顯微手術切除皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤42例回顧分析

劉小星,魯 峻,王小林,高廣忠,張 勤,降建新

(泰州市人民醫院神經外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:mao_991918@163.com)

顯微手術切除皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤42例回顧分析

劉小星,魯 峻,王小林,高廣忠,張 勤,降建新*

(泰州市人民醫院神經外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:mao_991918@163.com)

目的 探討顯微手術治療皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤的療效、技巧和注意事項。 方法 選取我院于2009-03～2016-03期間收治的42例皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤患者進行回顧性分析,根據患者的臨床資料對患者的手術過程、影像學資料、手術技巧以及術后并發癥等進行綜合分析。 結果 42例患者依照腦膜瘤切除程度分級(Simpson標準)分為:Ⅰ級切除17例,Ⅱ級切除20例,Ⅲ級切除5例。在患者進行顯微切除手術之后的0.5-6年內進行隨訪,42例患者中有8例患者出現腫瘤復發,另外34例患者恢復良好,無明顯功能障礙。出現并發癥的患者3例,1例在術中損傷了矢狀竇,2例損傷了與腫瘤關系密切的靜脈。 結論 顯微手術切除皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤,術中應盡可能將腫瘤按照Simpson標準進行Ⅰ級切除,這將有效減少術后腫瘤復發,術前充分的影像學評估,術中沿正確界面進行分離并保護好矢狀竇、中央溝靜脈、Troland靜脈等重要回流靜脈,能夠有效減少術后并發癥的出現。

竇鐮旁腦膜瘤; 顯微手術; 運動皮質

根據臨床統計表明,腦膜瘤的發病率約占顱內腫瘤的20%,其中竇鐮旁腦膜中央區瘤又占腦膜瘤患者的15%-20%[1]。腦膜瘤通常好發于患者大腦鐮旁以及矢狀竇旁,由于腫瘤位置深,血供豐富,常常會累及鐮竇,且與皮質回流靜脈關系復雜,術中出血較多,而非手術治療的療效均不明顯,所以臨床上如何手術治療腦膜瘤是一個比較重要的問題[2,3]。為此回顧分析我院2009-2016年收治的42例此類患者的診治經過,探討顯微手術切除皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤的療效、技巧和注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2009-03～2016-03期間收治的42例皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤患者,其中男性患者26例,女性患者16例,年齡36-62歲,平均年齡為47.3歲;病程為0.5-5年不等,平均11.4個月。

1.2 臨床資料

所有患者術前均經過CT或MRI檢查,均為中央區竇鐮旁腦膜瘤,其中27例起源于矢狀竇,15例起源于大腦鐮,且所有患者均沒有嚴重的內科基礎疾病以及凝血功能障礙。42例患者中有頭痛、嘔吐等顱高壓表現的35例,有癲癇發作的7例,有精神障礙的6例,有對側下肢輕偏癱癥狀的18例,體檢發現3例。

1.3 手術方法

42例患者手術時均采用全身麻醉的方式,仰臥體位,頭部抬高程度根據腫瘤所在具體位置調整,兼顧手術顯露和術者操作方便,頭架固定。根據影像學中腫瘤的位置、大小設計跨中線皮瓣,骨瓣達或過中線顯露矢狀竇及腫瘤前后極[4,5]。打開硬膜時注意保護皮質上入竇靜脈,切除腫瘤應沿著腫瘤和正常的腦組織之間蛛網膜間隙進行。腫瘤較小可以采取整塊腫瘤游離法;對于瘤體較大的則進行瘤內分塊切除,并對瘤內實行充分減壓、瘤體縮小至一定程度后再沿自然界面進行分離;跨引流靜脈的在靜脈的前、后分塊切除腫瘤,保留靜脈的完整和通暢。術中充分利用“第三只手”(助手)的配合,盡可能做到對腦組織和重要靜脈零牽拉。保護好矢狀竇和中央溝靜脈等重要回流靜脈;不損傷胼周動脈。術后對患者進行積極的護理干預,預防相應并發癥的發生。

1.4 隨訪情況

顯微切除手術之后0.5-6年內對患者進行隨訪,術后患者無明顯功能障礙認定為恢復良好。根據術中操作情況對照術后并發癥的發生程度及術后腫瘤的復發情況,分析術中操作與術后并發癥的發生及術中腫瘤切除程度(Simpson標準)與術后腫瘤復發的關系。

2 結果

42例患者依照腦膜瘤切除程度分級(Simpson標準)分為:I級切除患者占40.5%(17例),Ⅱ級切除患者占47.6%(20例),Ⅲ級切除患者占11.9%(5例)。隨訪中有8例(19.0%)出現腫瘤復發,8例復發患者中(Simpson標準)1例為I級切除患者,其余7例為Ⅱ級、Ⅲ級切除患者。腫瘤復發患者中有6例患者再次進行了手術治療,另外2例患者放棄治療。出現并發癥的患者3例,1例在術中損傷了矢狀竇,2例損傷了與腫瘤關系密切的靜脈。

典型病例手術之前及手術后的醫學影像學情況對比見圖1。

圖1 1例79歲跨竇腦膜瘤女性患者術前MRI掃描圖像和術后復查CT圖像

3 討論

由于皮質中央區竇鐮旁腦膜瘤的位置較為特殊,對應著人體腦功能區,所以手術時對腦組織、重要引流靜脈極其微小的損傷都可能產生神經功能障礙[6-8]。如何既最大程度切除腫瘤,又處理和保護好矢狀竇、中央靜脈及其他引流靜脈是手術成敗的關鍵[9-14]。術前重視對CT、MRI及CTA、MRA、DSA的分析,指導手術切口、皮瓣的設計,除了解腫瘤的主要供血來源、血運豐富程度及靜脈竇通暢程度外,尚需重視顱內靜脈通過板障靜脈、頭皮靜脈引流的情況。通過頭皮靜脈引流豐富者可考慮“+”形切口,以減少開顱時出血。切除腫瘤應沿著腫瘤和正常的腦組織之間蛛網膜間隙進行,對于術前顯示瘤周水腫者,往往出現上述自然界面不清,容易損傷腦皮質和血管,此時可酌情殘留部分包膜,但是過多的包膜及蛛網膜成分的保留會增加術后手術區域形成囊腫的幾率。術中正確分辨腫瘤的供血、回流血管與緊密粘連在腫瘤周邊的途經血管。對于跨瘤體的重要回流靜脈,盡量減少術中對血管的牽拉和分離腫瘤與血管時的熱刺激,是保證術后引流靜脈通暢的重要因素。術中充分利用“第三只手”的配合,協助腫瘤的顯露,從而縮短手術時間,減少出血和暴露。根據臨床調查資料顯示,中央區竇鐮旁腦膜瘤患者術后可能出現的并發癥主要有:術區血腫、惡性腦水腫、術后貧血、頭皮感染、繼發性癲癇、腦梗死以及皮下積液等[15]。觀察發現術中對重要結構的損傷是導致術后并發癥的最主要因素,其次關顱過程中硬膜需嚴密縫合。術后隨訪顯示有8例(19.0%)患者出現了腫瘤復發,我們分析探討了腫瘤復發的原因,認為沒有徹底切除是腫瘤復發的最主要原因,對于未能手術全切者術后輔以放射治療可以有效降低腫瘤復發。

綜上所述,顯微手術切除中央區竇鐮旁腦膜瘤能夠取得較好的臨床療效。術前充分的影像學評估、手術規劃,術中通過精細的手術操作、默契的手術配合,沿正確界面進行分離從而保護好矢狀竇、中央溝靜脈、Troland靜脈等重要回流靜脈,是減少術后并發癥的關鍵因素;術中達到Simpson Ⅰ級切除是減少術后復發的重要因素。

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R739.45

A

1007-6611(2017)10-1069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.020

江蘇大學醫學發展基金資助項目(JLY20160147)

劉小星,男,1974-10生，學士，副主任醫師,E-mail:lxxljlxx@163.com

2017-04-21