內科醫生對心力衰竭指南知識的掌握情況調查

甘天翊，劉妮妮，張宇輝，呂蓉，趙雪梅，黃宇暉，張健

內科醫生對心力衰竭指南知識的掌握情況調查

甘天翊，劉妮妮*，張宇輝，呂蓉，趙雪梅，黃宇暉，張健

目的：我國內科醫生對心力衰竭診斷、治療知識的掌握程度。

方法：依據《2014年中國心力衰竭診斷治療指南》編寫問卷，問題形式包括15道不定項選擇題和10道填空題。向參加中國心力衰竭注冊登記研究的88家醫院的內科醫生進行了問卷調查，以正確率和分值表示醫生對各個知識點的掌握程度。

結果：共2146名醫生完成了調查問卷，平均年齡為（35.6±7.6）歲，其中女性56.2%，男性43.8%。住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師分別占28.2%、 43.6%、20.3%、7.9%。心血管專科醫師、普通內科醫師和全科醫師分別占62.1%、 28.8%和9.1%。社區醫院、二級醫院、三級醫院的醫生分別占5.4%、26.5%、68.2%。15道選擇題的平均正確率僅為32.6%。關于抗心力衰竭藥物目標劑量的10個填空題的平均正確率為42.5%。職稱級別較高的醫生對心力衰竭指南的掌握程度明顯優于職稱相對較低者（P＜0.001）。不同級別醫院醫師對心力衰竭指南的遵從和掌握程度差異有統計學意義（P＜0.001）。不同執業范圍醫生對心力衰竭防治知識的掌握程度的差異也有統計學意義（P＜0.001)。

結論：我國內科醫生對心力衰竭診斷治療知識的掌握程度欠佳，需進一步加強心力衰竭知識的系統學習。

心力衰竭；問卷調查；醫師

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病的終末階段，發病率較高， 是65歲以上人群中最常見的心血管疾病之一[1]。心衰死亡率較高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。心衰不僅對患者個人身心造成極大的損傷，也給患者家庭、國家、社會帶來沉重的負擔[2]。近年來，為規范心衰的診治，美國、歐洲、中國都相繼出版了心衰診療指南。《2014中國心力衰竭的診斷和治療指南》為我國心衰的規范化診療提供了重要的理論依據[3]。研究發現，通過指南規范臨床治療可以提高治療效果，降低死亡率和再住院率，改善患者的生活質量[4-7]。關注臨床醫生對心衰診療知識的掌握現狀有助于判斷心衰指南的運用情況。該研究在內科醫生中展開心衰知識的問卷調查，旨在了解目前中國心力衰竭診療知識普及程度，為心力衰竭指南的進一步推廣運用提供參考依據。

1 資料與方法

研究對象：2014-07至2014-12期間向參加中國心衰注冊登記研究的88家醫院內科醫生進行問卷調查（其中東北8家，華北27家，華東18家，華南7家，華中5家，西北15家，西南8家）。共2 146名醫生完成了問卷調查,這些醫生分布于不同等級醫院（社區醫院、二級醫院和三級醫院）、不同專業領域（全科醫生、普通內科醫生和心血管專科醫生）和不同職稱級別（主任醫師、副主任醫師、主治醫師和住院醫師）。

研究方法：問卷內容根據《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》設定，并充分采納了參與指南編寫修訂專家的建議。問卷涉及心衰發病機制、診斷評估、藥物治療和非藥物治療等方面，由15個不定項選擇題和10 個填空題組成。為確保答題者有足夠時間填寫，在研究小組中進行了預試。問卷為匿名填寫，在25 min內獨立完成，并禁止查閱任何參考資料。多項選擇題每題5分，完全正確，可得5分；如果少選或漏選，即部分正確，得2.5分；多選錯選不得分。填空題每題2.5分。整個問卷分值共100分。根據答題分數＞ 85分，76～85分，60～75分，＜ 60分劃分為“ 優、良、中、差”四個等級。

統計學方法： 采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用±s表示，計數資料采用頻率或百分比（%）。計數資料的組間比較和統計數據的組間比較用卡方檢驗和fisher確切概率法。計量資料組間比較符合正態分布用t檢驗和方差分析，非正態分布組間用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

醫生基本情況（表1）：共2 146名醫生完成了問卷調查，平均年齡（35.6±7.6）歲，其中女性占56.2%，男性占43.8%。住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師的所占比例分別為28.2%、43.6%、20.3%、7.9%。心血管專科醫師、普通內科醫師和全科醫師各占62.1%、 28.8%和9.1%。社區醫院，二級和三級醫院的醫生各占5.4%、26.5%和68.2%。

表1 2 146名醫生基本情況

問卷答題情況分析（表2）：15個不定項選擇題完全正確率較低，平均正確率僅為32.6%。完全正確率在40%以上僅有5個問題，有3個問題完全正確率甚至低于20%。完全正確率在40%以上的5個問題，一個是心衰發生的機制；兩個是針對心衰的診斷和臨床評價，即診斷心衰的臨床癥狀和對心衰有肯定意義的檢查；另外兩個問題涉及β受體阻滯劑在心衰患者中的運用和心臟再同步化治療（CRT）的適應證。此外，正確率低于20%的3個問題分別是關于急性心衰的Forrester血流動力學分級、地高辛在心衰中運用和心衰合并心房顫動時的藥物治療。圖1顯示了10個有關抗心衰藥物[包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）或β受體阻滯劑]的目標劑量填空題的掌握情況。平均正確率為42.5%，其中有3個問題的正確率低于40%，分別是培哚普利（28.5%）、坎地沙坦（24.2%）和美托洛爾緩釋片（26.3%）。

表2 2 146名醫生問卷答題情況分析[例（%）]

圖1 醫生對心力衰竭治療藥物目標劑量的答題結果

不同醫生人群的心衰調查問卷的得分情況（表3）：整體平均得分僅為（49.6±14.7）分。答題成績 “優、良、中、差”四個等級的所占比例分別為1.1%、11.4%、 14.2%和73.4% 。不同性別醫生的答題得分差異沒有統計學意義（P=0.263），男性醫生和女性醫生的平均得分分別為（49.4±14.5）分和（49.6±14.5）分。＜30歲、30～45歲、＞45歲醫生的平均得分分別為（46.8±14.5）分、（50.1±14.1）分和（54.1±16.9）分，差異有統計學意義（P＜0.001）。三個年齡段醫生中得分達“優”者分別占0.5%、1.2%和2.0%；職稱級別高的醫生的得分明顯高于職稱相對較低者（P＜0.001）。住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師的答題分值分別為（46.4±13.8）分、（48.3±14.1）分、（53.2±14.9）分、（58.4±14.9）分；得分為“優”者在各級別醫生中分別占0.7%、0.6%、1.4%和4.1%。 不同級別醫院的醫生的答題得分的差異有統計學意義（P＜0.001），社區醫院、二級醫院和三級醫院的平均得分為（41.3±9.7）分、（46.7±13.5）分和（51.3±15.0）。在社區醫院96.5%的醫生得分低于60分，沒有人得分達到優秀水平。然而，在三級醫院，醫生得分情況稍好，得分高于85分者占1.4%。不同專業范圍醫生答題水平的差異有統計學意義（P＜0.001），心血管專科醫師的平均得分為（51.9±14.9）分，高于普通內科醫生（46.8±13.7）分和全科醫生（42.1±11.1）分，答題得分為“優”者在全科醫師、內科醫師和心血管專科醫師中分別占0%、0.3%和1.6%。

表3 不同醫生人群的調查問卷得分情況[例（%）]

3 討論

我們此次調查發現，臨床醫生對心衰發病機制、診斷評估、藥物治療和非藥物治療等方面都表現出不同程度的知識欠缺。

心衰的發病機制和心肌重構的機制完全答對率僅分別為42.1%和29.4%。不能夠正確認知其發生機制，也就不利于掌握以抑制心肌重構和神經內分泌激活為基石的現代心衰治療理念[8]。美國心臟協會（AHA）心衰分期的完全答對率僅為36.3%。AHA的心衰分期理念強調了心衰從危險因素到器質性心臟病再到臨床心衰階段，顯然大多數醫生忽視了心衰分期的重要性，重治療而輕預防。關于神經內分泌拮抗劑應用幾個題目，只有β受體阻滯劑的應用完全答對率超過40%。說明神經內分泌拮抗治療知識的準確度掌握仍不夠，亟待進一步強化。

心衰診斷評估方面兩個題的完全答對率也均低于50%。一些醫生對于心衰的臨床表現和檢查診斷指標也判斷不準確，錯選、漏選的不少。上述知識的缺陷可能導致對心衰出現誤診、漏診。

本次調查中，有三個問題完全正確率甚至低于20%。其一是急性心力衰竭Forrester血流動力學分級；該分級主要是根據臨床特點和有創血流動力學特征分級。大多數醫生（包括專科醫生）對此較為生疏；第二，地高辛的應用：由于地高辛在改善心衰患者長期預后方面的作用受到質疑，近年來在國內外指南中地位的有所下降，因此地高辛的正確應用被很多醫生所忽視[9]；第三，心衰合并房顫的治療。心衰和房顫是兩個較為復雜的疾病，分別有各自指南[10，11]。但是大多數醫生對心衰和房顫的知識點掌握都有不同程度的欠缺，對二者合并時的處理原則把握就更差。

唯一完全答對率超過60%的是CRT的適應證。近兩年國內在心衰非藥物治療領域緊跟國際步伐，國內多數的三級醫院均已開展。此次問卷調查發現三級醫院專科醫生對CRT的認知程度較高。而與此對應的是對心衰診斷評估，特別是基礎用藥治療方面知識掌握不夠準確。中國心力衰竭注冊登記研究就發現心衰基礎藥物在心衰患者的使用率偏低[12]，提示我們在緊跟國際先進治療步伐的同時，更應重視心衰基礎診斷和藥物治療的教育。

此外，關于ACEI/ARB或β受體阻滯劑的目標劑量方面的考察也發現臨床醫生的平均正確率低于50%。臨床上很多患者并未達到目標劑量，原因可能是多方面的，此次調查發現一個根本原因是相當數量的醫生并未掌握藥物目標劑量。

調查發現不同職稱、年齡、醫院等級和專業的醫生掌握心衰知識的程度存在差別。職稱和年齡較高的醫生答題相對較好，這與長期的專業學習，臨床經驗積累有關。三級醫院的醫生得分較高，這與三級醫院醫生良好的教育背景、豐富的臨床實踐經驗以及更多培訓機會有關。然而，我國相當多的心衰患者就診于社區醫院或二級醫院，必須加強基層醫生的培訓。相對于普通內科醫生和全科醫生，心血管專科醫生對心力衰竭指南掌握較好，反映了專科醫生存在的必要性和重要性。然而，由于專科醫生數量有限，更需要加強內科醫生和全科醫生的心衰知識。

總體而言，我國內科醫生對心衰指南的知識的掌握程度欠佳，擴大心衰指南的普及范圍和力度刻不容緩。建議組成專業的教學團隊，定期向相關基層醫師進行標準化培訓；建立電子平臺，將心衰專業知識更新發布，以便各級醫院的醫生相互交流學習、共同提高。

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A Knowledge Survey on Heart Failure Guidelines in Physicians

GAN Tian-yi, LIU Ni-ni, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHAO Xue-mei, HUANG Yu-hui, ZHANG Jian.
Heart Failure Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com and ZHANG Yu-hui, Email: yuhuizhangjoy@163.com

Objective: To conduct a knowledge survey on heart failure (HF) guidelines for HF diagnosis and treatment in physicians in China.

Methods: A questionnaire including15 multiple-choice and 10 blank-filling questions was developed based on Chinese HF diagnosis and treatment guidelines 2014. The survey was conducted in physicians who registered at Chinese HF study from 88 hospitals in China and the knowledge level was presented by the correction rate of questionnaire survey.

Results: A total of 2146 physicians finished the survey including 56.2% female and 43.8% male with the mean age of(35.6±7.6) years. The ratios of resident, attending physician, associate chief physician and chief physician were 28.2%, 43.6%,20.3% and 7.9% respectively; the ratios of cardiovascular specialists, physician and general practitioners were 62.1%, 28.8%and 9.1% respectively. Physicians from community hospital, 2ndgrade hospital and 3rdgrade hospital were 5.4%, 26.5%, and 68.2% respectively. The correct answer for 15 multiple-choice questions was only 32.6% and for 10 blank-filling questions regarding the target doses of anti-HF drugs was 42.5%. Physicians with the higher professional title had greater awareness of HF guidelines than those with the lower title,P＜0.001. The compliance and command to HF guidelines were different among hospital levels,P＜0.001; the command to HF prevention and treatment were different among physicians in different practice scopes,P＜0.001.

Conclusion: The knowledge for HF diagnosis and treatment had deficiency in physicians in China, further systemically study should be enforced.

Heart failure; Questionnaire; Physicians

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:952.)

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心力衰竭中心

甘天翊 主治醫師 博士 主要從事心力衰竭的基礎與臨床研究 Email：taog666@sina.com 共同通訊作者：張健 Email: fwzhangjian62@126.com張宇輝 Email: yuhuizhangjoy@163.com*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）10-0952-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.005

2016-11-02）

（編輯：許菁）