根本原因分析法在經口氣管插管患者非計劃性拔管中的應用

朱 瓊 魯小小 胡 柳

根本原因分析法在經口氣管插管患者非計劃性拔管中的應用

朱 瓊 魯小小 胡 柳

目的:分析成人患者經口氣管插管非計劃性拔管的原因, 探討減少非計劃性拔管的預防及改進措施。 方法: 回顧性分析我科ICU 2015年5月～2016年12月共發生的9例經口氣管插管非計劃性拔管不良事件上報資料,運用根本原因分析法(RCA)找出9例經口氣管插管非計劃性拔管的重要原因并提出相應的預防措施。 結果:經口氣管插管患者非計劃性拔管的重要原因包括患者譫妄不配合或兼有故意拔管傾向；護士對患者約束不當；醫護間缺乏溝通、鎮靜目標不明確，患者風險宣教無效；未及時評估拔管時機；護士不在患者身邊；護士自身疲勞；護士未做到動態評估患者病情。 結論: 應用RCA方法回顧性分析非計劃性拔管者的不良事件上報資料，找出非計劃性拔管發生的根本原因，針對根本原因采取預防和改進措施并加以實施，力求在今后的工作中避免或減少不良事件發生，或可為重癥護理管理者在工作中提供一些參考。

經口氣管插管;非計劃性拔管;根本原因分析

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.015

根本原因分析法 (RCA)是指針對嚴重傷害事件，經由回溯性調查 ，廣泛收集各種主客觀科學證據，區分出近端與遠端原因，了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發生。成人經口氣管插管術是ICU中危重患者搶救的重要手段。非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經醫務人員同意患者自行將氣管插管拔出或者其他原因造成氣管插管脫落，也包括醫務人員操作不當所致拔管[1]。UEX發生時可導致患者氣道黏膜損傷，再次插管困難而危及生命；也可導致吸入性肺炎發生,甚至還可能導致患者住院時間延長，醫療費用增加，造成醫療糾紛。針對我科ICU發生的氣管插管UEX不良事件上報資料進行根本原因分析,找出發生的主要原因,提出預防及改進措施，減少UEX的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2016年12月,我科室共發生經口氣管插管UEX 9例，其中男5例,女4例。診斷膿毒癥休克1例,冠心病2例,農藥中毒2例,多發外傷術后1例,上消化道出血術后1例,急性腹膜炎1例，化膿性膽管炎1例。

1.2 方法 科室護理質量管理小組成員回顧性分析了9例經口氣管插管非計劃性拔管不良事件上報資料表,結合上報表中責任護士自己填寫描述的事件原因、經過及拔管后的處理情況，運用魚骨圖從人、機、法、環方面分析整理并列出導致事件發生的所有原因。結合數據分析9例經口氣管插管UEX事件的主要原因(發生原因累計百分率達80%為主要原因)，針對原因提出預防對策。

2 原因分析

2.1 ICU患者UEX發生的魚骨圖分析(圖1)

圖1 ICU患者UEX發生魚骨圖分析

2.2 原因數據分析表(表1)

表1 原因數據分析表

2.3 結果 根據80/20原則，9例經口氣管插管非計劃性拔管的根本原因主要為：患者譫妄不配合或兼有故意傾向；護士對患者約束不當；醫護間缺乏溝通、鎮靜目標不明確，患者風險宣教無效；醫師對拔管時機評估不足；護士不在患者身邊；護士自身疲勞；護士未做到動態評估患者病情。

3 預防及改進措施

3.1 拔管高風險患者的觀察及護理 表1顯示，患者自身的意識狀態,配合程度及心理狀況是造成非計劃性拔管發生的重要原因。9例非計劃性拔管患者中有4例處于譫妄狀態,2例存在故意拔管傾向，1例極度煩躁不配合。拔管高風險患者應包括譫妄、煩躁不配合治療或者有故意拔管傾向的患者。對于這類患者，醫師應根據病情給出合適的處理方案，如保護性約束、鎮痛鎮靜處理等。醫護間還應加強病情溝通；對于有故意拔管傾向的患者，護理人員與家屬要積極有效溝通，特別是親友探視時要減少對患者不良的語言刺激，安撫患者配合治療。

有研究顯示[2]，格拉斯哥評分(GCS)分值越高，患者自我拔管的風險越高。護理人員在護理過程中要動態評估患者意識狀態，根據患者意識狀態給予正確的護理措施。

導致UEX發生的患者方面主要因素是躁動[3]，患者躁動的原因主要可分為生理上的痛苦及心理上的異常。經口氣管插管患者的舒適度較其他患者明顯降低，加上疾病本身可能存在疼痛，使患者躁動加劇。我們對其中1例拔管患者進行了詢問調查，患者自述主要因為插管不舒服、擔心插管存在其他風險等。針對這類患者護理人員要對患者除了醫療干預外還應進行氣管插管必要性和重要性的健康教育和積極的心理疏導。

3.2 保證約束的有效性 9例UEX患者中有5例予以保護性約束，但仍通過自身身體的扭動及其他方法拔除氣管插管；有2例因為意識清楚并進行管道作用及風險宣教，且患者表示理解，未予以保護性約束。國外也有報道[4]，肢體約束的患者比沒有約束的患者有更高的拔管率,危險會增加3.11倍。使用肢體約束會增加UEX的發生，但對于插管不能耐受出現煩躁的患者或者譫妄的患者使用有效的約束可以阻止UEX的發生，因此，保證約束的有效性也極為重要。 李楠[5]提出改良后的約束固定方法比傳統方法更能減少UEX的發生，即在約束時患者的手應至少距離插管20 cm ，避免床頭過于高位，能有效防止UEX。在保護性約束時也要注意松緊度適宜，避免過緊或者過松，每隔1 h應觀察患者約束肢體的皮膚、血液循環情況。另外，莊曉艷[6]也提出新的身體約束的護理流程，將保護性約束的流程規范化、精細化，提倡在我科室借鑒使用。

3.3 加強醫、護、患溝通

3.3.1 加強醫護人員之間的溝通 在9例UEX患者中有6例醫護人員未達成統一的鎮靜目標，加強醫護合作在工作中已經越來越重要。對于經口氣管插管患者鎮靜目標，科內應采用統一的評估標準，對醫師護士進行“患者燥動、譫妄評估表”的評估方法的培訓與考核，盡可能達到評估的同質化。同時醫護要加強溝通相互配合，互相信任，護士在工作中應善于發現患者的變化，并及時向醫師反映，醫師也應該認真聽取護士的意見建議。

3.3.2 加強醫護人員與患者之間的溝通 經口氣管插管患者因ICU中環境封閉陌生且語言表達受限，無法表達需求更容易產生緊張恐懼心理，因此要求醫護人員在工作中更加有耐心，做好患者的心理護理及健康宣教。我科室通過寫字板、圖片等方式與患者溝通。

3.4 醫師積極進行拔管時機的評估 在9例UEX患者中，有5例患者拔管后48 h內未行再次插管。韓艷等[7]研究強調拔管時機是影響患者非計劃性拔管的危險因素之一。所以要求醫護人員積極進行拔管時機的評估，制定統一的撤機拔管流程。醫護之間要相互提醒，避免長期留置不必要的管道，及時評估，盡早拔管也能有效規避UEX，同時避免UEX造成的不良后果。

3.5 加強護理人員專業能力培訓 提高ICU護理人員專業能力可降低UEX的發生，包括患者意識狀態評估能力、鎮靜鎮痛效果評估能力、有效約束的規范化流程等。同時要求不斷改進護理人員工作流程，加強護理小組間組員的配合度，相互協作、相互提示。責任護士離開患者身邊時，要檢查患者情況，主動與鄰近護士溝通，交待關注重點，防止在離開的空隙發生UEX。

3.6 完善人力資源分配 護士人力資源不足，直接影響到護理質量與患者安全。ICU護士專科性強，是制約我科護士資源調配的直接因素。醫院要建立一套完整的特殊專科護士培養與調配機制來解決特殊專科護士臨時短缺的問題。目前，我科處在生育的高峰時期，在崗護士人員不足，護士夜班數增多，護士自身疲勞也容易降低工作質量，護理管理者應合理的調配人力資源，加強ICU護士培養，確保ICU護理人力資源的合理化。

3.7 加強護士風險教育，關注護士身心需求 9例UEX的管床護士中，ICU工作2年內護士2人，工作2～8年的護士5人，工作8年以上護士2人。護理質量管理小組成員討論分析認為，2年內護士均為規培護士，有老師帶教緊跟，不斷提示，發生拔管例次反而少；2～8年護士發生UEX例次多，可能與監督不力、主觀風險意識淡漠、專業知識不足有關；8年以上護士發生UEX可能與職業倦怠有關。護理管理者應識別不同護士的工作能力及心理狀態，關注護士職業教育及身心需求，使護士在專業上有職業成就感，生活中有愉悅感，能夠在工作中呈現出最佳的工作狀態。

總之，RCA是分析護理不良事件和提高護理質量的有效管理理工具，通過對護理不良事件進行根本原因分析，發現工作中潛在的或現存的不安全因素，進一步改進工作流程，完善工作制度，以便更好地杜絕類似護理不良事件的發生，幫助護士改進工作流程，同時強化醫護合作關系，營造良好安全的護患環境。

[1] 宋 艷，劉春梅，胡國艷，等.ICU老年患者非計劃性拔管的原因及護理對策[J].實用老年醫學，2015，29(11):963-964.

[2] 邵亞娣，朱建華，費素定.ICU氣管插管的不適經歷與鎮靜深度的相關性研究[J].浙江醫學，2014,36(4):327-329.

[3] Gyout RID,Dekkers OM,Herold IH,et al.Risk factors and outcomes after unplanned extubationson the ICU:a case -control study[J].Critical care，2011,15(1):R19 .

[4] Curry K,Cobb S，Kutash M,et al.Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit[J].Am J Crit Care,2008,17(1):45-51.

[5] 李 楠.重癥監護室氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策[J].新鄉醫學院學報，2011，28(1):108-109.

[6] 莊曉艷，許 勤，朱姝芹，等.身體約束實效風險評估與管理對策的研究[J].中華護理學雜志，2014 ，49(7):816-820.

[7] 韓 艷，魏麗麗.ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進度[J].中華護理雜志，2015,50(5):598-601.

(本文編輯 陳景景)

434020 荊州市 荊州市中心醫院重癥醫學科

朱瓊:女，本科，副主任護師，護士長

2017-03-08)