膀胱絨毛狀腺瘤1例臨床病理分析

黃江賓，楊立民，朱啟淦，孟加榕

(中國人民解放軍第175醫院,廈門大學附屬東南醫院病理科,漳州 363000)

膀胱絨毛狀腺瘤1例臨床病理分析

黃江賓，楊立民，朱啟淦，孟加榕

(中國人民解放軍第175醫院,廈門大學附屬東南醫院病理科,漳州 363000)

膀胱; 絨毛狀腺瘤; 病理診斷

絨毛狀腺瘤是一種發生于胃腸道的常見腫瘤,具有較高的惡變率,當瘤體長徑≥2 cm時,惡變率高達50%[1]。而原發于膀胱的絨毛狀腺瘤較為罕見,膀胱絨毛狀腺瘤(villous adenoma of bladder)臨床癥狀不典型,故臨床易誤診為膀胱癌。為加深對本病的認識,本文報道我院收治的1例膀胱絨毛狀腺瘤,結合文獻總結分析其臨床和病理學特點。

1 病例報告

患者,男,45歲,以“間斷性無痛性肉眼血尿1年余”為主訴于2016年9月26日入院。患者1年前無明顯誘因解血尿1次,以血凝塊為主,無尿頻、尿急、尿痛,無排尿困難、排尿不暢,無腰酸、腰痛,無尿流中斷,無畏寒、發熱等,未予重視,未行任何診療,此后間斷解肉眼血尿,偶伴黏液樣分泌物流出。

入院后查體雙腎區無隆起,右腰部可見斜行長約30 cm手術切口瘢痕,愈合好,無感染表現;雙腎區輕叩痛,雙側輸尿管行經區無壓痛。膀胱區無明顯隆起,恥骨上可見縱行手術切口瘢痕,長約15 cm,愈合好,無感染表現,無觸壓痛,膀胱區叩診呈鼓音。余查體無明顯陽性體征。既往于1993年行膀胱切開取石,術后恢復尚可;2003年明確診斷“雙腎結石”,行右腎切開取石,術后仍有結石殘留,多次體外碎石治療,效果一般。查尿常規顯示:潛血(-)。彩色多普勒超聲及泌尿系CT等檢查提示膀胱左后壁多發占位性病變,呈菜花狀向腔內凸起,大者大小約26 mm×19 mm,與腹壁及腹盆腔界清。雙腎多發小結石,雙腎多發囊腫,右腎積水,腹膜后未見腫大淋巴結。膀胱尿道鏡檢查見膀胱內多發菜花樣占位性病變,寬基,較大的位于膀胱左后壁輸尿管開口附近,周邊可見大量濾泡樣結構。予以瘤體表面取活檢2處,病理示膀胱絨毛狀腺瘤伴少量細胞輕度異型。完善術前準備后,患者于硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術,術中見腫瘤位于膀胱左后壁,表面可見大量黏液分布,雙側輸尿管開口對稱分布,可見噴尿,周邊可見散在濾泡樣結構。

術后病理檢查肉眼觀:灰白灰紅色腫物一個,大小3.5 cm×3 cm×2.2 cm,表面呈細乳頭狀,有黏液光澤,切面灰白灰紅色,實性,質軟。鏡檢:結構與消化道絨毛狀腺瘤相似,膀胱黏膜尿路上皮被柱狀上皮取代,呈乳頭狀或管狀,中央為纖維血管軸心,被覆假復層柱狀上皮(見圖1),部分上皮細胞復層化明顯,細胞核重疊、擁擠、從基底部上移至細胞中部及上部(見圖2),核呈卵圓形,核質比增大,核染色質粗糙,腫瘤未浸潤間質。免疫組化:Villin(+)(見圖3),CEA(+),CK20(+),EMA局灶(+),P53(5%+),Ki-67(30%+),CK7(-)。病理診斷:絨毛狀腺瘤伴腺上皮低級別上皮內瘤變,局灶腺上皮高級別上皮內瘤變/原位癌。隨訪:現患者術后8個月,一般情況好,未見復發。

圖1 膀胱黏膜尿路上皮被柱狀上皮取代 (HE染色，×40)

圖2 上皮細胞復層化明顯，細胞核重疊、擁擠 (HE染色，×100)

圖3 腫瘤細胞Villin陽性 (Max Vison法，×100)

2 討論

1926年Swan[2]首先報道了原發性膀胱絨毛狀腺瘤,其組織形態類似于結腸柱狀上皮,原發于泌尿系的絨毛狀腺瘤,以膀胱最多見,其次尿道[3]。目前,其發生機制還不清楚,有學者認為結直腸和膀胱的胚胎發生均來自于泄殖腔的分隔,在成人膀胱和臍尿管可能有泄殖腔殘余,它們有可能轉化為腺上皮腫瘤。但也有學者根據泌尿道腺癌常伴有化生性成分,推測這些腫瘤來自于尿路上皮的異常分化,因為尿路上皮中損傷的干細胞可經歷腺樣分化導致腸上皮化生或腺樣腫瘤的發生[4]。本例患者有泌尿系結石,且有手術病史,腫瘤的發生可能與尿路上皮干細胞損傷有關。

膀胱絨毛狀腺瘤以中老年患者多見,年齡在23-94歲(平均60歲)[5]。臨床主要表現為肉眼血尿和尿道刺激癥狀,偶發黏液尿。膀胱鏡、B超及CT均顯示膀胱腫瘤性占位。因此,膀胱絨毛狀腺瘤缺乏特異性臨床特征,但當伴發黏液尿時,應該警惕此病的發生。本例患者以肉眼血尿為主,且偶伴發黏液樣分泌物流出,與該病相符。

膀胱絨毛狀腺瘤確診主要依賴于病理診斷,大體肉眼觀及鏡下特點與腸道的絨毛狀腺瘤相似。單純膀胱絨毛狀腺瘤多為單發,體積較小,表面呈乳頭狀或絨毛狀突起,質地軟,表面可見黏液,無明顯出血及壞死。鏡下排列呈乳頭狀/管狀結構,中央具有纖維血管軸心,被覆假復層柱狀上皮。上皮細胞核呈桿狀,核染色質細膩,偶見小核仁,核分裂象罕見,伴有數量不等的分泌黏液的杯狀細胞。根據細胞核異型程度不等,可伴有低級別上皮內瘤變或高級別上皮內瘤變/原位癌。免疫組化:目前文獻報道較為一致[5,6],腫瘤細胞均CK20和CEA陽性,多數病例Villin陽性,近一半病例CK7陽性,少數病例EMA陽性。本例患者免疫組化Villin、CEA及CK20均陽性,且形態學符合膀胱絨毛狀腺瘤,故診斷成立。而Ki-67(30%+)和p53(5%+)表明此病例有較高的增殖活性和惡變潛能[7]。

膀胱絨毛狀腺瘤最主要應與轉移性腸道腺癌相鑒別,膀胱轉移性腸道腺癌形態學特點與絨毛狀腺瘤惡變相似,免疫組化結果也非常相似,因而在鑒別原發性和繼發性膀胱腫瘤,主要依靠臨床病史、影像學、膀胱鏡及結腸鏡檢查。有文獻報道[6],腸道腺癌免疫組化β-catenin細胞核陽性,而原發于膀胱則陰性。另外要與泌尿道常見腫瘤相鑒別,如尿路上皮乳頭狀腫瘤,泌尿道腫瘤仔細辨認細胞形態具有移行上皮的特點,無明顯柱狀上皮和分泌黏液的杯狀細胞。本例病理形態學特征典型,無尿路上皮成分,免疫組化也支持,診斷膀胱原發性絨毛狀腺瘤明確。

單純膀胱絨毛狀腺瘤的治療采用經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT),預后很好。而對于膀胱絨毛狀腺瘤合并原位癌變的治療和預后,由于報道較少,有待于更多資料積累。伴發惡性腫瘤的絨毛狀腺瘤,則預后較差,應行根治性手術,即使行根治性手術,仍易復發或遠處轉移,其中以肺轉移多見[8]。本例患者行局部腫瘤切除術,隨訪至今8個月未復發。

總之,膀胱原發性絨毛狀腺瘤臨床較少見,缺乏典型的臨床表現,術前極易漏診,如患者出現黏液尿對本病具有提示意義。由于膀胱絨毛狀腺瘤與胃腸道絨毛狀腺瘤一樣有惡變潛能,有的病例癌和瘤相混合[9],因此取材時要注意觀察,且送檢標本必須全部取材,防止漏診。

[1] 成克倫.腎盂絨毛狀腺瘤臨床病理分析[J].浙江實用醫學,2015,20(5):378-380.

[2] Swan RH.Some reflections upon villous-covered tumours of the urinary bladder[J].Proc R Soc Med,1926,19:1-9.

[3] Sung MT,Lin JW,Chen WJ.Villous adenomas of the urinary tract: report of two cases[J].Chang Gung Med J,2000,23: 291-295.

[4] Tamboli P,Ro JY.Villous adenoma of urinary tract: a common tumor in an uncommon location[J].Adv Anat Pathol,2007,7(2): 79-84.

[5] 殷舞,莫祥蘭,溫宗華,等.泌尿道絨毛狀腺瘤的臨床病理特征[J].中華病理學雜志,2013,42(7):438-441.

[6] 岳振營.膀胱絨毛狀腺瘤4例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2016,23(6):411-414.

[7] 李波,單立平,肖倩,等.膀胱絨毛管狀腺瘤的臨床診治分析[J].現代腫瘤醫學,2013,21(2):373-375.

[8] Ratanarapee S,Uiprasertkul M,Pradniwat K,etal.Villous adenoma of the Urinary bladder: a case report[J].Med Assoc Thai,2010,93(11): 1336-1339.

[9] 孫偉桂,劉志,鄭奇傳,等.原發性膀胱絨毛狀腺瘤繼發癌變伴黏液腺癌一例診治經驗并文獻復習[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7(12):5666-5667.

R737.14

B

1007-6611(2017)10-1085-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.025

黃江賓,男,1987-07生,學士,住院醫師,E-mail:huangjiangbin7@163.com

2017-06-20