醫院評審評價：攻堅戰還是持久戰

文/本刊記者 劉文生

醫院評審評價：攻堅戰還是持久戰

文/本刊記者 劉文生

管理者放棄個人悟性和經驗，依據標準和科學的方法管理醫院，這是現代醫院管理的必經之路。

醫院管理得怎樣，不是自己說了算，需要專業機構進行評價，這是現代醫院管理之路。

新版醫院評審評價標準即將出臺的消息撩動著管理者的心弦。院長急迫的心情可以理解，正如國家衛生計生委醫院管理研究所醫院管理咨詢中心主任陳曉紅所說：“醫院管理得怎樣，不是自己說了算，需要專業機構進行評價，這是現代醫院管理之路。”

問題的關鍵是，醫院評審評價到底該發揮什么作用？如何發揮作用？醫院該如何正確面對評審評價？顯而易見的是，以安全、質量、服務為重點的醫院評審評價不是行政檢查，目的是讓醫院依據評價出的問題持續改進，使其成為醫院日常管理的抓手。

在近期由《中國醫院院長》雜志社主辦的中國醫院院長年會縣（區）市論壇蘇皖峰會上，醫院評審專家和醫院管理者共同探討了這個話題——評審評價如何促進醫院精細化管理？

等級評審新走向

目前，全世界約有30個國家正式實施醫院評審。中國大陸地區1989年開始醫院評審工作，是世界范圍內第7個開展醫院評審的國家和地區。中國醫院評審萌生于20世紀70年代末，當時全國開展了“文明醫院”創建活動，構成醫院評審工作雛形，拉開醫院評審評價工作的序幕。

1989年11月，原衛生部印發《有關實施醫院分級管理的通知》和《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》，標志著醫院等級評審和分級管理工作正式啟動。1995年，原衛生部又發布了《醫療機構評審辦法》，初步規范了醫院評審工作實施行為。

1998年8月，原衛生部印發《衛生部關于醫院評審工作的通知》，要求暫停醫院評審工作，至此，歷時十年的第一周期醫院評審工作宣告結束。

2005年3月，原衛生部以“醫院管理年”活動為契機，頒布了《醫院管理評價指南（試行）》，2011年9月正式發布《醫院評審暫行辦法》，新一輪醫院評審工作正式啟動。

“評審評價缺少的不是標準，缺少的是落實標準的方法和評價落實的機制。”陳曉紅表示，新一周期的醫院評審評價就是要樹立三個轉變和三個提高理念，以患者為中心理念、常態化理念、持續改進的理念、信息化管理理念、科學管理理念，使醫院從經驗管理走向科學管理。

三個轉變是指在發展方式上，要由規模擴張型向質量效益型轉變；在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變；在投資方向上，要從投資醫院發展建設向擴大分配、提高醫務人員收入水平轉變。三個提高是通過資源縱向流動提升服務體系整體績效，以臨床路徑管理為抓手，加強醫療質量管理，以及通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極性。

“院長都會說以患者為中心。如何審視醫院是不是以患者為中心，從很多方面可以觀察。比如急診是一個科室的事還是在整個急診鏈條上每一個部門和科室的事？”陳曉紅說，光說以患者為中心是沒有用的，評價醫院看的是醫院具體的做法。

過去醫院不歡迎評審，因為醫院所做的一切都是為了讓評審員看，等他們走了，一切都會復原。這么做不是為了實際需求，做起來很累。陳曉紅說，如今檢查和過去不一樣了，評審員能夠看出來醫院的工作是日常化的還是做假的，所以，醫院的工作一定要是日常化的，院長要看標準中有哪些是沒有做到的。此外，院長最需要知道的是醫院的短板在哪里，找到短板不斷提升，這樣才能樹立持續改進的理念。

信息化建設是新一輪評審評價最主要的內容之一，醫院管理者顯然意識到了信息化的重要性，目前，各級醫院都在大力推進信息化建設，這是一個好的開始。醫院評審評價還關注醫院的科學管理理念：醫院遇到問題是怎么解決的，是靠經驗解決還是管理工具。

“管理者放棄個人悟性和經驗，依據標準和科學的方法管理醫院，這是現代醫院管理的特點。”陳曉紅說，2011年發布的醫院評審暫行辦法明確提出從四個維度找出醫院管理的不足：一是自評；二是信息統計評價，醫院把數據交給省級或國家評審組織，幫助查找問題；第三是現場評價，評審組走進醫院，通過追蹤能夠發現很多問題；第四是社會評價。

陳曉紅介紹的主要是國家衛生計生委主導的醫院等級評審。目前，國際上有很多評價體系和方法，中國很多醫院參與其中。在陳曉紅看來，全世界所有的評價標準其實質只有六個字：安全、質量、服務。醫院最好的方法就是學習標準，而不是東一榔頭西一棒子地借鑒別人的經驗。

評價方法各有千秋

安徽醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱“安醫大二院”）在短短八年時間內經歷了三次三甲評審，2010年醫院第一次通過由安徽省組織的三甲評審；此后原衛生部發布了新的評審標準，2012年醫院第二次順利通過省內組織專家進行的新版等級評審；2013年醫院通過國家衛生計生委組織的等級醫院評審，這是第三次。

“在第三次三甲醫院評審結束后，醫院領導班子認為要找到一個切合醫院實際需要的管理抓手。”安醫大二院院長魯超說，評審和評價是國際上通行的醫院管理抓手，于是醫院選擇了JCI評審。2015年下半年，安醫大二院啟動了JCI評審工作，2017年1月正式通過JCI評審，成為安徽省第一家學術性醫療中心醫院。目前，JCI有九大類醫院評審，評價標準最多的就是學術性醫療中心。

魯超介紹了等級醫院評審、JCI和ISO的異同點。等級醫院評審強調公益性、服務和管理；JCI強調以患者為中心的機構管理，而不過分強調醫院的技術水平；ISO作為一個普適性的標準，基本上強調的是程序文件的制定。

從理念上來說，等級醫院評審更多地強調目標管理和目標的實現，JCI則立足于人性化的要求，ISO強調過程管理。從專業角度講，等級評審和JCI是醫院管理的專業評價，ISO是質量的一般性評價。而與傳統醫院管理模式耦合度來看，醫院等級評審是最契合的；JCI符合醫學內涵，注重安全與質量的持續改進；ISO符合傳統體制，也就是一般的質量要求。

從結果表達上來看，等級醫院評審是ABCD分檔，JCI是合格、不合格、部分合格及不適用，ISO是符合性檢查。從評審的評價理念上來說，三者差別比較大。等級醫院評審是一個標桿，它要求醫院達到什么水平，比如平均住院日審核及其他質量審核，它給出一個全國標桿，醫院可以看自己在哪一個位置。JCI是一個標準，它告訴醫院采用科學、安全、最有效率的方法，只要符合要求，用什么方法并不重要。ISO既有標準又有標桿。

三種評價方法也有一些共同點。第一，都是法規指導下的規范化管理，所以，JCI的要求是要符合本地的法律以及相關規定；第二，主張多種質量管理技術應用下的質量持續改進，包括PDCA等管理工具的應用；第三，重視信息管理和正確的統計方法改進管理；第四，重視領導作用和部門分工；第五，重視醫療安全過程管理；第六，規范操作規程；第七，要求建立適合的醫院管理體系。

“三者對于信息的收集以及管控過程是相同的，包括信息采集、評估、計劃、實施，信息再采集、再評估、修訂（維持）計劃、再實施。這是一個不斷循環的過程。基于這個過程，如何適應這種管理要求，建立一個不怕評審評價的管理體系非常重要。”魯超說。

在魯超看來，三種評審評價對醫院管理的啟示是，醫院要強調以人為基礎的管理，強調系統管理，強調管理系統的科學性，強調管理標準的同質化。

促進標準化管理

美國管理學家弗雷德里克·溫斯洛·泰勒曾說，沒有工人與管理人員雙方在思想上的一次完全的革命，科學管理就不會存在。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一層次是標準化，第二個層次是精細化，第三個層次是個性化。“如果連標準化、規范化都沒有，就談不上精細化管理。”魯超說，基于這樣的認識，安醫大二院構建了自己的標準化管理的流程。

標準化管理主要體現在五個方面：組織標準化、制度標準化、流程標準化、質管標準化、操作標準化。

在組織設計中，一是設計醫院行政管理系統、臨床系統、醫技系統、后勤保障系統的組織架構體系；二是明確各部門和科室的使命與職責、崗位設置和職責及人員編制，建立清晰的權力體系；三是梳理醫院基本業務流程與管理流程，并建立醫院的內部協調與控制體系。

魯超介紹說，組織設計有各種各樣的方式，并不要求每家都相同，醫院在JCI評審時對組織結構進行了充分梳理。在JCI要求的組織里面就明確提出四層架構：第一是治理者，包括衛生計生委管理部門；第二是首席執行官，賦予CEO權力；第三是醫院領導，包括院級、附院級及主要部門負責人；第四是科室者服務部門負責人。“組織設計最核心的工作是如何進行分工和協作。”

常用評價方法差異比較

制度標準化初期的要求很簡單，就是統一設計，統一架構。魯超認為最核心的是制定制度的“憲法”或者管制度的制度，這是很多醫院所沒有的。這要求首先要明確制度是按照什么標準來設定的，其次要明確制度修訂的流程。

流程標準化在2011版的評審實施細則中出現了395次。安醫大二院在流程設計時主要考慮兩條流線的分析，一條是醫院自己運作的流線，一條是患者診療的流線，這兩條流線進行有機契合后醫院的治理就變得簡單了。

質量管理標準化要求建立系統管理、過程管理、流程管理及基于質量技術供給運用和數據分析的持續改進體系。“醫院有大量數據，但很多是臟數據，在質量管理中間一定要避免臟數據，如果產生了臟數據，在進行分析時必須要進行數據清洗。”魯超認為，在醫院質量管控中最難的是構建安全文化。安全文化的建立是將安全理念轉變成行為標準，固化到員工行動之中，逐漸形成一種行為習慣，進而形成一種文化氛圍。安全文化是可測量、可改進的，安醫大二院制定了安全文化評價雷達圖，通過分析提出安全改進措施。

在操作標準化方面，安醫大二院將其分為兩類，一類是管理SOP，另一類是技術SOP。技術SOP相對來說比較簡單，但是管理SOP很麻煩。比如SBAR交接，如何交接必須有一套管控措施。

江陰市人民醫院是一家縣級醫院，2017年1月剛剛從三級晉升三甲。院長張華分享了醫院借力等級評審推進精細化管理的歷程。江陰市人民醫院在創建三甲的過程中，非常注重對核心工作的精準落實。在核心制度落實方面，醫院加強對重點部門、關鍵環節的管理，對核心制度進行專項培訓和督查。同時，加強科級醫療質量管理的組織體系建設，建立科室醫療質量與安全管理小組，多形式強化質控培訓。

在規范醫療技術與安全管理方面，醫院成立院級“醫療技術管理委員會”，加強對各項技術的監管。對原有相關技術制度進行修訂，落實分級分類管理。嚴格人員準入和技術準入，明確手術分級權限，并推行醫師“約談”制度，對醫療糾紛進行“回頭看”。

江陰市人民醫院大力推進臨床路徑，成立了單病種和臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組，將臨床路徑和單病種質量管理工作成效納入臨床科主任考評體系。目前，醫院共有29個科室、113個病種開展了臨床路徑工作，取得了良好成效。

醫院深化護理質量管理，建立10個護理專業學組，制定專科質量指標76項，推動護理質量管理精細化、科學化。此外，醫院通過多種形式，組織開展院感知識培訓,加強對感控重點部門重點環節的管理和監測，加強醫療廢棄物管理。醫院還建立了藥品安全性監測制度，完善了藥品不良反應報告制度及操作規程。加強麻醉、精神等特殊藥品的使用管理，對高危藥品、易混淆藥品統一標識、同質化管理。

主動出擊應對變革

新的等級醫院創建強調的是對管理及服務的連貫性檢查，包括個人追蹤法、系統追蹤法、訪談法等。江蘇省興化市人民醫院在幾年前就多次請國家級的評審專家來醫院對全院進行培訓，讓員工了解什么叫追蹤法，進而認識到追蹤法對管理的作用。醫院請專家進行從患者門診到住院、出院的全過程現場追蹤評審，以此來找出整個體系中的問題。此外，醫院還開展了分層次、師帶徒的全員培訓，包括形式多樣的崗前培訓與效果評價。

通過這種方式興化市人民醫院建立起了全新的應急體系和績效體系。醫院開通“50120”廣播系統，類似一個區域的“999”，通過醫護人員的反復演練，可以做到在最短的時間內把相關人員聚集起來，形成一個有效、快捷的應急體系。

在興化市人民醫院院長張彤看來，院長面臨的第一難題是如何分配好員工的獎金。“現在的問題是底層設計比重過大，總希望能有簡單的方法來解決復雜的問題，考核評估費時耗力，缺乏底層參與，對個體缺乏有效的日評價、月考核、年評比制度。”張彤說，針對這些問題，興化市人民醫院用五年時間構建了一個績效體系，實現二級考核的個體化和日常化。在績效體系設計中，醫院充分放權，鼓勵各科根據本科室的特點進行有益嘗試。此后，醫院綜合幾個具有代表性的科室考核方案，利用手術室自行設計的績效考核軟件，形成了一套初步成形的院內績效考核模板，嵌入醫院HIS系統，在全院自上而下地全面推進，將臨床路徑的實施、合理用藥、單病種費用的控制等管理難點納入模板。

“等級醫院評審以后，醫院基礎管理上升了一個很高的臺階。”連云港市第一人民醫院院長李小民表示，現在醫院管理有兩個抓手，一是學科建設，二是精細化管理。他介紹了醫院在醫療質量管理、醫療安全管理、流程管理、醫療技術、病種管理等方面開展的精細化管理工作，這些工作最終推動了醫院質量與安全提升。

淮安市第一人民醫院院長孫曉陽認為，每一個管理行為直至院長決策的背后都牽涉一系列的研究、論證過程，而如何決策正是一所醫院管理思維的具體體現。所以，潛心研究、建立一個科學合理、符合自身發展需要的管理模式對醫院的經營發展至關重要。

2008年，淮安市第一人民醫院在全國首創“病區助理”服務模式，將服務管理向細節延伸，著手彌補人性化服務在管理上的缺位。2014年，醫院在省內首家設立“962011健康信息服務中心”，對“病區助理”的管理模式進行信息化升級。同時，醫院加快信息化建設，推進精益管理。上線使用人力資源、財務預算、質量管理、辦公自動化等多個信息系統，從人財物多角度持續、快速構建高速、移動、安全、泛在的信息化發展模式。

孫曉陽介紹，改變以業務收入為主導的績效分配原則，強化診療質量、服務水平等良性指標的作用。針對醫護技等全類別服務項目建立、計算服務點值，合理核定全員工作量與服務質量，充分體現勞動價值，保障公平、公正。醫院引入RBRVS理論體系，強調“可控成本”概念，對醫院及考核單元的運營狀況進行分析，實現全成本核算，并細化、反饋到人，有效擴增結余效益。

常州市第二人民醫院院長秦錫虎介紹了創新學科建設的思路。近年來，該院大力推進學科融合，建立一體化的創傷急救模式，實現快速創傷評估、搶救、檢查、診斷、手術，并將創傷病房和TICU一體化管理，提高危重和復雜創傷的搶救效率和搶救成功率。同時，打造腫瘤中心、胃腸病中心、內分泌代謝病診療中心等，并將診室與檢查科室相整合、將相關疾病診室相整合，形成心肺血管疾病診區、精準醫學中心。

此外，醫院還做專科細分，滿足不同患者就醫需求。如開設慢性傷口門診、糖尿病護理門診、助產士門診、產后康復門診等護理門診，開設藥物咨詢門診、影像介入與咨詢門診、病理專科門診等咨詢門診和神經康復門診、口腔頜面外科門診、乳房整形門診、卒中門診等專科門診。