微創顱內血腫抽吸術對高血壓腦出血患者B型腦鈉肽、C反應蛋白、同型半胱氨酸及生活質量的影響

丁 宇，李軍鳳，周 鳴，曹 錚，夏文翠，賀 斌，隆和良，陳志強，饒新亮，劉建鋒.湖南中醫院大學附屬寧鄉醫院 神經內科(長沙 40600)；.河南省人民醫院 神經內科(鄭州 450003)

·論著·

微創顱內血腫抽吸術對高血壓腦出血患者B型腦鈉肽、C反應蛋白、同型半胱氨酸及生活質量的影響

丁 宇1，李軍鳳1，周 鳴1，曹 錚1，夏文翠1，賀 斌1，隆和良1，陳志強1，饒新亮1，劉建鋒2
1.湖南中醫院大學附屬寧鄉醫院 神經內科(長沙 410600)；2.河南省人民醫院 神經內科(鄭州 450003)

目的研究微創顱內血腫抽吸術對高血壓腦出血患者B型腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及生活質量的影響。方法選取2014年12月至2016年10月湖南中醫院大學附屬寧鄉醫院高血壓腦出血患者80例，按處理方式分為常規清除組(n=38)和微創抽吸組(n=42)，前者給予開顱骨窗血腫清除術治療，后者給予微創顱內血腫抽吸術治療，并隨訪6個月；觀察兩組美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institute of health stroke scale, NIHSS)得分情況；BNP、CRP、Hcy水平(ELISA法)；術中出血量、平均手術時間、住院時間、血腫清除率、并發癥、死亡情況及治療前、治療后1、3、6個月的生活質量(ADL)。結果與常規清除組比較，微創抽吸組治療前NIHSS得分和BNP、CRP、Hcy水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，微創抽吸組治療有效率高于常規清除組(90.48% vs.71.05%)，NIHSS得分低于常規清除組，術中出血量、平均手術時間、住院時間和并發癥均減少，血腫清除率增加，BNP、CRP、Hcy水平均降低，治療后1、3、6個月ADL得分均增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病死率差異無統計學意義(P>0.05)。結論微創顱內血腫抽吸術治療較開顱骨窗血腫清除術，對高血壓腦出血患者的神經功能和血腫清除更具改善作用，降低血漿BNP、CRP、Hcy水平，減少并發癥，改善其生活質量。

微創顱內血腫抽吸術；高血壓腦出血；B型腦鈉肽；C反應蛋白；同型半胱氨酸

高血壓腦出血是常見的高危腦血管疾病，多在過度腦力、情緒波動、重體力運動下發生，好發于中老年男性人群，具有致殘、死亡等特點，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[1-2]。挽救重癥生命，促進其神經功能恢復是治療關鍵。當前，治療該疾病有傳統開顱血腫清除術，但其創傷很大，現已較少采用；開顱骨窗血腫清除術是其改良術式，可有效減少術中創傷，挽救患者生命，促進神經功能恢復[2-3]。研究[4-7]表明，隨著微創理念、技術發展，微創顱內血腫抽吸術作為創傷小、操作簡單、并發癥少等特點的微創技術，已被應用于腦出血治療中，有利于患者身體恢復。但其確切治療效果及其相關機制尚未定論，因此，本研究旨在探討該術式對高血壓腦出血患者的治療效果、并發癥及生活質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年12月至2016年10月湖南中醫院大學附屬寧鄉醫院高血壓腦出血患者80例，納入標準：1)經臨床癥狀、病史、CT或CTA、血尿常規等證實為高血壓腦出血[5]；2)患者或其家屬簽署知情同意書；3)術前1個月無抗感染、免疫制劑、激素等治療史；4)就診時間<12 h、格拉斯哥昏迷(GCS)得分>7分、中線移位≤1 cm、血腫量<51 mL；排除標準：1)有精神病病史或溝通交流障礙者；2)腦動脈瘤破裂、血管畸形出血或小腦、腦干、外傷性血腫等所致腦出血者；3)拒絕或中途退出本次研究者；4)妊娠或哺乳期婦女、惡性腫瘤或有肺、肝、腎等重要器官嚴重性疾病者。本研究獲我院倫理委員會審批且通過。

1.2分組

入選對象按處理方式，分為常規清除組(n=38)和微創抽吸組(n=42)。微創抽吸組：年齡44～79歲、就診時間1～9 h、GCS評分8～13分、血腫量26～49 mL；常規清除組：年齡43～77歲、就診時間1～10 h、GCS評分8～13分、血腫量27～48 mL。兩組患者年齡、性別、就診時間、GCS評分、出血位置和血腫量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3方法

1.3.1 常規清除組 常規開顱骨窗血腫清除術治療，CT檢查定位出血點，全麻穩定，頭顱偏向非手術側，消毒、鋪巾、仰臥位等術前準備，于出血點周圍，選擇避開重要血管神經、功能區位置，作5～6 cm直切口，拉鉤拉開頭皮，切開皮下及帽狀腱膜，在切口中心位置鉆孔后，銑刀或咬骨形成直徑約3 cm的骨窗，切開硬骨，固定、懸吊，“十”字形切開硬腦膜后，依據術中CT檢查，于腦皮層無血管區穿刺至血腫部位，探查血腫深度、位置，并部分放出，顯微鏡下電刀切開2 cm皮層，溫生理鹽水充分沖洗后，盡量清除血腫，雙極電凝止血，完畢確認無出血后，置引流管(術后3～7 d拔除)，逐層縫合，復位小骨瓣，固定，關顱等，術后對癥支持、指導康復治療和鍛煉等。

1.3.2 微創抽吸組 微創顱內血腫抽吸術治療，術前準備同常規清除組，于出血點周圍選取血腫中心后下方1～2 cm 為手術靶點，避開重要血管神經、功能區和血腫中心，距顱骨內板最近處測出此點坐標，計算穿刺深度，錐開硬腦膜后，通過帶YL-1型穿刺針緩慢穿刺，錐顱鉆孔至預定深度后，拔出針芯，導絲引導14號硅膠管穿刺血腫，接引流管，退出針芯，溫生理鹽水充分沖洗后，勻速、小心抽吸30%～40%血腫量，調整引流管位置引流通暢后，殘余血腫腔注入5 U尿激酶(天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020485)+5 mL生理鹽水循環，逐步清除沖洗病灶至沖洗液清亮，確認無出血后，退針，創口敷料固定、加壓包扎等，術后處理同常規清除組。

1.4指標觀察與判斷標準

治療前后，抽取兩組患者上臂靜脈血6 mL，常規分離血清，3 000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心12 min。采用酶聯免疫吸附法(ELISA，上海盈公生物技術有限公司)檢測血漿B型腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)水平；同時，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估其神經功能，并通過電話、復診等方式隨訪6個月；于治療前和治療后1、3、6個月采用日常生活能力量表(ADL)評估生活質量，觀察其治療療效、術中出血量、平均手術時間、住院時間、血腫清除率、死亡情況和并發癥(顱內感染、再出血、肺部感染、切口腫脹)等。NIHSS量表評分范圍0～42分，得分越高表示神經功能受損越嚴重，與治療前比較，治療后減少91%～100%為治愈，減少46%～90%為顯效，減少19%～45%為有效，減少或增加0～18%為無效，增加>18%為惡化。ADL量表共10個項目，采用5級評分法進行定量劃分(0～20分)，總分100分，>60分為正常，得分越高表示日常生活質量越高。治療顯效率=(治愈數+顯效數)/總例數×100%[6-8]。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；定量資料采用描述，組間比較采用t檢驗，對不同時間測定ADL得分采用重復測量的方差分析。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1兩組治療前后NIHSS得分及治療療效比較

從治療前后兩組NIHSS得分看，治療后的NIHSS得分均明顯降低，微創抽吸組NIHSS得分降低更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，微創抽吸組治療顯效率高于常規清除組(90.48% vs.71.05%)(P<0.05)(表2)。

2.2兩組治療前后血漿BNP、CRP和Hcy水平比較

治療前，兩組血漿BNP、CRP和Hcy水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血漿BNP、CRP和Hcy水平均明顯減少，微創抽吸組血漿BNP、CRP和Hcy水平降低更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.3兩組術中出血量、手術時間、住院時間和血腫清除率比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，微創抽吸組均明顯減少(P<0.05)；與常規清除組相比，微創抽吸組血腫清除率更高，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

2.4兩組并發癥和死亡情況比較

從兩組并發癥類型看，切口腫脹和顱內感染發生率較高，但微創抽吸組并發癥更低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組均有1例死亡病例，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表2 兩組治療前后NIHSS得分及治療療效比較

表3 兩組治療前后血漿BNP、CRP、Hcy水平比較

表4 兩組術中出血量、手術時間、住院時間和血腫清除率比較

表5 兩組并發癥和死亡發生情況比較

2.5兩組治療前和治療后1、3、6個月ADL得分情況比較

治療前，兩組ADL得分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月，兩組ADL得分均有所提升，微創抽吸組ADL得分提升更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者治療前后各時段ADL得分比較分)

3 討論

高血壓腦出血多與腦實質內動靜脈、毛細血管的自發性破裂等有關[1-2，9-11]。針對該疾病，早期為開顱血腫清除術治療，但由于其創傷過大，已逐漸被淘汰。開顱骨窗血腫清除術是前者的改良，通過開顱建立小骨窗通道，可有效清除血腫，已被應用于腦出血治療，有一定療效[12-14]。研究[15-17]表明，微創顱內血腫抽吸術作為新型微創術式，具有創傷小、操作簡單和并發癥少等優點，通過穿刺方式對高血壓腦出血患者的腦內血腫進行有效清除，有利于保護患者神經組織和神經功能恢復，但其研究尚不確切。因此，選擇合理、安全、有效的治療方案，對有效挽救重癥生命并促進其神經功能恢復具有重要意義[9-11]。此外，CRP是機體急性時相蛋白，在機體感染、組織損傷時其表達明顯上升，Hcy是氨基酸半胱氨酸的異種，高表達時可加速大腦氧化及衰老、刺激炎癥反應、損傷動脈等，BNP是利尿鈉肽家族成員，具有調節血壓、血容量等自穩平衡的作用，在心腦血管損傷時可被大量分泌至血漿，上述因子與腦血管疾病的發生發展有關，是腦血管病診治的重要參考[18-21]。

本研究發現，術中出血量、手術時間、住院時間和治療后NIHSS得分、血漿BNP、CRP、Hcy水平、并發癥發生率均明顯低于常規清除組；微創抽吸組治療顯效率、血腫清除率明顯高于常規清除組。由此表明，微創抽吸術可有效改善患者的神經功能和血腫清除效果，有效減少患者術中創傷，有利于術后身體康復及減少其并發癥發生[12-13]。在本研究中，微創顱內血腫抽吸術治療，通過術前CT精確定位、輔以穿刺方式進行手術操作，可有效減小切口大小和減少術中創傷性操作，進而減少術中出血量，有利于避免腦組織長時間、大面積的暴露，并降低創傷性操作所致并發癥發生的風險，有效避開重要功能區，直達血腫而減少對病灶周圍組織的損傷，有利于保護腦血管、腦神經等組織；同時，其血腫清除分多次進行，有利于避免腦血管再灌注所致的損傷，可有效減輕腦內局部炎癥反應(CRP下降)，有利于減少腦內Hcy的合成、分泌及其對腦組織的毒性損害，進而為腦組織恢復提供良好條件，有效保障病灶處腦血管、腦神經組織的修復(BNP下降)，達促進患者神經功能恢復、避免再出血等作用，從而提高患者的治療療效[12-15]。

本研究中，微創抽吸組患者治療后1、3、6個月ADL得分明顯高于常規清除組，患者死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，微創抽吸組治療效果明顯高于常規清除組，這可能與該術式通過降低腦內組織CRP、Hcy等因子的病理損害有關[18-19]，有利于使患者腦組織修復更好(BNP下降)，使患者的神經功能較好、較快地恢復，改善患者生活質量。

綜上所述，微創顱內血腫抽吸術治療可有效改善高血壓腦出血患者的神經功能和血腫清除，有效減少患者術中創傷，可能與降低BNP、CRP、Hcy水平有關[20-21]。因本研究的樣本量有限，研究過程有諸多混雜因素待控制，尤其血漿BNP、CRP、Hcy水平的降低與腦功能恢復相關機制研究值得深入探討，此類研究對患者術后身體康復、生存、減少并發癥和改善其生活質量，具有重要臨床意義。

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TheEffectofMinimallyInvasiveIntracranialHematomaAspirationontheBNPCRP,HcyandQualityofLifeinPatientswithHypertensiveCerebralHemorrhage

DingYu1,LiJunfeng1,ZhouMing1,CaoZheng1,XiaWencui1,HeBin1,LongHeliang1,ChenZhiqiang1,RaoXinliang1,LiuJianfeng2.
1.DepartmentofNeurology,NingxiangHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410600,China; 2.DepartmentofNeurology,ThePeople’sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450003,China

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive intracranial hematoma aspiration on the brain natriuretic peptide (BNP), C reactive protein (CRP), and homocysteine (Hcy) and quality of life in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods80 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in Ningxiang Hospital of Hunan University of Chinese Medicine between December of 2014 and October of 2016 were selected and divided into the conventional removal group (n=38) and minimally invasive aspiration group (n=42) according to the treatment method. The former group

craniotomy in the treatment of bone window hematoma, while the latter group was given the therapy of minimally invasive intracranial hematoma aspiration. Both groups were followed up for 6 months and observed in terms of the score of national institute of health stroke scale (NIHSS), the levels of plasma BNP, CRP and Hcy (by ELISA). The other data were also recorded including the amount of intraoperative bleeding, average time of operation, hospitalization time, hematoma clearance rate, complications, mortality, and the quality of life (by ADL) before treatment and 1, 3, and 6 months after treatment respectively.ResultsThere were no significant differences between the two groups in the NIHSS score and the levels of plasma CRP, BNP and Hcy respectively before treatment(P>0.05). After treatment, the effective rate of the minimally invasive aspiration group(90.48%) was higher than that of the conventional removal group(71.05%); The minimally invasive aspiration group had lower NIHSS scores, less amount of intraoperative bleeding, average time of operation, hospitalization time and complications, higher hematoma clearance rate, lower levels of BNP, CRP and Hcy, and higher ADL scores 1, 3 and 6 months after treatment than the conventional removal group respectively, and the differences were statistically significant(P<0.05). There were no significant differences between the two groups in mortality(P>0.05).ConclusionCompared with the craniotomy in the treatment of skull window hematoma, the minimally invasive intracranial hematoma aspiration is more effective in improving the neurological function and hematoma clearance, lowering the levels of plasma BNP, CRP and Hcy, reducing the complications and improving the quality of life in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Minimally invasive intracranial hematoma aspiration; Hypertensive cerebral hemorrhage; B-type brain natriuretic peptide; C-reactive protein; Homocysteine

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170918.1059.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.013

R743

A