早期聯(lián)合治療對陳舊性股骨干骨折手術治療效果的影響

侯繼光， 張 楠， 羅 仕， 高 姍， 汪 琦

(河北省秦皇島市骨科醫(yī)院骨一科， 河北 秦皇島 066000)

早期聯(lián)合治療對陳舊性股骨干骨折手術治療效果的影響

侯繼光， 張 楠， 羅 仕， 高 姍， 汪 琦

(河北省秦皇島市骨科醫(yī)院骨一科， 河北 秦皇島066000)

目的對陳舊性股骨干骨折術前早期進行骨科醫(yī)師、康復醫(yī)師及護理的聯(lián)合指導膝關節(jié)功能工作，觀察早期引入功能鍛煉治療的的療效。方法將符合研究標準的股骨干骨折患者隨機分為兩組，一組為聯(lián)合治療組，入院后骨科醫(yī)師與收治科室醫(yī)師、康復師、護理進行聯(lián)合治療及時調(diào)整骨牽引、進行適當?shù)脑缙谙リP節(jié)功能鍛煉。另一組為對照組，骨科醫(yī)師進行骨牽引處理后收入需行優(yōu)先急診處理的普外、胸外、神經(jīng)外科等科室，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科進行手術治療。根據(jù)納入標準，每組各收集病例30人。對兩組的年齡、手術時機、手術時間、術中是否進行股骨的短縮處理、術后3個月膝關節(jié)屈膝功能予以記錄并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果兩組患者的年齡、手術時機差異均無統(tǒng)計學意義。聯(lián)合組手術時間及術中行股骨短縮例數(shù)少于對照組；聯(lián)合組術后3個月膝關節(jié)主動屈曲活動范圍優(yōu)于對照組。結(jié)論早期聯(lián)合治療，術前引入膝關節(jié)功能治療、規(guī)范化牽引，更有利陳舊性股骨干骨折的手術治療，有利于恢復更好的膝關節(jié)功能。

股骨干骨折； 陳 舊； 聯(lián) 合； 功能鍛煉

股骨干骨折是一種高能量損傷，常發(fā)生于青壯年，多伴有其他部位的聯(lián)合損傷。在治療時往往是骨科予以骨牽引處理后優(yōu)先處理頭顱、胸、腹部等損傷情況。待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科時間已經(jīng)超過3周成為陳舊性骨折，給骨科的手術治療帶來了挑戰(zhàn)，而且由于長時間的牽引，術后的膝關節(jié)屈膝功能常常較差。如何可以使陳舊性股骨干骨折的治療獲得更好的膝關節(jié)功能一直是骨科臨床工作中的重點。

1 資料與方法

1.1一般資料:針對于2011年5月至2016年6期間符合納入標準的股骨干骨折患者使用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，一組為聯(lián)合治療組，入院后骨科醫(yī)師與收治科室醫(yī)師、康復師、護理進行聯(lián)合治療，根據(jù)X線片回報立即調(diào)整骨牽引、進行角度從0～15度開始，每次活動10次左右，每日2～4次的早期膝關節(jié)屈膝功能鍛煉。另一組為對照組，骨科醫(yī)師進行骨牽引處理后收入需行急診處理的科室，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科進行手術治療。每組各收集病例30人。其中聯(lián)合治療組，男23例，女7例；平均年齡31.53±7.42歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；受傷原因：高處墜落致傷19例，機動車交通事故7例，重物砸傷4例；合并頭顱外傷4例、胸部外傷19例、腹部外傷10例、多發(fā)骨折7例。對照組，男25例，女5例；平均年齡33.60±12.60歲；左側(cè)19例，右側(cè)11例；受傷原因：高處墜落致傷16例，機動車交通事故8例，重物砸傷6例；合并頭顱外傷5例、胸部外傷17例、腹部外傷11例、多發(fā)骨折6例。入組標準:①急診收治的閉合性骨折;②伴有需要優(yōu)先處理的其他部位損傷;③未行股骨干骨折的臨時外固架固定;④予以骨牽引處理;⑤不伴有神經(jīng)、血管的損傷;⑥預判進行骨科復位手術時機超過傷后3周。排除標準：①未行內(nèi)固定治療;②軟組織挫傷嚴重;③3周以內(nèi)完成骨折復位手術。

1.2聯(lián)合治療方法:聯(lián)合治療的理念是指針對符合入組標準的患者通過入院后科室間的緊密配合，骨科醫(yī)師與康復師、收治科室醫(yī)師共同制定合理的個性化早期膝關節(jié)功能鍛煉方案，并密切注意骨牽引是否有效，牽引術后1d、3d、1周、2周、3周拍片復查并調(diào)整牽引重量。在收治的相關科室認為病情平穩(wěn)后，骨科醫(yī)師與康復師共同制定骨牽引狀態(tài)下的膝關節(jié)功能鍛煉方案。在康復師及護士指導下進行用力背屈踝關節(jié)活動和股四頭肌等長收縮訓練，每次15～20min，每日3～6次；同時給予患肢抬高，患肢皮膚按摩及揉捏等。在康復師及責任護士幫助進行骨牽引狀態(tài)下膝關節(jié)被動屈膝鍛煉，角度從0～15度開始，每次活動10次左右，每日2～4次。每日增加15度。每次鍛煉后配合間斷冰敷，必要時可配合服用止痛藥物。根據(jù)患者的耐受程度及軟組織情況增加或減少鍛煉強度。

1.3手術方法:兩組均采用有限切開復位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療[1]，均不使用牽引床。以股骨干骨折為中心作縱行切口，有限切開，劈開股外側(cè)肌肉，暴露骨折骨折斷，仔細清理，盡量做到解剖復位。如果短縮畸形較大，解剖復位時軟組織張力較大，可以適當短縮股骨進行復位。復位滿意后采用帶鎖髓內(nèi)釘固定。透視確定骨折位置、內(nèi)固定位置滿意后，大量生理鹽水沖洗傷口，逐層閉合傷口。放置引流管，注意觀察患肢運動及感覺。術后請康復科會診進行康復治療。

1.4術后觀察指標:詳細記錄手術時間、術中是否進行截骨短縮處理及術后3個月屈膝功能并進行評定。

2 結(jié) 果

表1 兩組年齡手術時機手術時間術后3個月膝屈曲范圍對比情況

聯(lián)合治療組與對照組在年齡及手術時機上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合治療組在手術時間及術后膝關節(jié)屈膝功能均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。聯(lián)合治療組在術中進行股骨短縮截骨例數(shù)少于康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術中行股骨截骨術情況

3 討 論

股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科的常見損傷，多由高處墜落、機動車事故、重物砸傷等高暴力損傷造成，常合并需要急診處理的頭顱、胸、腹部等復合損傷。骨科的處理往往是予以臨時外固定架固定或者骨牽引處置[2]后就收入其他科室進行相關需要的治療。然而待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科治療時，絕大多數(shù)股骨干骨折已經(jīng)大于3周，成為陳舊性骨折，復位困難、功能不佳，給骨科的手術治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。

外固定架早期臨時固定對股骨干骨折進行創(chuàng)傷控制，后期再更換髓內(nèi)固定的治療方法往往能獲得較好的療效，但是由于經(jīng)濟的原因，在國內(nèi)還不能被廣泛接受，所以對于不能早期手術的股骨干骨折患者很大程度上還是采取骨牽引的處理方法。由于病情較重且復雜，常常造成骨科醫(yī)師對進行手術的時機預判困難，在轉(zhuǎn)入骨科治療時已經(jīng)成為治療較為困難的陳舊性骨折。經(jīng)過長時間的骨牽引且缺少相應的鍛煉，甚至很多時候還存在骨牽引重量不足或位置不佳的無效牽引，造成在術前就存在骨折端短縮移位明顯、膝關節(jié)屈曲功能差[3]，直接增加了手術難度，影響術后效果。甚至因為長時間的短縮畸形，解剖復位時股骨干周圍軟組織張力較大需要行股骨干的短縮截骨處理以避免引發(fā)相關的神經(jīng)、血管損傷[4]。目前針對股骨干骨折術后膝關節(jié)功能不佳的處理常常是通過術后的康復鍛煉來改善[5,6]，但是效果往往差強人意。

聯(lián)合治療的理念是通過科室間緊密配合在陳舊股骨干骨折患者術前即進行膝關節(jié)的適當功能鍛煉，骨科醫(yī)師與康復師、收治科室醫(yī)師共同制定合理的、個性化早期膝關節(jié)功能鍛煉方案，進行可靠重量、正確位置的骨牽引[7]并密切注意骨牽引是否有效，定期拍片復查并根據(jù)影響學表現(xiàn)予以調(diào)整骨牽引重量。將早期聯(lián)合治療作為陳舊性股骨干骨折術前準備的重要環(huán)節(jié)。本研究表明通過早期的聯(lián)合治療可以明顯的減少手術時間，減少術中截骨短縮的操作，明顯改善膝關節(jié)的屈曲活動范圍，減少畸形的發(fā)生，獲得更好的膝關節(jié)活動范圍。而膝關節(jié)有無屈曲畸形、主動活動的范圍又是HSS膝關節(jié)評分[8]的重要組成部分，直接關系到膝關節(jié)的功能認定。

綜上所述，筆者認為聯(lián)合治療的早期介入，制定合理化、個性化的治療方案，確保骨牽引治療的有效，進行術前的有效的膝關節(jié)功能鍛煉，可以有效的減少陳舊性股骨干骨折的手術時間及術中截骨短縮的例數(shù)，降低手術難度，并且可以獲得良好的膝關節(jié)功能。

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TheEffectofEarlyCombinedTherapyonSurgicalTreatmentofOldFemoralShaftFracture

HOUJiguang,ZHANGNan,LUOShi,etal

(DepartmentofOrthopedicsHospitalofQinhuangdao,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective:To study the effect of orthopedic surgeon, rehabilitation physician and nursing joint on the function of knee joint in the early stage of femoral shaft fracture, and to observe the effect of early done of functional exercise therapy.MethodsPatients with femoral shaft fractures were randomly divided into two groups. One group was treated with combination therapy group, orthopedic surgeon and physician, rehabilitation group and nursing treatment. The bone traction was performed in time and early knee function exercise. The other group for the control group, orthopedic surgeon after traction treatment income should be prior to the emergency treatment of general, chest, neurosurgery and other departments, to be stable after the transfer into orthopedic surgery. According to the inclusion criteria, each group collected 30 cases. The age of the two groups, the timing of operation, the time of operation, the shortening of femur, and the knee knee flexion function were recorded and statistically analyzed.ResultsThere was no significantly difference in the age and operation time between the two groups. The operative time and the number of femoral shortening in the combined group were significantly lower than those in the control group. The active flexion range of the knee joint was better than that of the control group at 3 months after operation.ConclusionEarly combination therapy, preoperative knee functional therapy, standardized traction, more favorable surgical treatment of old femoral shaft fractures, is conducive to the recovery of better knee function.

Femoral shaft fracture; Old; Joint; Functional exercise

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.019

1006-6233(2017)10-1649-04

汪 琦， 楊 坤， 田永利， 張勝華