新模式臨床藥學服務對基層醫院癌痛患者規范化治療的影響

徐象威，朱佩禎，李如雅

新模式臨床藥學服務對基層醫院癌痛患者規范化治療的影響

徐象威，朱佩禎*，李如雅

目的探討新模式臨床藥學服務介入癌痛規范化治療對患者疼痛治療的有效性及安全性。方法通過隨機數字表法將癌痛患者分為2組，對照組(50例)患者采用常規癌痛規范化方式治療，干預組(52例)患者在對照組基礎上由臨床藥師介入提供各種癌痛治療相關藥學服務，并建立微信平臺提供健康教育及回訪。對比兩組患者入院時及3周后疼痛及止痛藥物認知度、疼痛評分、疼痛對生活質量影響評分、患者服藥依從性以及癌痛治療、回訪滿意度。結果兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；患者3周后疼痛及止痛藥物認知度均提高(P<0.01)，疼痛評分下降(P<0.05)，疼痛對生活質量影響也相應下降，且干預組改善情況均好于對照組?；颊呓涍^癌痛教育后服藥依從性評分明顯提高(P<0.01)，且干預組好于對照組(P<0.01)；兩組患者癌痛治療滿意度均較好，其中干預組回訪滿意度高于對照組(P<0.05)。結論臨床藥學服務提高患者癌痛相關治療的認知度及依從性，改善患者治療效果及生活質量，為建立臨床藥師從事癌痛管理的工作模式奠定了基礎。

藥學服務；癌性疼痛；認知干預；依從性

0 引言

惡性腫瘤發病率逐年上升，僅在2015年，我國共有429.2萬新發腫瘤病例和281.4萬癌癥死亡病例，腫瘤患者的生存質量成為值得關注的問題[1]。全世界每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌性疼痛的折磨，在疼痛患者中，有50%～80%的疼痛因各種原因，未得到有效地控制[2]。其原因可能由于患者或家屬對腫瘤和疼痛認知不足，常常在疼痛及治療上存在錯誤的態度，且部分患者治療依從性差，導致疼痛控制不佳[3]。同時，我國基層醫療機構醫護人員缺乏，不能對患者或家屬開展全面的癌痛教育，無法了解患者的鎮痛療效、止痛藥物的不良反應情況，以及開展疼痛的延續性關注。近年來，衛生部醫政司開展了“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，強調臨床藥師應成為癌痛治療中的一員[4]。本研究通過臨床藥師參與癌痛規范化治療，對患者進行科學的癌痛及癌痛藥物認知教育，提高患者對癌痛相關認知度，建立延續性教育網絡溝通平臺，提高患者用藥依從性，且對患者預后及不良反應進行持續性關注，為我院開展癌痛規范化治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年12月至2017年2月腫瘤內科、血液腫瘤科收住的120例患者作為研究對象。入選標準：①符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》中實體瘤的診斷標準，且存在癌性疼痛；②年齡18～80歲，對本次調查知情，意識清楚，能夠進行有效的語言交流；③預期生存期>6個月。排除標準：①年齡<18歲或>80歲；②伴有嚴重心、肝、腎、造血系統損害者；③嚴重的智力或認知功能障礙患者；④病情嚴重、不能進行有效交流的患者；⑤其他不適宜納入研究的患者。剔除標準：①不符合納入標準或在排除標準之內；②患者要求終止癌痛治療或死亡，尚不能評價療效和不良反應者；③臨床治療統計不完全而無法進行統計者。本研究經過我院臨床課題醫學倫理審查且批準，所有入組患者均簽署癌痛治療同意書。120例患者通過隨機數字表法隨機分為干預組(60例)與對照組(60例)，在隨訪期間對照組5例患者疼痛緩解，終止癌痛治療，5例死亡；干預組5例患者因疼痛緩解終止癌痛治療，3例死亡。

1.2 治療方法 兩組患者均在入院時完成個人情況調查表、疼痛認知表、癌痛藥物認知表，并且由醫護人員記錄疼痛強度及疼痛影響評分量表。干預組患者接受臨床藥師個體化癌痛教育以及病房醫護人員常規治療，每位患者都將收到臨床藥師制作的癌痛及癌痛藥物相關宣傳治療，以及由臨床藥師提供的每周2次的30 min面對面的癌痛知識教育課程；對照組則只接受病房醫護人員常規治療。干預3周后，再次對患者進行疼痛認知表、癌痛藥物認知表、疼痛強度及疼痛影響評分量表評估。同時，建立癌痛教育微信平臺，對干預組出院患者進行每周2次癌痛教育及回訪調查，回復患者在家所遇到的疼痛問題；對照組按照常規每周1次電話回訪調查，持續8周后評價患者服藥依從性、癌痛治療滿意度、回訪方式滿意度。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者一般情況調查表 包括患者的性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、腫瘤部位、疼痛類型、既往止痛藥物使用情況及患病時間等人口學特征及患病相關的主要信息。

1.3.2 疼痛及止痛藥物認知度評估[5]查閱文獻，制定疼痛及止痛藥物認知調查表，包括患者對疼痛的認知、止痛藥的認識、止痛的效果、止痛藥物不良反應，疼痛、止痛知識，止痛藥使用時機調查。采用 Liket 5級評分法進行評分，每個條目分5個格次，非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意。5分為非常同意，1分為非常不同意。本研究中對26例患者進行預試驗，測量得出問卷的重測信度為0.85，內部一致性Cronbach′s α系數為0.812，符合研究要求。

1.3.3 疼痛強度及疼痛影響評估 疼痛評分采用數字分級法(Numerical rating scale，NRS)[6]，用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。由詢問者或讓患者自己圈出最能代表自身疼痛程度的數字。疼痛影響評估參照簡明疼痛評估量表(Brief pain inventory，BPI)[7]，包括7個條目，分別是24 h內對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關系、睡眠、生活興趣等生活質量的影響。每個條目用0(無影響)～10(完全影響)分表示。

1.3.4 服藥依從性評估 采用Morisky服藥依從性量表中文版(Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8)[8]，共8個條目。量表滿分8分，<6分為依從性低，6～7分為中等，8分為依從性高。該量表中文版的Cronbach′s α系數為0.83。本研究預調查得出問卷的重測信度為0.81，內部一致性Cronbach′s α系數為0.832。

1.3.5 癌痛治療、回訪滿意度評估[9]患者對鎮痛治療效果及回訪的滿意度調查共有3個條目：①您對疼痛控制情況是否滿意；②您對回訪人員提供的健康指導內容是否滿意；③您對回訪方式是否滿意。每個條目分為6個等級(6～1分)：非常滿意、滿意、比較滿意、比較不滿意、不滿意、非常不滿意。本研究量表預調查得出問卷的重測信度為0.88，內部一致性Cronbach′s α系數為0.853。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，對計數資料進行描述性統計，數據比較采用χ2檢驗，計量資料中若符合正態分布采用t檢驗，否則采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、疼痛類型、既往止痛藥物史比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 患者疼痛及止痛藥物認知情況 見表2。

表1 患者一般資料比較(例)

表2 患者疼痛及止痛藥物認知情況(分)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

由表2可見，兩組患者入院時疼痛、止痛藥物認知比較差異無統計學意義(P>0.05)，而經過病房癌痛規范化治療后，兩組患者疼痛、止痛藥物認知均明顯改善(P<0.01)。3周后，干預組疼痛、止痛藥物認知均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者疼痛及疼痛影響評分情況 兩組患者入院時最常見疼痛、當前疼痛、最嚴重疼痛NRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者經不同方式癌痛治療后，患者NRS評分均明顯下降(P<0.01)，且兩組最常見、當前、最嚴重的疼痛強度評分比較差異有統計學意義(t=2.144、2.135、2.287，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院時及3周后疼痛情況(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

兩組患者入院時生活質量影響情況各方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組患者經常規癌痛治療后，其日常生活、行走能力、正常工作、生活享受、睡眠方面均有明顯改善(P<0.05)；干預組在臨床藥師介入的癌痛治療后，患者生活質量各方面均有明顯改善(P<0.01)。與對照組相比，干預組日常生活、情緒、與他人關系、睡眠方面情況改善更好(t=2.343、2.696、2.245、2.136，P<0.05)，見表4。

2.4 患者服藥依從性情況 入院時兩組患者服藥依從性得分比較差異均無統計學意義(t=0.139，P>0.05)。經不同方式癌痛治療后，兩組患者服藥依從性得分均提高(P<0.01)。兩組間改善情況比較，干預組改善更為明顯(t=2.733，P<0.01)。將兩組患者按服藥依從性由高到低分層，對照組患者入院時與3周后比較差異無統計學意義(P>0.05)，而干預組差異有統計學意義(P<0.01)，提示干預組治療方式對患者依從性改善效果更好，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=4.315，P>0.05)。見表5。

2.5 患者癌痛治療及回訪滿意度情況 患者出院后，經過持續6周回訪，兩組患者對疼痛治療滿意度評分均處于比較滿意階段，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間按滿意與不滿意分層，差異亦無統計學意義(P>0.05)。但干預組滿意度得分趨勢更高。兩組回訪方式滿意度調查，干預組滿意度得分高于對照組(P<0.05)，滿意患者也多于對照組(P<0.05)，見表6。

表4 兩組患者入院時及3周后疼痛生活情況(分)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表5 兩組患者入院時及8周后服藥依從性情況(例)

表6 患者癌痛治療及回訪滿意度調查(例)

3 討論

隨著癌癥患者生存期的延長，癌性疼痛已成為臨床上癌癥綜合治療的主要內容之一。在臨床實踐中，往往由護理人員對患者進行癌痛教育，臨床藥師很少或從未參與癌痛教育工作。有研究調查顯示，我國護理人員癌痛管理知識普遍缺乏，成為有效癌痛治療的障礙[10-11]。

臨床藥師根據“癌痛規范化治療示范病房”的要求，制訂了針對癌癥疼痛患者入院治療期間具體情況的規范化、個性化的疼痛教育項目。癌癥疼痛患者入院時，臨床藥師對疼痛的基本概念進行講解，包括疼痛的原因、疼痛治療的重要性、發生疼痛時如何報告疼痛、如何描述疼痛，影響疼痛患者疼痛治療的常見障礙；開展面對面的癌痛知識教育課程(每周2次，每次30 min)。在藥物滴定階段，主要指導患者止痛藥物的種類、不良反應、如何觀察及控制不良反應，以及指導患者非藥物治療方法；在患者出院前，主要指導患者和家屬服藥注意事項、按時進行疼痛評分、觀察不良反應、主動采取措施預防和處理不良反應。同時，建立癌痛教育微信平臺，對出院患者進行每周2次癌痛教育及回訪調查，解答患者的疼痛問題。分階段的疼痛教育，首先更加利于患者的記憶和掌握，一對一的宣教更加個性化，可以及時回答患者的疑問；其次，疼痛教育手冊、微信平臺的提供利于患者在遺忘或記不清的時候方便地查閱資料以及對出現疼痛相關緊急情況時可以提問解決。

在本研究中對患者疼痛及止痛藥物認知調查中發現，部分患者入院時對自身疼痛均未主動、及時向醫務人員告知，認為疼痛是癌癥病情過度惡化造成，而產生消極治療態度，同時，對所服用的嗎啡類藥物的成癮性及不良反應也顧慮較深。Klepstad等[12]報道，未接受癌痛健康教育的患者常出現對阿片類藥物存在芥蒂，不遵醫囑用藥；或是不知道如何正確服用緩控釋制劑等。Tarar等[13]調查發現，過去24 h經受疼痛的癌癥患者中有不曾與任何人談及疼痛與應用止痛藥的情況。而經過相應方式的癌痛教育后，兩組患者疼痛及止痛藥物認知度明顯改善(P<0.01)；且干預組疼痛、止痛藥物認知均高于對照組(P<0.05)，提示臨床藥師介入的癌痛教育方式端正了多數患者對疼痛的認識，消除了對麻醉藥品的恐懼心理，更為有效及合理。但仍有部分患者對止痛藥物存在顧慮，分析原因與本研究周期為3周，時間較短，部分患者需要繼續強化宣傳，改變錯誤認知有關。

癌痛患者藥物治療的依從性差，多因患者及家屬普遍存在所謂“成癮性”的錯誤觀念，對癌痛和止痛藥的知識嚴重缺乏等；同時阿片類藥物不良反應也是患者中斷藥物治療的主要原因[14]。良好的患者用藥依從性是合理用藥的重要標準，可增強藥物療效和促進疾病轉歸，尤其在治療方案有效的情況下，成為影響療效的決定性因素[15]。本研究中，患者入院時根據Morisky服藥依從性量表評分均處于服從性較差分段，治療3周后，兩組患者服藥依從性得分均提高，且干預組患者高于對照組，處于服藥依從性中等階段。

臨床藥師介入癌痛治療，討論每個患者的疼痛強度及當前疼痛控制方案，分析患者止痛藥物、輔助藥物選擇及藥物之間潛在的不良相互作用，預防及處理藥物不良反應。本研究兩組患者入院后接受規范化癌痛治療后，各種疼痛評分均明顯下降，疼痛對生活質量各方面影響評分均下降。而干預組疼痛緩解更為明顯，日常生活、行走能力、正常工作、生活享受、睡眠方面均有顯著性改善。提示臨床藥師利用與醫生在知識結構上的互補和提供藥理學、毒理學、藥物治療學、藥物不良反應及相互作用等專業的建議與指導，協助醫生制定出合理的疼痛治療方案，更有效地緩解患者疼痛[16]。并且從心理、精神、經濟和社會等多個方面幫助患者改善負面情緒，提高患者生活質量。這與筆者另一項癌痛研究結果一致[17]，表明臨床藥學服務有助于提高癌痛患者疼痛的治療效果及安全性，改善患者生活質量。

癌痛患者在院外期間的服藥情況、疼痛控制及不良反應等一直是癌癥治療隨訪所關注的重要部分[18]。臨床藥師通過建立癌痛教育微信平臺，在平臺上建立疼痛及止痛藥物信息庫，定期更新癌痛治療相關知識，保持連續對患者進行癌痛教育，強化患者癌痛規范化治療意識?；颊咴谖⑿牌脚_上可提出所遇到的疼痛治療問題，如：患者在院外出現疼痛反復，詢問是否加量；院外患者出現便秘、惡心嘔吐等不良反應應如何處理等問題。藥師接受問題后幫助其解決當前所遇到的問題，從而潛移默化地提高患者對癌痛治療的認知，提高患者對醫療單位的認同感。因此，本研究干預組回訪滿意度評分及滿意率均高于對照組。

本研究以基層醫院腫瘤內科及血液腫瘤科為試點，結果表明，臨床藥師通過病房面對面對患者及家屬進行科學的癌痛及癌痛藥物認知教育，改變患者對疼痛及止痛藥物錯誤的疼痛認知，建立無痛理念；建立網絡溝通平臺，與患者隨時保持聯系，進行遠程用藥教育，判斷和處理藥物不良反應，及時解決患者在癌痛治療過程中各種疑問和擔憂，提高了患者用藥依從性及生活質量，為臨床藥師在腫瘤科的工作模式奠定基礎，同時為目前我院開展的癌痛規范化治療提供參考依據。

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Influenceofnewmodeofpharmaceuticalcareonstandardizedmanagementofcancerpaininbasic-levelhospitals

XU Xiang-wei,ZHU Pei-zhen*,LI Ru-ya

(Department of Pharmacy,Yongkang First People′s Hospital,Yongkang 321300,China)

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of new mode of clinical pharmaceutical services in good pain management for patients with cancer pain.MethodsPatients with cancer pain were chosen and divided into 2 groups according to the random number table.Control group (n=50) was treated by standardized pain management,and research group (n=52) was managed by pharmaceutical care in addition to the conventional treatment.In addition,network platform was established to provide health education and return visit.The analgesic drug awareness,pain score,score of life quality,medication compliance and the satisfactory degrees of treatment and return visit were compared at admission to hospital and 3 weeks later.ResultsThere was no significant difference in general data between the two groups (P>0.05).After three weeks,the cancer pain and analgesic drugs awareness of patients were improved (P<0.01),pain score was decreased (P<0.05),the scores of life quality were also reduced (P<0.05),and the above indexes was improved more significantly in research group.After intervention,the adherence score increased significantly (P<0.01),and that in research group was higher (P<0.01).The satisfactory degree of pain treatment in both groups was good,and that in research group was better (P<0.05).ConclusionPharmaceutical care can enhance the awareness and compliance of patients,and improve the efficacy and life quality,providing the basis for establishing the working pattern of clinical pharmacists in the pain management.

Pharmaceutical care;Cancer pain;Cognitive intervention;Compliance

2017-03-27

永康市第一人民醫院藥劑科，浙江 永康 321300

浙江省醫學會臨床科研基金項目(2015ZYC-A95)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201710024