美日奧長期護理保險制度政府責任比較研究

劉 碩 郭 桐 中央財經大學

美日奧長期護理保險制度政府責任比較研究

劉 碩 郭 桐 中央財經大學

國際上較早面臨人口老齡化問題的國家，大多數采用長期護理保險制度來解決長期護理費用問題。本文根據籌資模式的不同，選取美國、日本和奧地利作為代表國家研究其政府在護理保險制度中承擔的責任，分別從政府立法責任、財政責任、運營責任和監管責任四個方面，對美日奧三個國家進行比較研究，從中探求可借鑒的經驗，以促進我國長期護理保險制度的發展。

一、長期護理保險的概念

美國健康保險學會對長期護理給出的定義是：“在一個比較長的時期內，持續地為患有慢性疾病，如早老性癡呆等認知障礙或處于傷殘狀態下，即功能性損傷的人提供的處理。它包括醫療服務、社會服務、居家安服、運送服務或其他支持性的服務。”由此，長期護理保險（Long Term Care Insurance，LTCI）是當被保險人由于年老、疾病或傷殘而引起日常生活能力障礙，部分或完全不能自理時，保險公司給予費用補償的一種健康保險。長期護理保險的保障期限通常較長或是終身，老年人為主要需求群體，以身體功能衰竭而需要護理服務為給付條件。長期護理保險設有免責期，免責期越長，保費越低，繳費方式采用均衡保費，因此保險合同具有一定的現金價值，保險金的給付考慮到通貨膨脹因素對給付額進行適時調整。

二、長期護理保險的研究現狀

學術界對于長期護理保險的討論主要集中于長期護理保險實施的必要性、需求影響因素分析、制度安排的選擇以及分析各個國家長期護理保險實施情況和對我國的借鑒意義等方面。目前，學者們已經就建立長期護理保險制度的必要性達成一致，該制度的建立是應對人口老齡化的有效途徑之一。

需求研究方面，王新軍、鄭超提出，老年人的健康狀況直接影響老年人的長期護理需求；荊濤等選取收入、利率、通貨膨脹、社會保險支出4個變量，運用對數模型進行線性回歸分析長期護理保險發展的影響因素。制度安排選擇方面，學者任遠、馬連敏認為，利用保險市場的優勢來解決失能老人護理問題符合我國經濟發展現狀；韓丹、張洪燁呼吁，用商業長期護理保險化解失能老人面臨的護理風險，同時認為商業性老年護理保險在我國有很大的發展空間，商業護理保險可以成為實現老年人生活照料的途徑；呂國營、韓麗、荊濤等學者認為，社會保險可以解決長期護理保險市場的逆向選擇問題，應當建立社會保險為主、商業保險為補充的長期護理保險制度。國際經驗研究方面，尹豪對日本護理保險的護理內容、實施方案、籌資模式、保障對象進行了詳細的介紹與研究，指出日本護理保險是一項社會保障式家庭護理制度，資金運作方式反映了個人自主和適當財政補貼相結合的原則；何廣林、徐滔從籌資模式、護理等級的制定、護理服務的傳遞以及各個機構的責任劃分方面闡述了德國護理保險制度的發展現狀，并進一步研究了德國護理保險進行提高費率的改革。

雖然國內學者們對于長期護理保險的研究已較為全面，但是，從政府責任的角度進行研究的論文少之又少。

三、長期護理保險的政府責任比較研究

長期護理保險的制度安排根據籌集資金方式的不同可以分為三類：第一類是以個人繳費為保費來源的商業保險模式，以美國為代表；第二類是以個人、企業和政府共同繳費為來源的社會保險模式，以日本、德國為代表；第三類是以國家稅收為繳費來源的福利模式，以奧地利、荷蘭為代表。本文選擇長期護理保險較為發達的美國、日本、奧地利為例，涵蓋三種籌資方式類型，對其政府在不同實施模式下的主導或參與責任進行比較研究，探究政府在長期護理保險制度中的責任，為建立發展我國長期護理保險制度提供借鑒。

按照政府職能將政府責任劃分為立法、財政、運營和監管四個方面。

（一）立法責任

美國聯邦政府在1965年根據《社會保障修正案》建立了醫療健康保險計劃（Medicare）和醫療健康救助計劃（Medicaid），Medicare針對年齡在65歲以上的老年人或65歲以下殘疾和永久性腎功能衰竭的人，Medicaid對申請人的家庭收入進行了嚴格限制，覆蓋家庭收入在聯邦貧困線以下的人群。1981年，《綜合預算調節法規》（OBRA）對長期護理機構的設置、標準和管理作出了說明，規范長期護理機構的運作。1986年，美國保險監督官協會（NAIC）制定了《長期護理保險示范法》，該法案對被保險人權利和保單標準進行了規定。1996年，《聯邦健康保險可轉移及說明責任性法案》（HIPPA）出臺，法案規定對滿足稅收優惠資格的企業和個人實施稅收政策。2011年，奧巴馬政府簽署《社區生活援助和支持法案》（CLASS），由聯邦政府向公眾出售商業長期護理保險，規定年滿18歲并處于工作狀態的人均可購買，擴大了長期護理保險購買人群的范圍。

早期日本老年人保障制度依照《老人福利法》和《老人保健法》兩個法案實施，但隨著日本老齡人口的增多，兩個法案在實施過程中暴露出各種問題，例如護理服務自由選擇權弱、護理費用高、“社會性住院”現象嚴重導致醫療資源浪費等。日本國會在1997年12月通過了《護理保險法》，并于2000年4月正式實施，護理服務成為日本社會保障體系的第五大支柱。每三年日本政府便對《護理保險法》修訂一次，2003年進行了第一次修訂，調整了保險費率、長期護理費用等。2006年對保險金給付條件、家庭月繳療養院護理費以及醫院長期病床的數量目標進行調整。2009年《長期護理保險法局部修改法案》對老年人住房條件、護理人才供給等方面作出了規定，取消行政區財政穩定基金。2012年以后，《護理保險法》進一步深化改革，調整重點放在基礎設施建設、人才隊伍培養和護理產業發展等方面。

奧地利是世界上較早建立社會保障體系的國家之一，針對長期護理福利制度奧地利早期頒布了兩個法案，分別是《聯邦長期護理法》和《州級長期護理法》，前者覆蓋所有享受社保退休金的人（約占總人口的90%），后者覆蓋《聯邦護理法》不能覆蓋到的剩余人群（剩余10%的人口）。為了使現有法案體系更有效率，1993年5月，奧地利國會批準了《長期護理津貼法》，奧地利聯邦政府與州政府簽署協議將上述兩個法案進行整合，于1994年1月1日起正式實施。

（二）財政責任

在美國，醫療健康保險計劃（Medicare）中的住院保險資金來源于聯邦財政和薪金稅收所得，其中薪金稅收由雇主和雇員各承擔50%，自謀職業者全額承擔此項；補充醫療保險資金部分基于大量稅收補貼。醫療健康救助計劃（Mediacid）的資金由聯邦和州政府共同提供，聯邦政府出資55%，州政府出資45%。美國商業長期護理保險雖然以市場為主導，但政府在財政方面也給予一定資助。1996年的《聯邦健康保險可轉移及說明責任性法案》（HIPPA）中規定，符合HIPPA免稅資格的投保人可以不繳納稅費。如果投保人全部醫療支出超過了其調整總收入的7.5%，那么可以將長期護理保險的保費在醫療支出中扣除。目前共有24個州實施稅收減免政策，國家稅收補貼將LTCI的稅后成本平均降低5%。該政策使長期護理保險購買率增加了2.7%，比政策實施前增長了約30%。

在日本，長期護理服務所產生的費用受益者個人僅需承擔10%，其余90%則全部由長期護理社會保險承擔。這90%的長期護理費用，又分為兩個部分，其中50%是靠中央政府和地方政府負擔（25%來自于中央政府的財政稅收，12.5%來自于都道府縣，12.5%來自于市町村）；另外50%來自于被保險人繳納保險費（17%保險費來自于65歲以上的被保險人，33%的保險費來自于40至65歲之間的被保險人）。除此之外，日本政府在長期護理基礎設施建設和專業人才隊伍培養等等方面，也投入了專門資金。

奧地利長期護理費津貼采用的是“福利型”籌資模式。政府通過財政稅收等方式來籌集資金，以滿足居民的長期護理需求。奧地利的長期護理保障項目有其獨特之處，長期護理津貼的資金并不是來自于某個專項基金，而是來自于國家稅收，這與其他實行長期護理社會保險保障的國家有所不同。盡管資金占用了國家稅收資金，但這并沒有對個人津貼帶來預算限制。值得注意的是，雇主和雇員的疾病保險基金在1993年擴大了規模，用于補償長期護理保障產生的額外費用。

（三）運營責任

美國政府一直在探索對商業長期護理保險的運營支持。早在20世紀90年代，美國的四個州（康涅狄格州、紐約州、印第安納州和加利福尼亞州）收到羅伯特·伍德·約翰遜基金會（RWJF）的補助金，在州醫療補助機構和商業長期護理保險公司之間開展“長期護理合作伙伴”計劃，至2011年另有40個州也開始實行此計劃。“合作”計劃的內容是：當投保人用完護理保險保險金后，多余費用支出可以由醫療健康救助計劃（Medicaid）進行資助，此計劃旨在鼓勵低收入美國人購買短期（1年或2年）的商業護理保險，使購買者持有更多的資產。美國衛生和福利部（HHS）在指定州發起以“擁有你的未來”為主題的長期護理意識運動，由國會撥款資助。運動的目的是在嬰兒潮一代需要長期護理的前景下提高公眾的投保意識。2010年政府簽署《社區生活援助服務和支持法案》（CLASS），根據該法案，在保留現有商業長期護理保險體系的前提下，由聯邦政府直接向公眾銷售長期護理保險，公眾自愿購買，但聯邦政府對于保險的運營不提供任何資金資助。

日本的長期護理保險運營主體與其他社會保險制度有所不同，其制度的責任者不是中央政府，而是地方政府——市町村及特區。市町村及特區地方政府組成實施長期護理保險的聯合機構，負責保險的運營，中央政府和都道府縣作為制度的協作者，為市町村及特區提供財政等方面的支持和援助。日本的老年福利體現出地方分權化特點，地方政府負責具體實施，包括保費收繳、護理認定、保險給付和進行相關宣傳等事務，中央政府統一規定了護理保險的年齡范圍、護理服務的分類和價格、個人費用分擔限額及上限、長期護理需求證明等事項。在日本，不僅長期護理保障如此，保健、福利、醫療、疾病預防等都是由地方政府負責，體現出中央集權和地方分權相結合的特點。

在奧地利，各州政府和聯邦勞動健康社會事務部是長期護理保險的主要責任機構，州政府負責長期護理服務的發展和供給，聯邦勞動健康社會事務部承擔著長期護理津貼發放的責任。聯邦政府和州政府達成一致，州政府負責提供能夠滿足最低服務標準的社區和機構護理服務，對分散化發展和擴大社區與機構服務做出具體安排，保證最低服務標準的同時將服務范圍盡可能地覆蓋到所有地區。為了確保長期護理保險計劃順利實施，州政府要進行需求評估，制定計劃來減少供給和需求之間的缺口。為了確保有足夠的人員能夠提供家庭護理服務，聯邦和州政府共同改善員工的培訓和工作條件。各州政府有權減少或終止向受益者發放津貼，或者為被嚴重忽視有護理需求的民眾直接提供護理服務。

（四）監管責任

美國政府非常重視商業長期護理保險對Medicare和Medicaid的補充作用，各州通過監管措施，間接引導著美國商業長期護理保險的發展。長期護理服務機構建立和實行標準化的報告制度和48小時準入的標準化評估制度。各州衛生部門負責長期護理服務機構的資格審查等。醫療保險和醫療救助中心制定服務質量指標，全美長期護理服務檢查信息中心和服務受益人一起對長期護理服務質量進行評估與監督，各機構的評估信息將在互聯網上公開發布。

日本長期護理保險的監管分級實施，分別在中央、縣和市三級政府層面展開。其中，中央政府負責制定政策，包括制定具體的標準，并對地方項目開展積極的監督；都道府縣對服務供給方審批許可執照，并實施檢查工作；市町村和特區負責長期護理保險運營的同時也有對保險服務質量進行監督的責任，制定長期護理計劃，管理老年人福利項目。監督檢查工作主要是對護理服務機構進行文件資料審查，對家庭和社區的護理服務的監督則更加局限。

在奧地利，自1998年起，勞動健康社會事務部負責對護理服務質量的監督工作，對全國護理服務實行統一監管，地區和基層也有指定的監管機構，管理內容包括對家庭護理人員提供咨詢服務，對護理保險待遇給付進行嚴格審查。由于采取統一監督管理，不但避免了政策各成體系、管理尺度不一和行政資源浪費，還防止了資金使用不當給政府財政帶來的間接損失。

四、對中國發展長期護理保險的啟示

（一）加快立法進程

我國關于長期護理保險的專門立法尚未頒布。美國、日本和奧地利三國都在較早時便出臺了相關法律，美國頒布了《長期護理保險示范法規》，日本頒布了《護理保險法》，奧地利頒布了《長期護理津貼法》。立法是長期護理制度平穩發展的有力保障，美日奧三國都制定了比較完備的法律法規和相關配套措施，并且政府為了長期護理保險的可持續發展，出臺了鼓勵政策。我國也應該盡快建立起長期護理保險的法律體系。但是，作為一項保險制度，原則性的立法對其推廣并沒有實際的價值，因此，立法過程中應當結合國情，對法律的主要內容和操作流程進行細致、規范的設定，具體到責任主體、繳費金額、繳費方式等各個方面，同時也要對護理機構的市場準入制度、護理服務的監督制度等配套政策進行規范，從而為護理保險的發展提供切實的法律依據，做到護理服務以及保險補償過程能夠有法可依。

（二）設立財政激勵

通過對美日奧三國長期護理保險經費來源的考察，我們看到無論采取何種模式，政府財政都對護理保險的開展提供了大量的資金援助。日本各級政府的資金提供占護理費用的50%，奧地利則是以國家津貼的形式發放，美國雖然是以商業護理保險為主，但政府為了鼓勵商業保險的購買，利用財政提供稅收優惠政策。在我國現行的社保體系中，雇主和雇員都承擔著較大的責任，當前企業的社會保險繳費率已超過40%，如果繼續單獨新建一個法定的長期護理保險并獨立收費，企業將不堪重負，整個社會的養老壓力也會增加。所以，一定要重視政府財政在其中發揮的作用，利用財政補貼緩解企業和個人的繳費壓力，在正式計劃出臺前提前做好財政資金的規劃，通過加大轉移支付以體現保障的風險共擔、互助互利。另外，在發展護理服務等硬件設施投入方面，還應鼓勵多渠道籌資，鼓勵民間投資，拓寬經費來源渠道。需求者則無法享有基礎的保障，因此政府需要逐步介入，分階段與護理服務運營主體合作，逐步建立多層次護理保險體系。

（三）加強運營合作

在護理保險運營過程中，美日奧都遵循“合作運營”的原則。美國的州醫療補助機構、聯邦政府都與商業長期護理保險公司開展合作，提高商業護理保險的覆蓋范圍；日本“合作運營”原則體現在中央政府和地方各級政府協調運作，規避中央集權，保障地方分權適度；奧地利州政府和聯邦勞動健康社會事務部進行合作，州政府主要負責服務供給，聯邦勞動社會事務部負責津貼的發放。我國的長期護理保險在現階段更適宜采用商業化運營模式，但是商業化運作的趨利性將導致商業保險公司往往為中高收入階層提供相應的保障，而廣大低收入和老年

（四）健全監管機制

美國、日本和奧地利都建立了比較完善的監管體系，實行嚴格監管，監管內容集中在制定服務質量標準、審查保險待遇給付、認定服務機構資格、公開披露信息等。美日奧三國的監管主體有所不同，在美國監管部門主要是州衛生部、醫療保險和醫療救助中心；在日本則是由中央、縣、市三級政府負責監管；奧地利的監管部門是勞動健康社會服務部。我國在探索建立長期護理保險制度時，應重視配套監管體系的構建，成立專門的監管機構進行監督檢查，嚴格護理服務機構的準入機制，制定護理服務質量指標，并且監管部門要定期對護理服務質量進行檢查，建立信息公開披露制度，讓護理服務的受益人也參與到監管當中，從而營造出一個可預期的、穩定的制度運行環境，增強管理政策的執行效力。