以肝酶急劇升高為主要表現的冠心病心衰患者1例報告

張秦風,高 奮

(山西醫科大學第二臨床醫學院心血管內科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:gao55555@sina.com)

以肝酶急劇升高為主要表現的冠心病心衰患者1例報告

張秦風,高 奮*

(山西醫科大學第二臨床醫學院心血管內科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:gao55555@sina.com)

冠心病; 心力衰竭; 肝酶

冠心病心力衰竭是冠狀動脈疾病的終末階段,常合并肺感染、電解質紊亂、心律失常、腎功異常、頑固性水腫等合并癥,而以肝酶急劇增高為主要表現的心衰病人少見,現將我們治療1例肝酶異常升高的心力衰竭患者病例報告如下,供同道參考。

1 病例介紹

現病史:患者,男,77歲,主因氣緊伴乏力20 d,劍突下憋悶6 d入院。患者于2017年3月7日上感后出現咳嗽、咳痰,伴日常活動后氣緊、乏力,自行口服肺寧顆粒效差,上述癥狀較前加重,食欲減退。3月14日就診于當地醫院,行胸部CT示:肺部感染、雙側胸腔積液;心臟彩超示:左房、左室大(左房48 mm、左室65 mm),左室壁運動減弱,以下后壁為主,二尖瓣大量反流,三尖瓣少量反流,EF值27%,心包積液(少量);當地化驗NT-proBNP 7 700 pg/ml,AST 1 857 U/L,ALT 1 165 U/L;PT延長19 s,給予營養心肌、抗感染(哌拉西林舒巴坦鈉16支)、解痙、抑酸、改善微循環等對癥治療,上述癥狀未見好轉;3月21日晚住院期間出現劍突下憋悶,伴出冷汗、惡心、嘔吐、氣緊、乏力、咽部緊縮感、肩背部及左上肢放射痛,無頭暈、頭痛、耳鳴、一過性黑朦,持續約40-50 min自行緩解,化驗NT-proBNP 8 150 pg/ml;3月23日夜間睡眠中再次出現上述癥狀,且較前加重,同時出現端坐呼吸,應用速尿、西地蘭持續約30 min后緩解。3月25日為求進一步治療,入住急診,26日轉入我科,3月27日化驗AST 372.8 U/L,ALT 599 U/L,cTnI 0.07 ng/ml;28日AST降為213.9 U/L,ALT 406 U/L。自發病以來,睡眠、精神可,食欲欠佳,大便少,體重未見明顯減輕。

既往史:診斷腦梗17年,胃潰瘍病病史20年。吸煙30年,3包/d,戒煙17年。否認高血壓病史、肝炎、輸血史,否認藥物及食物過敏史。

入院查體:T 36.6 ℃,P 76次/min,BP 125/70 mmHg,R 19次/min,神志清楚,精神差,端坐體位,嘴唇輕度紫紺,頸靜脈充盈;兩下肺可聞及濕啰音,右肺呼吸音減弱;心率92次/min,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,心界向左擴大;腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝頸靜脈回流征陽性,肝脾未觸及,雙下肢輕度可凹性水腫。

2017年3月27日化驗結果示:血紅蛋白117 g/L、血小板85 g/L;肌鈣蛋白T(TNT)0.07 ng/ml,腦鈉肽(BNP)1 750 pg/ml,ALT 599.4 U/L,AST 372.8 U/L,D-dimer 1 118 ng/ml,凝血:PT延長11s,乙肝五項:陰性。心電圖示心房顫動,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型,Ⅲ導聯S波大于Ⅱ導聯S波,V1-V4導聯R波遞增不良。腹部超聲示腹腔積液,肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。胸片示兩肺淤血,兩下肺感染,雙側少量胸腔積液。

入院診斷:冠心病，不穩定型心絞痛，缺血性心肌病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ級，心律失常，陣發性心房顫動，慢性支氣管炎，肺部感染，雙側胸腔積液，腹腔積液，肝功能異常，陳舊性腦梗，慢性胃潰瘍。

治療:入院后給予利尿(呋塞米注射液20 mg,IV Qd,螺內酯片20 mg Qd)、擴血管(單硝+多巴胺極化液250 ml Qd)、強心(芪藶強心膠囊4粒Tid)、改善心肌重構(坎地沙坦酯片劑2 mg Qd)、控制心室率(地爾硫片15 mg Tid)、抗感染(莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g Qd)、祛痰(沐舒坦注射液60 mg Bid)、平喘(多索茶堿注射液0.3 g Qd)、保肝(復方甘草酸苷注射液80 mg Qd)治療。

2017年3月28日,患者氣緊、乏力癥狀未再發作,咳嗽、咳痰較前明顯好轉。3月27日入量2 303 ml,出量1 203 ml(24 h),晨測血壓:114/70 mmHg。雙肺底濕性啰音較前減輕,右肺呼吸音減弱,雙下肢水腫輕度消退。復查PT延長3.7 s,D-dimer 1 118 ng/ml;肝功能:ALT 406.9 U/L,AST 213.9 U/L。3月28日至3月30日液體負平衡量500-1 000 ml,考慮心力衰竭急性失代償,予呋塞米注射液20 mg靜推,患者心衰癥狀明顯改善。

2017年4月1日,患者無咳嗽、咳痰、劍突下憋悶。昨日入量2 371 ml,出量2 100 ml(24 h),晨測血壓:114/70 mmHg。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,右肺呼吸音減弱,雙下肢無水腫。復查PT延長3.2 s,D-dimer 914 ng/ml;肝功能:ALT 187.7 U/L,AST 73.5 U/L。患者自入院以來肝功能、凝血等指標變化見表1。HBV-DNA陰性,腹部超聲示肝膽胰脾未見明顯異常,上腹部CT示肝臟形態、大小尚可,肝臟密度不均,肝內膽管及膽總管無明顯擴張。排除藥物性肝損傷及病毒性肝炎可能,結合患者病史及實驗室檢查,考慮急性肝損傷與機體血容量不足有關,肝臟灌注減少到一定程度導致缺血性肝炎發生,繼予靜脈泵入多巴胺注射液維持機體灌注及葡萄糖氯化鈉注射液補充液體治療,患者憋氣癥狀較前減輕,雙肺炎癥明顯消退,肝功能及凝血較前明顯好轉,于2017年4月5日出院。

表1住院期間患者主要實驗室指標變化

時間PLT(×109/μl)ALT(U/L)AST(U/L)PT延長(s)D-dimer(ng/ml)BNP(pg/ml)2017年3月16日851165185719165021002017年3月26日105599372.811120817502017年3月28日118406213.93.711185002017年4月1日120187.773.53.2914315參考值范圍100-300 0-44 0-38 0-3 0-500 0-100

隨訪:患者院外繼續規律口服利尿、強心、改善心室重構、控制心室率、保肝等藥后,正常體力活動后胸憋、氣緊、乏力等癥狀未再出現。2017年6月8日復查心肌酶、心肺四項、血常規、凝血、肝功能、腎功能、離子等指標均屬正常范圍。

2 討論

缺血性肝炎(ischemic hepatitis)又稱缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)[1],在普通病房極罕見,發病率小于1%,大多數病例為重癥監護室的病危病人[2,3],常繼發于低血壓或急性心衰。

缺血性肝炎的診斷標準包括:①具有引起缺血性肝炎的原發病;②肝酶急劇升高,并隨心力衰竭或嚴重低血壓狀態的好轉于7-10 d內降至或接近正常;③急性病毒性肝炎血清標志物檢測陰性;④排除中毒性及藥物性肝炎[4]。缺血性肝炎常伴有頻繁、急劇的血清AST、ALT極端升高。有研究者提出,這種戲劇性的血清轉氨酶活性的增加至少達到20倍的正常上限即應考慮缺血性肝炎的診斷,影像檢查(超聲、CT和MRI)及肝臟活組織檢查在缺血性肝炎的診斷中并非必要。缺血性肝炎需要與病毒性肝炎、藥物等引起的肝損傷相鑒別。

缺血性肝病的治療主要針對原發病,盡快糾正肝臟的缺血缺氧,同時注意其他重要臟器功能的保護。如果是低血壓患者應盡早接受液體復蘇和升壓藥的支持,低心輸出量的患者應盡早給予正性肌力藥。缺血性肝炎30 d死亡率為52%,1年的生存率僅為25%[5]。缺血性肝炎預后不良,僅少數病人直接因肝臟疾病死亡,死因多數為本病的根本誘因,如膿毒血癥或心源性休克等[6]。

LHF患者的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、白蛋白含量顯著升高,是由肝臟嚴重缺血所致;而CHF患者的直接/間接膽紅素、谷氨酰氨基轉移酶含量升高,主要由于肝臟淤血所致[7]。CHF患者常合并肝功能及BNP水平改變,其水平高低對判斷心衰嚴重程度及預后有重要意義[8]。心力衰竭合并缺血性肝炎患者的肝臟酶學顯著升高,尤以ALT、AST升高為主,同時常合并腎功異常,一旦心衰好轉,酶學指標迅速恢復[9]。

本例患者入院前數日急性左心衰發作時,機體即處于低灌注狀態,肝臟血流減少繼發肝細胞缺血、缺氧性壞死,導致肝酶急劇升高,并出現了一系列相關變化:①肝細胞破壞引起組織因子釋放,外源性凝血纖溶酶抑制物合成降低出現繼發性纖溶亢進,加之抗凝血酶Ⅲ和蛋白C合成減少,機體處于高凝狀態,使D-dimer異常增高;②凝血因子合成減少,凝血功能出現障礙,PT時間延長;③血小板生成素合成減少,血小板計數下降。

患者入院時病毒性肝炎指標均為陰性,且HBV-DNA陰性,可除外肝炎性肝損害;患者無明顯消化道癥狀,無糞口途徑傳播的甲肝病毒、戊肝病毒感染的機會,患者亦沒有輸血史,丙型肝炎感染的可能也不大,HAV、HCV、HEV均陰性可除外上述考慮。患者在抗感染、糾正心衰治療中,曾接受哌拉西林鈉/舒巴坦鈉治療,考慮有藥物性肝損傷的可能,依據Maria診斷量表,根據用藥與臨床癥狀出現時間關系、是否出現發熱、出疹、白細胞減低、嗜酸性粒細胞增多等多項進行判別計分,該患者判斷為7分(大于17分可確定),診斷為藥物性肝損傷的可能性較小。結合患者病史、基礎疾病及實驗室檢查,符合缺血性肝炎的診斷。

該病例提示,心力衰竭合并缺血性肝炎,具有顯著升高的可逆性的肝臟酶學改變,病死率高,應引起臨床醫師重視,其治療與預后與原發疾病的治療密切相關。當缺血性肝炎發生時,應盡早診斷,積極治療原發病及對癥支持治療,盡快改善肝臟缺血、缺氧狀態尤為必要。

[1] Birgens HS, Henriksen J, Matzen P,etal. The shock liver[J]. Acta Med Scand, 1978, 204(1-6):417-421.

[2] Hickman PE, Potter JM. Mortality associated with ischemic hepatitis[J]. Aust N ZJ Med, 1990, 20(1):32-34.

[3] Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O,etal. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients[J]. J Clin Gastroenterol, 1998, 26(3):183-186.

[4] Gibson PR, Dudley FJ. Ischemic hepatitis: clinical features, diagnosis and prognosis[J]. Aust N ZJ Med, 1984, 14(6):822-825.

[5] Birrer R, Takuda Y, Takara T,etal. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis[J]. Int Med, 2007, 46(14):1063-1070.

[6] Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H,etal. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients[J]. Intens Care Med, 2009, 35(8):1397-1405.

[7] 施雄飛,邵成喜,楊秋寶,等.急性左心衰與充血性心衰患者肝功能比較研究[J].西南國防醫藥,2016,26(11):1305-1307.

[8] 胡司淦,邵杉,吳士禮,等.肝功能異常水平對慢性心力衰竭患者的預測價值[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):178-181.

[9] 徐肇元,李紅娟,杜映榮,等.心力衰竭合并缺血性肝炎6例臨床分析[J].醫學信息,2014,27(11):75.

R541.4

B

1007-6611(2017)10-1082-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.024

張秦風，女，1991-03生，在讀碩士，E-mail：1451441725@qq.com

2017-07-18