Ramsay Hunt綜合征合并腦干、小腦腦炎1例報告

毛西京， 朱博馳， 于挺敏， 姚 剛

Ramsay Hunt綜合征合并腦干、小腦腦炎1例報告

毛西京， 朱博馳， 于挺敏， 姚 剛

目前，帶狀皰疹的發病率明顯增高，合并神經系統并發癥的病例也逐年增加。成人帶狀皰疹病毒感染可累及周圍和中樞神經系統，造成多種并發癥，如Ramsay Hunt綜合征、腦膜炎、腦炎、脊髓炎等。臨床考慮為帶狀皰疹性腦炎者較多，經影像學證實顱內有病灶的較少，而同時累及顱神經導致Ramsay Hunt綜合征、累及中樞神經系統導致腦干、小腦炎者更少，鮮有報道。本文將對1例Ramsay Hunt綜合征合并腦干、小腦橋臂的腦炎病例進行報道。

1 臨床資料

患者，女，63歲，頭痛、咽痛8 d后出現右耳部疼痛、右耳脹及聽力下降，發現右耳部帶狀皰疹，同時自覺右眼閉合無力，口角向左側歪斜、流涎，且逐漸出現眩暈、走路不穩。病程中無發熱，無飲水嗆咳及吞咽困難，無意識不清、抽搐。入院查體：右耳廓及耳后部有多發片狀皰疹伴有少量分泌物。意識清楚，言語流利，雙眼向左右注視可見水平眼震，右側周圍性面癱，Bell征陽性、閉眼露白約3 mm，右耳聽力下降，右側肢體共濟失調，Romberg征不能合作(睜閉眼均不穩準)，左側肢體痛覺減退，無腦膜刺激征，余神經系統查體未見陽性體征。入院頭頸部動脈血管彩超未見明顯異常。頭部MRI平掃：腦干、右側橋臂可見斑片狀長T2信號，Flair呈高信號，DWI未見明顯異常高信號影(見圖1);頭部MRI增強掃描示：腦干及右橋臂異常信號增強后邊緣有所強化(見圖2)。患者拒絕腰穿，考慮患者為帶狀皰疹性腦炎可能性大，應用噴昔洛韋(5 mg/kg every 12 h)抗病毒及加巴噴丁止痛。治療2 w后，眩暈稍減輕，可自行行走，面癱、聽力下降及肢體麻木未見明顯改善。復查頭部MRI病灶未見明顯變化；繼續抗病毒治療，共3 w。2 m時患者仍有頭暈、麻木癥狀，行腰穿腦脊液檢查，結果顯示腦脊液無色透明，壓力120 mmH2O，白細胞15×106/L，單核細胞比率99%，蛋白0.45 g/L，糖3.28 mmol/L，Cl 122.7 mmol/L，IgG 46.10 mg/L，IgG合成率2.6(參考值 <7.0 mg/24 h)，IgG指數0.59(<0.85),血腦屏障通透性7.4(<5.0×10-3)，腦脊液髓鞘堿性蛋白5.829(<3.5 μg),血清髓鞘堿性蛋白8.321(<2.5 μg),腦脊液髓鞘堿性蛋白抗體0.241(<0.650),血清髓鞘堿性蛋白抗體>3.500(<0.750),腦脊液抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體0.128(<0.560),血清抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體2.590(<0.640)，腦脊液及血清AQP4抗體陰性，腦脊液及血清抗副腫瘤相關抗體，包括Amphiphysin、CV2、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu抗體均陰性。復查頭部MRI示大部分病灶消失，軸位像可見線樣殘留灶，再次抗病毒治療3 d后患者要求出院，出院時仍有輕度頭暈、面癱及肢體麻木。

2 討 論

帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)為嗜神經病毒，可長期潛伏在脊髓后根或三叉神經節的神經元中，在各種誘因作用下此病毒被重新激活，復制增殖，沿感覺神經傳至相應節段出現對應的皮膚皰疹，同時可逆行沿神經傳播引起多顱神經炎、腦血管炎、腦炎、腦膜炎等。帶狀皰疹感染后出現的面神經麻痹稱為Ramsay Hunt綜合征。本例患者具有耳后疼痛、耳后帶狀皰疹及同側面神經麻痹的典型臨床表現，符合Ramsay Hunt綜合征的診斷標準。同時患者具有聽力下降、耳脹癥狀，提示耳蝸神經受累。眩暈、行走不穩、偏身麻木、Romberg征睜閉眼均不穩準、眼震、偏身感覺障礙提示病灶累及小腦、腦干。影像學軸位MRI T2及Flair顯示腦干及小腦橋臂病灶，而同期的增強僅有不明顯強化。經抗病毒治療后臨床癥狀緩解，復查MRI提示病灶明顯縮小，基本消失，未見強化信號；腦脊液結果提示細胞增多，蛋白正常，BBB升高，髓鞘相關蛋白MBP、MOG及其抗體增加，提示了炎性髓鞘的脫失，同時副腫瘤相關抗體均陰性，符合病毒性腦炎腦脊液改變。因此本例患者Ramsay Hunt 綜合征合并腦干、小腦腦炎的診斷是成立的。

目前研究表明，帶狀皰疹病毒是在任何年齡段病毒性腦炎的常見病因，僅次于單純皰疹病毒[1～3]。帶狀皰疹感染后出現Ramsay Hunt綜合征的患者較多，而同時累及腦干、小腦者臨床鮮有報道，且發病機制尚不明確。有研究發現帶狀皰疹腦炎患者腦脊液可檢測到帶狀皰疹DNA病毒，提示帶狀皰疹可逆行性直接侵犯腦組織或通過腦脊液播散[4]。帶狀皰疹也可通過腦血管途徑導致腦血管炎和腦炎[5]。該患病灶分布不符合腦血管供血區特點，推測可能的發病機制為潛伏于三叉神經膝狀神經節的病毒被激活后，逆行性上行侵襲膝狀神經節-經內耳孔入顱-侵襲面神經、前庭蝸神經-上行至面神經核團、前庭神經核群、蝸神經前后核群-同時通過纖維連接直接侵襲腹側及背側相鄰組織。帶狀皰疹性腦炎的病理變化包括神經元和膠質細胞的核內包涵體形成，局限性脫髓鞘，血管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤。本例患者腦脊液檢查見髓鞘相關蛋白的高表達，有脫髓鞘改變，提示可能有自身免疫反應的參與。

本病例因病變同時累及顱神經、腦干及小腦，未見有文獻報道，在診治過程中始終圍繞神經系統腫瘤、脫髓鞘疾病進行了大量的鑒別診斷工作，費時費力。本病例拓寬了臨床醫師對帶狀皰疹性腦炎的認識，為臨床帶狀皰疹性腦炎的診治及進一步研究提供了寶貴的一手資料。

[1]Granerod J,Ambrose HE,Davies NW,et al.Causes encephalitis and differences in their clinical presentations in England:a multicentre,population-based prospective study[J].Lancet Infect Dis,2011,10(12):835-844.

[2]De OF,Avellon A,Echevarria JE,et al.Viral infection of the central nervous system in Spain:A prospective study[J].J Med Virol,2013,85(3):554-562.

[3]Mailles A,Stahl JP,Steering C,et al.Infectious encephalitis in france in 2007:a national prospective study[J].Clin Infect Dis,2009,49(12):1838-1847.

[4]Cases I,Tenorior A,Deory F,et al.Detection of both herpes simplexand viracella-zoster viruses in cerebrospinal fluid from patiens with encephalitis[J].J Med Virol,1996,50(1):82.

[5]Grahn A,Studahl M.Varicella-zoster virus infections of the central nervous system -Prognosis,diagnostics and treatment[J].J Infect,2015,71(3):281-293.

圖1 入院，頭部MRI顯示橋臂、延髓、橋腦病變：T2高信號(A、B)，Flair高信號(C,D)

圖2 T1 Flair+C后緣不明顯強化(A、B)

1003-2754(2017)10-0947-02

R512

2017-08-09；

2017-10-02

(吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041)

姚 剛，E-mail：yaogang0431@163.com

R749.1