基于傷情數據挖掘構建“傷情路徑”管控人傷成本的思考

章小兵 中國平安財產保險股份有限公司六安中心支公司

陳淼淼 張 毅 鼎和財產保險股份有限公司車險部

曹鵬辰 中國平安財產保險股份有限公司阜陽中心支公司

基于傷情數據挖掘構建“傷情路徑”管控人傷成本的思考

章小兵 中國平安財產保險股份有限公司六安中心支公司

陳淼淼 張 毅 鼎和財產保險股份有限公司車險部

曹鵬辰 中國平安財產保險股份有限公司阜陽中心支公司

近年來，隨著我國經濟快速發展，機動車保有量不斷增加，財產保險公司業務也隨之壯大。據中國保監會網站“2016年保險統計數據報告”，產險公司原保險保費收入9266.17億元，同比增長10.01%；產險業務賠款4726.18億元，同比增長12.68%。傳統人傷案件處理過于依賴人力、經驗，一方面，這與各界對保險行業車險理賠服務質量的高要求存有差距，保險公司形象受到嚴峻的挑戰；另一方面，理賠成本管控方式不便于傳承、發揚，缺乏系統化運作，影響保險公司成本管控。

首先，隨著國家在汽車行業反壟斷進程的推進，商車費改后又對零整比高低差別較大的車輛保費進行了區別對待，各大汽車品牌主機廠紛紛發布零配件降價公告，隨之勢必會帶來新一輪保險公司車物理賠成本的下降；其次，人傷賠償標準逐年攀升、司法鑒定市場化、人傷“黃牛”盛行，以及逐步實施的取消戶籍二元制，令各個保險主體對人傷成本管控都提出了更高的要求；最后，隨著商車二次費改的穩步推進，汽車消費群體的駕駛行為及索賠習慣會顯著變化，中保信大數據顯示，行業趨勢預判NCD系數（無賠款優待系數）、高出險次數客戶系數會逐步回歸到0.85上來，勢必導致小額車險案件占比下降，同時各保險主體將保費競爭及增長的主戰場向縣域機構、廣大社會主義新農村延伸，此類地區本來就是人傷大案的高發地，勢必會進一步提升人傷案件占比及金額占比，一定程度上會將人傷成本管控推向時代的風口浪尖。

本文試結合交通事故傷情類型賠付特點、臨床路徑理念，基于既往已決案件大數據，探索構建“傷情路徑”，管控人傷成本。

一、當前形勢下創新人傷案件成本管控的重要性

（一）科技飛速發展，人傷成本管控舉措也絕不能墨守成規

據中國互聯網信息中心統計，截至2016年12月，中國網民規模達7.31億，其中手機網民6.95億。隨著網民規模的壯大、移動互聯技術的發展、開放平臺及多元化社交媒體的出現，客戶的行為變得更加社交化、本地化、移動化，客戶更主動、更頻繁地傳播消費體驗，其需求、行為、期望值、影響力都在變，變得更難影響、更難滿足；隨著大數據、云計算技術發展，數據尤其是客戶行為數據開始變得有價值，通過對積累數據的挖掘，可以提煉出對行為的描述，進而更精準地指導營銷、服務，以及理賠成本管控。

行業競爭者正發生著變化，越來越多的跨行業競爭者尤其是互聯網金融涌入保險行業。現在出現了眾安在線、易安在線等，科技的發展、用戶的變化、大數據的應用，這是一個潮流和趨勢，而我們目前人傷成本管控自動化、標準化、系統化不夠，傳統保險如何PK互聯網保險，如何利用最新的科技力量，在成本管控上發揮更重要的作用，值得思考。

以某公司數據為例，2010年1月到2014年12月的四年時間里，理賠系統中已經積累了10萬條墊付數據、258萬條人傷賠付數據、373萬條人傷報案數據、675萬條未決跟蹤數據，如何利用這些數據指導我們精準管控人傷成本，我們絕不能墨守成規。

（二）金融市場正發生變化，理賠成本管控正面臨巨大挑戰

1.監管的態勢正發生著變化，繼續堅持“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的總體思路，同時要求“穩中求進、改革創新”。保險主體要在監管變革浪潮中更好地生存，在費用調整空間有限的情況下，更大程度上依賴于高效的理賠成本管控。

2.保險公司成本壓力進一步加大。首先，產險市場低價競爭依然比較突出，公司承擔的保險金額和責任限額的增長明顯快于保費，控制賠款支出總量，進而控制賠付率的難度進一步加大；其次，汽車行業格局或正向綜合性修理廠、大賣場轉變，以往好業務的利潤空間壓縮，盈利壓力進一步加大；再者，在關系到民生的社會保障領域日益擴展和保障標準不斷提高的大環境下，人傷案件涉及的法定賠償標準每年以約15%的幅度增長，加之戶籍改革推進，人傷賠付壓力進一步加大。

3.核心風險點管控壓力增大。保險欺詐行為的擴散和代理機構/個人代客戶索賠案件的增長，使查勘、核損、核賠等理賠核心風險環節的管控壓力日益增大，后臺對前臺制約控制能力不足導致理賠成本居高不下，要求保險公司不斷提升識別、監控、改善理賠核心風險點的能力，在其核心理賠系統中實現自動化、系統化、平臺化管控。

（三）司法、媒體等外部環境變化，促使保險公司迫切需要提升人傷服務品質，加強成本管控

1.媒體方面對于保險行業關注度極高，個別地區媒體更是開設保險投訴專欄作為節目賣點。其報道首先是在未經核實的情況下直播被保險人的投訴內容和訴求，然后連線保險公司要求現場解決。為追求節目收聽、收視率，保險公司服務稍有瑕疵就會做連續追蹤報道，即便保險公司服務沒有問題，也會以媒體的身份要求雙方協調，解決被保險人訴求，而此類案件通常以人傷案件居多。媒體的參與，迫使保險公司提升服務品質，起到了良好的輿論監督作用，也對保險公司的理賠服務形成巨大的壓力，同時對保險公司的風險管理水平和涉嫌欺詐的案件查處的能力有了更高的要求。

2.法院、司法鑒定機構、醫院等外部環境對保險公司的風險管理影響巨大。目前很多法院司法實踐與保險合同、保險條款存在沖突，法院間的標準也有很大差異，保險公司相對固定的條款和規則難以適應各地的法律環境，敗訴可能性極大。醫院和傷殘鑒定機構缺乏監督機制，部分地區存在強制物價評估行為，評估隨意性較強。

（四）保險主體對主業盈利能力的要求，勢必需進一步提升成本管控能力

1.在目前監管態勢下，各保險主體紛紛要求加強提升客戶體驗的能力，用合適的成本，創造最佳客戶體驗，以期促進業務良性增長。如何強化風險控制，實現風險與效益的平衡，支撐各主體經營目標達成，理賠管控顯得尤為重要。

2.各保險主體內部管理的壓力增大。當前環境下各經營單位理賠管理水平和工作績效的差異性日益突出，市場平均利潤空間的進一步縮小，迫使各級管理者必須重新高度重視層層管控卻環環滲漏的現象，必須重新思考各級機構的責權利分配是否匹配，賠款支出實際控制和決策權的授權體系是否合理；必須重新審視我們的內部審批和檢查監督機制是否在有效運轉；必須重新挖掘防災防損、追償這些長期以來未得到實際重視領域的潛力。

二、當前形勢下如何創新人傷成本管控手段

面對科技發展、跨界經營、市場格局調整、司法環境改變等因素，我們要如何管控人傷成本，才能更好地管控風險，防范滲漏，實現風險與效益的平衡？結合美國、日本、新加坡、英國、德國等臨床路徑實施的成功經驗，我們認為，可以借鑒臨床路徑理念，研究并構建“傷情路徑”人傷成本管控模型，并基于模型針對人傷案件的查勘估損、未決修正、調解報價、定損賠付、作業評價進行管控，控制成本的同時，提升作業效能。

那么，要如何基于既往已決大數據構建“傷情路徑”人傷成本管控模型？我們認為，一方面要熟悉臨床路徑的理念，了解臨床路徑在國內運用的實際效果，論證“傷情路徑”理念用于人傷成本管控的可行性；另一方面要研究不同傷情診斷的賠付數據的影響因素，最終根據這些結論構建“傷情路徑”人傷成本管控模型，設計業務運作流程，進而推動落地，起到實質的管控效果。

（一）臨床路徑的理念及國內外運用效果

臨床路徑（clinical pathway，CP）是通過標準化的、綜合多學科的方法，針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。

20世紀80年代中期，美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲，提高衛生資源的利用率，實行了從診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制度，催生了臨床路徑技術。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡及我國臺灣、香港地區都有大量相關文獻報道。20多年的發展顯示，臨床路徑技術既能夠縮短住院天數、節約醫療費用，又可達到預期的治療效果（周保利、英立平，2007）。

臨床路徑自1996年引入我國內地，目前尚處于研究與應用的起步階段，病種多涉及外科手術疾病的管理（張帆、劉本祿，2004）。北京協和醫院、北京大學第三醫院、四川大學華西醫院、湖南省兒童醫院、中南大學湘雅醫院、解放軍總醫院、第二軍醫大學長海醫院、第三軍醫大學西南醫院等單位報道了應用臨床路徑技術的實際效果（趙寧志、郭愛勇、陳飛，2005），結果顯示該項技術的應用有效縮短了住院時間，降低了醫療費用，提高了患者滿意度。

（二）人傷案件“傷情路徑”管控思路可行性分析

第一，臨床路徑的“人本原理”“循證實踐”“質量控制理論”“網絡流程優化理論”符合保險公司成本管控的整體思路。

“人本”即尊重人、關愛人、適應人們的個性需求,以人性化為根本。人本原理對“傷情路徑”實踐而言,是指對傷者的查勘、跟蹤、調解等醫療理賠服務，必須切合每一個傷者的個體情況，以人性化服務為宗旨。

“循證實踐”本質就是遵循科學依據，此處的核心思想是要求任何服務行為或賠付決策都要根據現有客觀的、可靠的科學依據來進行，同時強調運用既往已決大數據指導實踐。

“傷情路徑”作為人傷成本的管控模式，新結案件數據將自動回寫，進一步完善“傷情路徑”，因此必須將質量控制理論與方法貫穿于路徑實施的全過程。

綜上，所謂“傷情路徑”就是查勘估損、未決修正、調解報價、定損賠付、作業評價的關鍵路線的流程優化。這種流程優化包括：①項目流程優化，基于某傷情既往預后情況，推送對應時間節點的任務流；②時間成本優化，根據既往大數據分析得出的日程，合理地部署人力，控制人力成本。而這種流程優化理論正切合精益作業的理念。

第二，從人傷成本結構看，醫療費、傷殘賠償金、續醫費、誤工費、護理費等61.85%的人傷成本直接或間接與醫院存在關聯，從臨床路徑國內運用中降低費用、提高患者滿意度的效果看，基于該理念構建的“傷情路徑”管理模式，能夠有效管控人傷成本。

以醫療費為例，假設股骨干骨折既往大數據分析得出的結論是住院30天，那么系統會在第31天自動推送跟蹤任務流至作業人員個人工作平臺，要求作業人員了解具體原因、是否符合出院情形，協助事故當事人做好調處，管控人傷各項費用。

第三，調取某公司近三年全系統人傷賠償數據，通過分析可知，各賠償項目與受傷診斷之間存在著一定的關聯，這是通過“傷情路徑”管控各項費用的重要依據（見表1）。

第四，從人傷案件各環節看，現行管控模式下，查勘估損完全依賴作業人員技能和經驗，容易產生估損偏差；未決跟蹤未區分傷情類型、案件類型，且后續的跟蹤均依賴作業人員手動設置，難以起到實質的跟蹤效果，甚至部分保險主體都沒有未決跟蹤這個動作；調解難以針對性發起，一方面客戶、傷者主動發起的占比極低，另一方面依賴未決跟蹤廣撒網，整體效能較低。而臨床路徑對于醫療行為、護理行為的推動模式及對于診療時間的管控模式，可以運用于不同傷情出院時間、康復時間、評殘時間、調解時間等任務推送管控，進而系統可以自動推送至對應的作業人員個人工作平臺，有的放矢地采取管控措施，這不僅有利于成本管控，也有利于作業效能提升。

?圖1人傷成本結構圖

?表1各受傷診斷的賠償項目均值（單位：元）

（三）賠付數據的影響因素分析

根據中國統計年鑒2016年版，全國2015年共發生道路交通事故187781起，死亡58022人，傷199880人，造成了巨大的直接、間接經濟損失。從損傷程度、損傷預后、賠償標準看，影響賠付數據的主要因素有：傷者交通狀態、性別、年齡、職業、戶籍、復合傷情況，及案發城市、就診醫院、損傷參與度、責任系數、涉案傷者人數等，下面我們逐一分析。

1.傷者交通狀態

我們以出險標的作為參照物，傷者交通狀態主要分為非車上人員和車上人員。非車上人員常見傷情為碰撞傷、碾壓傷、拋擲傷；車上人員常見傷情為揮鞭樣損傷和車內碰撞傷。以碰撞傷為例，同一起事故中，我們知道車外遭受碰撞的傷者，多數情況下其損傷程度要較車內遭受碰撞的傷者嚴重，隨之其預后更差。因此，我們需要區分傷者出險時交通狀態來研究。

2.傷者性別

首先，我國現行法律對于不同性別的退休年齡有差異化規定，需要我們結合傷者年齡綜合考慮后續誤工費賠付。

其次，大量的臨床及實驗數據表明，在正常及病理狀態下，機體存在明顯的性別二態性。雌性和雄性相比有較高的免疫球蛋白水平，對外源性抗原所引起的體液和細胞反應也較強。創傷和失血過程中，雄性激素可以引起免疫抑制，而雌性激素則對免疫功能起保護作用。美國科研人員研究了性別對嚴重創傷、失血性休克后病死率、多器官功能衰竭（MOF）以及醫源性感染的影響，結果顯示，在排除一切重要干擾因素后，所有患者單獨的Cox比例風險回歸模型表明：性別對病死率、多器官功能衰竭（MOF）以及醫源性感染有一定影響。

3.傷者年齡

首先，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》明確了對于不同年齡傷者殘疾賠償金、死亡賠償金的賠償年限差異。

其次，有研究者針對不同年齡組嚴重多發性創傷的病情特點與轉歸進行了分析，結論證實創傷對機體的影響隨年齡增加而加重，預后明顯變差（徐善祥等，2006）。

4.傷者戶籍、職業

就當下情況看，不同戶籍、職業的人員，由于受教育程度的差異，其交通安全意識、法律意識迥異，隨之對應的重大案件發生概率也截然不同。分析系統內500例死亡案件，其結論如表2。同時，不同戶籍、職業也直接影響著死亡賠償金、殘疾賠償金、誤工費等賠償項目。

?表2不同職業、戶籍傷者死亡比例

5.復合傷情況

道路交通事故創傷多為復合傷。復合傷不是各種創傷的簡單相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創傷癥候群，所以我們基于傷情研究賠付數據時，必須考慮復合傷影響。

6.案發城市

人傷成本中96.6%受城鎮居民人均可支配收入、城鎮居民消費支出、農村居民家庭人均純收入、農村居民消費支出、職工平均工資直接影響，而這些數據都是每年由各地統計局根據上年度水平公布的，不同省、市存在較大的差異，是影響人傷成本核算的重要依據。

7.就診醫院

我們知道，醫院一般按照甲、乙、丙進行分類，不同等級的醫院的醫療水平、收費水平不一。收費水平直接影響醫療費用高低，醫療水平一方面影響治療期限、醫療費用，一方面也影響著預后，所以就診醫院差異在研究賠付數據時需要差異化考慮。

8.損傷參與度

這部分主要是基于傷者既往體征考慮。例如既往高血壓、糖尿病等勢必會影響創傷的預后，我們從致傷的交通事故行為角度思考，如行為和后果之間有因果關系，當事人應對有因果關系的部分(基于度)負賠償責任，結合渡邊方式劃分為11個等級（如表3）。

9.責任系數

我們知道，交強險賠償限額內僅考慮有責或無責，而超出交強險限額部分的損失，在賠償方案確定的時候，還需要考慮侵權方與被侵權方的責任，進而根據責任情況確定賠償比例（如表4）。

10.涉案傷者人數

《中華人民共和國侵權責任法》第十七條明確規定，“因同一侵權行為造成多人死亡的，可以以相同數額確定死亡賠償金”。法條雖然明確死亡賠償金可以相同數額，但司法實踐中基本超出了“可以”的界限，更有甚者是超出了“死亡賠償金”的界限。

?表3按事故與疾病發生的因果關系分級

?表4事故責任與相應賠償比例

（四）“傷情路徑”設計思路

通過以上分析可知，以“傷情路徑”的模式管控人傷成本的整體思路可行，但還需要考慮上述多方面因素的影響，并運用云計算、大數據技術和理念，解決傳統人傷成本問題。因此，要獲得能夠支持估損、賠付指導、作業引導的“傷情路徑”管控模式，我們需要從如下三個方面著手：

1.傷情數據

簡言之，就是基于不同傷情主要診斷，動態選取既往一個時間段已決數據，結合傷者交通狀態、傷者性別、年齡、戶籍、職業、復合傷情況、案發城市、就診醫院、損傷參與度、事故責任、涉案人數等因素，所給出的針對所有賠償項目的報價。公式表述為：

傷情數據=（AVG醫療費+AVG誤工費+……+AVG精神撫慰金+AVG其他費用）×Zt×Sex×Age×Hj×Zy×Fs×Ci×Hos×Cd×Rs

公式說明：

1）公式括號中針對不同診斷的各項費用均值，通過既往已決數據得出。

2）Zt代表傷者交通狀態系數，Sex代表傷者性別系數，Age代表傷者年齡系數，Hj代表傷者戶籍性質系數，Zy代表傷者職業系數，Fs代表復合傷系數，Ci代表案發城市系數，Hos代表就診醫院系數，Cd代表損傷參與度系數，Rs代表涉案人數系數。

要搭建傷情數據，需要有三個方面的支撐，分別是數據、算法和人的創造力，數據是基礎，算法是核心，人的創造力是關鍵。數據量大小不是關鍵，數據活性很重要，因此我們動態選取既往一段時間的已決數據；而核心算法可以實現閉環的可重復使用的應用；人的創造力則是把數據和算法結合在一起，讓數據成為一個熱數據，而不是把數據存在數據庫，用的時候再去找的冷數據。傷情數據架構搭建的結構關系如圖2所示。

傷情數據的運用場景主要為查勘估損、未決修正、調解報價、定損賠付、作業評價。前四個模塊，當作業人員選取某單個或多個傷情時，系統實時自動匹配關于已勾選傷情的分損失類型數據，作業人員直接確認或僅需要進行簡單修改，即可完成作業，進而大大提升作業效能。作業評價是用于人員管理的模塊，是基于傷情標準數據和作業人員的實際確定數據，計算兩者之間的偏離度，從而評價作業人員的作業品質。與此同時已決業務傷情數據又是一個正反饋，因此數據和業務要形成一個有機的閉環，系統須建立數據回寫機制（如圖3）。也就是說，通過賠付數據回寫，不同時間節點同一傷情匹配的數據會小有差異，最終我們的傷情數據會隨著時間推移，越來越完善，越來越趨于精確。

2.任務路徑

簡言之，就是基于不同的傷情診斷，動態選取既往一個時間段的已決數據，綜合該傷情的既往治療時長、康復時長、調處終結時長，結合前述11個影響因素，在不同的時間節點，系統自動推動對應的任務流至作業人員個人工作平臺，有針對性地采取管控措施，提升整體作業效能。

?圖2傷情數據結構關系示意圖

?圖3傷情數據的運用場景

公式說明：公式中所有參數釋義同傷情數據公式。

3.“傷情路徑”業務流程

“傷情路徑”作為人傷成本管控模式，在醫療查勘結束、明確傷者診斷后，根據傷者傷情主要診斷，選擇需要進入的傷情路徑，并啟用該路徑，路徑會指導該傷情損失預估，且之后可以定期看到需要處理的路徑任務。當然，路徑并沒有把作業人員“管死”，而是既有原則性，又有靈活性。允許在原有路徑上進行“變異”，但是如果不按路徑走，必須說明理由，并經得起專家的評價。

“傷情路徑”是一個基于大數據、云計算的全新管理模式，我們需要一段時間深入研究、驗證以及系統開發，所以需要分階段予以實施，一期可以先行推行傷情數據運用，搭建人傷定損平臺、作業評價平臺，具體路徑任務推送可以二期解決。

?圖4傷情路徑業務流程圖

（五）“傷情路徑”一期實施預期效果

目前的作業流程環節多、溝通多，人傷成本管控基本上依賴于人工、經驗，而缺乏系統化管控，勢必會帶來以下一些問題：

首先，估損、修偏、調解報價、定損賠付各分項損失，這一系列工作一方面依賴作業人員經驗，差異性較大；一方面需要人工手動錄入，作業效率低下，且無作業好壞的評價方案。

其次，線上審核或基于經驗或基于規則，缺乏標準，易造成反復退回，或不能產生價值，影響作業效率。據統計，80%的退回溝通屬于規則、規范類問題，導致了案件處理時效延長，并未產生實際價值。

再則，基于理算規則的賠付核算方式缺乏系統化支持，導致作業人員難以或者不敢更早地給出賠付報價，影響協談調解成功率。分析公司訴訟案件情況，其中約45%是因為前期協談未成功導致的訴訟。

現行的管控模式，既影響案件處理時效，又影響案件協談成功率，直接影響著終端客戶滿意度。因此，如果“傷情路徑”一期上線，在查勘、修偏、調解、賠付環節，我們僅需要針對超出“傷情路徑”報價的案件進行審核，對于損失金額小于等于“傷情路徑”報價的，可以予以直接通過，輔以比例質檢；另外，在我們與客戶進行協談調解的過程中，基于“傷情路徑”的系統化報價，可以給予作業人員一定指導，不會再出現作業人員無法報價或者不敢報價的情形，有利于案件的成功調處。作業評價構想基于標準數據與實際的偏離度，可以幫助管理人員靶向定位風險人員，管控內部滲漏。綜合而言，傷情路徑的實施會帶來如下收益：

1.通過勾選傷情診斷，系統自動匹配各分項損失金額，能夠最大程度減少手工錄入。根據現行人力模型各環節作業時長，預計可以提升此環節10%效能。

2.僅審核超出路徑報價部分案件，至少可以減少因為規則、規范類的80%退回，運營效能進一步提升，預計優化50%左右審核人力。

3.系統化報價，預計可以提升調解效率45%以上，一定程度降低涉訴率。

4.實現“傷情路徑”系統化管控，風控能力進一步提升。根據國內保險行業30%左右定損滲漏風險，假設50%案件定損金額小于等于系統報價，預計至少可以減少10%人傷定損滲漏。

5.“傷情路徑”的系統化管控通過提升估損、修偏、調解報價、定損賠付環節作業效能，減少案件重復退回，能夠有效改善整案賠付時效；通過系統化報價提升作業人員報價能力，能夠有效提升調處成功率，進而提升客戶、傷者滿意度。

三、“傷情路徑”管理模式展望

展望未來車險理賠的發展方向，應將“以我為主”的查勘定損理賠服務文化轉變為“以客戶為中心”的理賠服務文化。根據既往獲取的理賠信息數據，基于系統自我完善機制，逐步實現切合傷情的精準傷情數據和路徑任務；根據案件涉及風險，匹配差異化管控力度，實現不一樣的成本管控效果；根據對應到作業人員的傷情數據體系，據此實現作業人員價值評價，鍛造不一樣的理賠隊伍。

高品質的理賠服務與嚴格的風險管理機制并不矛盾，要取得車險理賠服務品質和風險管理的雙贏，就需要堅持“以客戶為中心”的理賠服務文化，使服務品質和風險管理就像兩條鐵軌一樣永遠平行向遠處延伸，才能承載保險這一高速列車的快速前行