可阻擋。醫院反復召開說明會，征求意見，讓每個人都找到自己的位置。實際上，中日醫院推行主診醫師負責制重點強調的是科主任的領導作用。

“科室醫療小組怎么分，醫院層面只提出指導性意見，制定人事遴選標準、紅線標準和退出標準，具體中間的過程，我們不參與，小組如何劃分仍由科主任掌控。Attending的權限不能超越科主任。”應嬌茜直言，強調科主任的領導是能把這件事做成的關鍵。

在中日醫院的實踐中，推行主診醫師負責制很重要的配套措施是床位全院調配管理和護理垂直管理，這為主診醫師行醫提供了相應平臺支持。

中日醫院主診醫師負責制經歷了從抵觸、接受到理解、支持的過程。隨著制度的不斷落實，中日醫院整體運行效率也在發生變化。現在普通醫生比較支持這項改革，更加積極地管理患者，積極出門診。自2016年下半年推行以來，醫院門診量、手術量、出院量等都有明顯上升。

現在中日醫院三級查房制度仍在進行，作為衛生主管部門發布的核心制度，醫院沒有權力不執行，但中日醫院同時也在強力推行主診醫師負責制。“制度不合理可以去完善，主診醫師負責制就是對三級查房制度的完善。”應嬌茜說。

改良現有制度是良方

主診醫師負責制可以作為三級查房的有力補充，但對絕大多數公立醫院來說，這項制度實行起來還有不小難度。

2013年，北京市醫管局曾要求當年底市屬公立醫院全面推行主診醫師負責制，但最終不了了之。“某些醫院實行了主診醫師負責制，但也僅僅是把‘主治’換成了‘主診’，跟原來沒有任何區別。”田穎說，高年資的醫生要全盤管理整個科室或者病房，因此，主診醫師負責制很難推行。即便推行了主診醫師負責制，主診醫師上面還有更高年資的上級醫生，查房中可能由于雙方專業不同而意見相左，這就讓住院醫師很為難——到底該聽誰的？這也是這項制度很難推行的一個重要原因。

還有一點是，由于現在分科越來越細，一個高年資的醫生可能對學科的某個分支研究得特別深、特別遠，但未必了解其他子專業或者亞專業。這樣一來，一個不全面的醫生就很難治療一個可能合并著很多其他疾病的患者。這時單獨的主診醫師負責制就很難推行。

田穎分析說，這就是為什么國外的醫生要經過長時間的培訓。國外醫生首先要有全科醫生的水平，然后再進行專科學習，這樣才能全面掌握患者病情。而且國外多推行多學科，甚至亞專科的MDT，這有助于醫生掌握更全面的學科技術和知識。

朱福也認為，在西方的培養模式下，醫生拿到證時已相當于中國主治或副高級別。中國的住培推行不久，專培也剛啟動，隨著中國醫生培養制度跟西方接軌，主診醫師負責制會成為主流方向，但現在時機還不成熟，只適合在個別大醫院探索試點。

趙志強則表示，理論上講，目前所有醫療機構都可以推行主診醫師負責制（主診醫師負責制下的醫療查房制度），尤其是技術力量雄厚的醫療學科。但需要落實副高以上專家的薪酬制度和考核制度，落實行政主任的責權利考核制度，落實主診醫師選拔制度和績效考核制度。

實際上，中日醫院正是通過一系列制度來保障主診醫師負責制正常運行。應嬌茜表示，主診醫師負責制某種程度上顛覆了以往的管理模式，因此，管理層首先要有足夠的意志力和決心去做這項工作。中層要有執行力，醫務處要制定可行的計劃和流程，協調醫院其他部門共同推進。垂直管理到每一個組以后，勢必要把醫生的薪酬待遇細化到每個組，這對醫院績效部門來講是巨大的考驗。同時，人事部門要定人員標準，壓力也很大。而護理部要做護理垂直管理和護理同質化。

推行主診醫師負責制難度不小，但一些醫院已經做了適當的改革去規避三級查房的不足。無錫市第二人民醫院并沒有徹底廢棄“三級查房”制度，而是進行了重大變革，突出了主診醫師負責制的特點，強調患者住院的醫療問題一般均由高年資的主治醫師和正、副高級職稱醫師擔任的主診醫師進行查房決定和處理。這體現了醫療行為“責、權、利”的統一性和相關性。此外，還每周進行一次科主任大查房，作為醫療質量的監督把關和教學指導，對主診醫師負責制進行補充與完善。

北京清華長庚醫院與三級查房制度對接的方法是，每個專科以主診醫師帶著一個住院醫師組成一個醫療小組，這是一級和二級。三級則采用團隊的辦法，整個科室針對疑難復雜的病例給出建議。團隊的方式解決了田穎所說的學科細分后單一主診醫師難以面對合并多種疾病患者的問題。