抗結核病藥致苔蘚樣藥疹一例

李凡 解瑤 王琳

610041成都，四川大學華西醫院皮膚科

抗結核病藥致苔蘚樣藥疹一例

李凡 解瑤 王琳

610041成都，四川大學華西醫院皮膚科

患者男，53歲，因全身丘疹、斑塊、脫屑3個月伴脫發2月余于2015年12月來我科就診。5個多月前患者于我院診斷為肺結核，服用鹽酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福噴丁治療2月余后，雙下肢開始出現散在丘疹、斑塊，伴大量脫屑，并逐漸累及軀干和雙上肢，無自覺癥狀，無水皰、膿皰、糜爛、滲液等。呼吸內科門診隨訪，考慮為藥疹，在維持原有藥物用量的基礎上加用地氯雷他定5 mg/d治療1個月，皮損未見好轉，且蔓延至頸項和頭面部，并開始出現脫發。再次就診于呼吸內科，遵醫囑停用抗結核病藥物，半個月后新發皮損明顯減少，原有皮損逐漸變平，顏色變暗，上覆大量鱗屑。患者有糖尿病、高血壓病史，皮下注射胰島素控制血糖2年，自述體重減輕后血壓恢復正常，已停用降壓藥半年余。否認過敏史及冶游史。家族史無特殊。

圖1 患者腰骶部聚集分布綠豆至錢幣大小的褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色粘著性鱗屑

圖2 大部分頭發脫落

體檢：各系統檢查無特殊發現。皮膚科情況：軀干、四肢散在或聚集分布綠豆至錢幣大小褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色粘著性鱗屑（圖1），以腰骶部及雙下肢為甚；頭、面、頸部密集分布大小不等的紫褐色斑丘疹，部分呈苔蘚樣變，上覆細小鱗屑，伴大部分頭發脫落（圖2）；黏膜無受累。

實驗室及輔助檢查：血常規示嗜酸性粒細胞絕對值0.59×109/L（參考值0.02×109/L～0.50×109/L），余正常；血生化示血糖14.36 mmol/L，尿素14.11 mmol/L（2.0 ～ 6.9 mmol/L），肌 酐 265.1 μmol/L（40 ～ 133 μmol/L），尿 酸 561 μmol/L（150.0 ～ 430.0 μmol/L），血清胱抑素C 2.60 mg/L（0.51 ～1.09 mg/L），腎小球濾過率 20.2 ml·min-1·1.73 m-2（65.0 ～220.0 ml·min-1·1.73 m-2），余正常。腹部及泌尿系彩超示肝實質內約0.5 cm×0.4 cm實性占位，考慮為血管瘤；右輸尿管上段結石伴擴張；右腎積水，雙腎結石；脾稍大。胸部CT與6個月前相比，肺部病灶明顯吸收。左臀部皮損組織病理檢查：表皮明顯角化過度伴灶性角化不全，灶性基底層空泡變性；真皮乳頭可見膠樣小體，真皮淺中層小血管周圍較多淋巴細胞、少量嗜酸性粒細胞及噬色素細胞浸潤。枕部皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴灶性角化不全，毛囊角栓，基底層灶性空泡變性，部分毛囊周圍較多淋巴細胞浸潤及膠樣小體，表皮及外毛根鞘散在角化不良細胞，真皮淺中層小血管周圍中等量淋巴細胞浸潤。

診斷：苔蘚樣藥疹。

治療：給予口服維生素E軟膠囊100 mg/d、氯雷他定10 mg/d、復方甘草酸苷片2片日3次，面頸部外用2%氫醌乳膏。治療3個月后患者全身無新發皮損，原有丘疹、斑塊、鱗屑消失，全身散在色素沉著與色素減退斑，頭發基本恢復正常。結核科門診隨訪評估其病情較穩定，肺部病灶吸收良好，暫不予藥物治療。

討論 皮膚藥物不良反應是抗結核病藥物最常見的不良反應之一，其中麻疹型、多形紅斑型、蕁麻疹型藥疹最為常見，而苔蘚樣藥疹（lichenoid drug eruption，LDE）少見［1?2］。與其他藥疹相比，LDE有相對更長的潛伏期和病程［2］。文獻報道的一線抗結核藥致LDE的潛伏期多在2周至7個月［3?7］，本例患者在用藥后2個多月開始出現皮疹，與文獻報道一致。

LDE應與特發性扁平苔蘚相鑒別。后者皮損常出現于前臂屈側、手背、生殖器及脛骨前區，典型皮損為紫紅色平頂丘疹，可有Wickham紋，常累及黏膜；而LDE皮損范圍更廣，鱗屑更加明顯，更易累及軀干而避開黏膜部位。組織病理學上二者的改變類似，但有學者［8?9］認為嗜酸性粒細胞浸潤是LDE最重要的特點。本例患者的組織病理學改變有角化不全和嗜酸性粒細胞浸潤，結合患者的用藥史、臨床表現及停用抗結核藥后的反應，支持LDE的診斷。由于患者前期一直在呼吸內科隨訪，于我科就診時皮損處于消退期，故臨床圖片為不典型的陳舊性皮損。此外，LDE還需與多發性苔蘚樣角化癥［10］等相鑒別。

目前抗結核治療的最佳方案是聯合用藥，故哪種藥最易致皮膚藥物不良反應并無統一定論。對于抗結核治療引起的皮膚藥物不良反應是否繼續原有的治療方案需依賴于效益風險評估。多數情況下LDE預后較好，鑒于停用抗結核病藥物會導致原發病治療中斷、失敗或復發，大多數案例采取了在嚴密監測下更換可疑致敏藥物、繼續以其他一線抗結核藥治療的方式，配合小劑量糖皮質激素及抗組胺藥、糖皮質激素軟膏局部外用等，取得較滿意的療效［3?7］。但本例LDE因皮損廣泛，嚴重影響患者生活質量而建議其停藥，今后是否繼續使用一線抗結核藥物需結核科專家評估并密切隨訪。

［1］Tan WC,Ong CK,Kang SC,et al.Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti?tuberculous drugs［J］.Med J Malaysia,2007,62（2）:143?146.

［2］Rezakovic S,Pastar Z,Kostovic K.Cutaneous adverse drug reactions caused by antituberculosis drugs［J］.Inflamm Allergy Drug Targets,2014,13（4）:241?248.DOI:10.2174/1871528113666140717113358.

［3］Chakraborty PP,Mondal PC.INH induced lichenoid eruptions［J］.J Assoc Physicians India,2012,60:45.

［4］張倩,周勁松,孫志平,等.扁平苔蘚樣藥疹四例［J］.中華皮膚科雜志,1995,28（1）:24.

［5］黃東輝,靳培英.8例苔蘚樣藥疹的臨床病理分析［J］.臨床皮膚科雜志,1997,26（3）:155?157.

［6］Pitney L,Weedon D,Pitney M.Multiple lichen planus?like kera?toses:Lichenoid drug eruption simulant and under?recognised cause of pruritic eruptions in the elderly［J］.Australas J Dermatol,2016,57（1）:54?56.DOI:10.1111/ajd.12288.

王琳，Email：lkzwl@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.06.021

2016?05?03）

（本文編輯：顏艷）