腦橋及腦橋外中央髓鞘溶解癥1例報告及文獻復習

尹江美， 秦 偉， 楊 磊， 楊淑娜， 胡文立

腦橋及腦橋外中央髓鞘溶解癥1例報告及文獻復習

尹江美， 秦 偉， 楊 磊， 楊淑娜， 胡文立

滲透性脫髓鞘綜合征(也稱滲透性髓鞘溶解綜合征),是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病。其包括腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)及腦橋外中央髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM),兩者一起發生比較少見,這里我們報道1例腦橋及腦橋外中央髓鞘溶解癥的臨床病例并復習相關文獻,以加強臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

患者,女性，52歲，主因“嘔吐3 d，言語不利4 h余”入院，頭部CT檢查未見異常。血常規：WBC：18.2×109/L；N：0.857。生化：鈉：99.0 mg/dl；鉀：2.2 mg/dl；氯：61.0 mg/dl； 滲透壓：204 mosm。給予抗炎、補鈉、補鉀等治療。1 d后復查鈉：127.0 mg/dl；鉀：2.3 mg/dl；氯：92.0 mg/dl。繼續治療電解質恢復正常，病情好轉回家。2 w后出現神志恍惚，言語不利加重再次入院，生化：鈉、鉀、氯正常。MRI示雙側尾狀核、殼核及橋腦中心等/長T1、長T2信號，Flair及DWI均呈高信號改變(見圖1)。查體： Bp 200/110 mmHg神志淡漠，構音障礙，眼球各方向運動充分，雙瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射靈敏，雙視乳頭界清，色正常。雙眼瞼閉合力弱，鼓腮力弱，示齒力弱，伸舌居中，余顱神經未見異常。頸軟，雙上肢肌張力略高，右上、下肢肌力5級；左上、下肢肌力4級，雙側腱反射正常，雙Babinski征陽性。深、淺感覺正常。腦脊液壓力148 mmHg，生化及常規正常。結合患者病史體征及輔助檢查診斷為CPM合并EPM，予彌可保等大量B族維生素治療及營養支持治療后，患者病情逐漸好轉。

圖1 雙側尾狀核、殼核呈等T1、稍長T2信號，橋腦中心亦可見一類橢圓形等T1、稍長T2信號，邊界可見，病灶于DWI呈高信號改變

2 討 論

1950年Adams和Victor[1]首次報道了腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)。CPM是腦橋基底部的急性髓鞘溶解性病變，病理特征為腦橋基底部對稱分布的神經纖維脫髓鞘，神經細胞和軸索相對完好，可見吞噬細胞和星形細胞反應,并且與多發性硬化等脫髓鞘疾病不同，該病在病理學上髓鞘的脫失不伴有炎性反應[2]。1962年Mathieson等人發現丘腦內囊、小腦、新紋狀體、杏仁核、屏狀核、外側膝狀體、中腦也可受累，稱其腦橋外中央髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)。

目前CPM、EPM的病因及發病機制還未明確，存在很多不同的看法。Lampl C[3]等對1986年-2002年的442例CPM病因進行分析，結果顯示慢性酒精中毒(39.8%)、低鈉血癥糾正后(21.5%)、肝移植術后(17.4%)、肝硬化(4.8%)、燒傷后(2.5%)等。我國郭筱華[4]等對國內1999年-2005年文獻報道的72例CPM進行分析發現首位病因是各種原因導致的水、電解質平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史39例(54.0%)，其次是酒精中毒19例(26.3%)，其他的病因包括垂體危象(9.7%)、放療后(4.1%)、糖尿病(4.1%)、白血病(2.8%)、垂體瘤術后(2.8%)，另外肝移植術后、產后出血伴垂體機能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個案報道。本患者病因考慮為低鈉血癥的快速糾正。因低鈉血癥快速糾正導致的CPM/EPM的發病機制已得到動物實驗證實，Laureno[5]等動物實驗結果顯示腦橋容最易發生髓鞘溶解的可能原因是由于少突膠質細胞位于含有較多血管的灰質附近，所以腦橋對血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放特別的敏感[6]。有些CPM/EPM患者并未有快速低鈉血癥糾正史或者電解質紊亂,這些患者的發病機制還需進一步的探討。

通常CPM的臨床表現呈雙向性，初期為原發病(例如低鈉血癥)引起的全腦癥狀或癲癇發作，隨著原發病(低鈉血癥)的治療患者的癥狀逐漸的好轉，數日后患者病情惡化(癥狀明顯期)，表現為構音障礙、吞咽困難(皮質延髓束受累)和四肢癱(皮質脊髓束受累)，有時也可以出現閉鎖綜合征[7]。當患者出現上述臨床表現時,我們應當警惕CPM發生的可能。EPM的臨床表現多種多樣，主要與其受累部位相關，緘默癥、帕金森癥、肌張力障礙、緊張癥等都有被描述過。本例患者臨床表現雙向性明顯，病情惡化后出現了雙側皮質延髓束及皮質脊髓束受累的表現，雖然患者影像學上有雙側尾狀核、殼核受累，但除肌張力稍高外，并未發現相應的臨床表現。

最初CPM診斷十分困難，主要是靠尸檢來診斷，隨診技術的發展，MRI逐漸代替了尸檢， MRI是目前診斷CPM、EPM的主要檢查方法，當然也要結合患者的病史及臨床表現。CPM頭部MRI顯影橋腦基底部呈對稱性長/等T1、長T2信號，DWI高信號影，橫斷面上呈圓形或蝴蝶形、冠狀面上呈蝙蝠翅膀樣，無明顯的占位效應，增強無明顯強化。EPM頭部MRI顯影部位一般在丘腦內囊、小腦、新紋狀體、杏仁核、屏狀核、外側膝狀體等非橋腦部位，性質與CPM相同。CPM/EPM癥狀發生1～2 w后MRI可現實病變，所以臨床考慮診斷為CPM/EPM的患者應該在發病10～14 d復查頭部MRI,過早可能病變脫髓鞘還未完成，過晚可能通過自身修復功能病變已修復。CPM的腦脊液檢查常伴有堿性蛋白的升高，但敏感性高，特異性不強；腦電圖檢查無特異性；腦干誘發電位典型表現為I-V波或III-V波間潛伏期的異常延長；18FDG-PET成像顯示腦橋病灶區早期高代謝，晚期低代謝[8]。

CPM/EPM診斷時應注意與腦部腫瘤、腦梗死、多發性硬化等相鑒別。與CPM/EPM相比，腦部腫瘤病灶多不對稱，頭部核磁有明顯的占位效應，對比增強多明顯；腦梗死患者多有腦血管病危險因素，病灶符合血管走形分布，多不對稱。但當基底動脈狹窄或閉塞時偶可引起橋腦兩側對稱性腦梗死，兩側病灶融合為一類圓形區域。盡管其形態與CPM 相似,但 T2WI有助于鑒別診斷。CPM表現為環形稍高信號影,腦干梗死則為片狀高信號影[9]；多發性硬化常有空間多發性，腦部病變廣泛且易發于腦室周圍的白質，病理檢查為炎性脫髓鞘。

CPM/EPM特異性的治療方法還需進一步探討，目前營養支持療法是治療CPM/EPM的基礎治療。免疫球蛋白、血漿置換、環磷酰胺、皮質類固醇可能是CPM/EPM有效的治療方法，其可能機制是清除了髓鞘毒性物質,已有個例證實有效[10],但仍需大量臨床研究證實。還有病例報道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治療CPM患者的精神癥狀[11]。另外研究表明EPM的錐體外系癥狀對左旋多巴的治療相對敏感[11],也有病例報道使用促甲狀腺激素釋放激素成功治療EPM，其可能促甲狀腺素釋放激素可以增強左旋多巴的作用和增加局部血液供應[12]。對于電解質紊亂(尤其是嚴重的低鈉血癥)而導致的CPM/EPM,重點還是在于預防CPM/EPM的發生。當出現慢性嚴重低鈉血癥時，糾正低鈉血癥最好使血鈉濃度升高不超過8 mmol/L·d，控制血鈉水平的過快升高不僅可以降低髓鞘溶解發生的概率，也可以減輕髓鞘溶解癥患者的病情[13]。另外，對于重度低鈉血癥的患者，在第一個24 h內使血鈉濃度升高4～6 mmol/L就足以緩解低鈉血癥所致的腦部癥狀，過度糾正低鈉血癥不僅不能獲得臨床益處，而且還容易出現髓鞘溶解的可能[19]。以上所訴的治療方法的確切療效都需進一步的臨床研究。

本患者有低鈉血癥快速糾正史，病程呈雙向性，臨床表現為神志恍惚、構音障礙、雙下肢肌力減退、雙眼瞼閉合力弱、鼓腮力弱等。頭核磁可見雙側尾狀核、殼核及橋腦中心等/長T1、長T2信號，Flsir及DWI均呈高信號改變，腦脊液未見明顯異常。營養神經及支持治療有效，符合文獻報道。CPM/EPM是一種嚴重的神經系統疾病，隨時可以危及患者生命，生存者也多遺留永久性的神經系統損害。所以我們在臨床實踐中應積極預防及盡早診治CPM/EPM。需要強調的是CPM/EPM是一種自限性疾病，不管患者病情如何，我們都應積極救治。

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1003-2754(2017)10-0941-02

R744.5

2017-08-19；

2017-10-03

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科，北京 100020)

胡文立，E-mail：huwenli@sina.com