藥品零差率后，醫院藥師狀況調查

策 劃/高 軍 紀玉英

本刊記者/許方霄 郭之東 肖小丹 于新怡

70%以上藥師認為在醫院地位有所降低

2017 年4 月8 日，北京市醫藥分開綜合改革全面實施，涉及3600 多家醫療機構。醫改正式實施后，藥品加成全面取消。曾是醫院重要經濟來源的藥房如今不僅不賺錢，反而需要醫院為其支付一筆不小的開支，今時不同往日，藥師們的心態是否會發生變化？他們的生存狀況怎樣？對未來的發展又有何規劃？為此，本刊記者對北京市14 家三級醫院，4 家二級醫院的85 名藥師進行走訪調查，其中三級醫院64 人，二級醫院21 人；女性58 人，男性27 人；藥士11 人，藥師44人，主管藥師16人，副主任藥師1人，主任藥師4 人，沒透露職稱的9 人；在藥房工作5 年以下的有37 人，5 至15 年的29 人，16 至25 年的8 人，25 年以上的10 人，1 人未透露工作年限。調查結果顯示：所有藥師均認為藥師在醫院的作用非常重要；約46.77%的受訪者認為醫改中涉及藥師及藥劑科的內容不合理；約57.14%的受訪者表示醫改后收入降低了，約40.48%的受訪者表示目前收入沒有明顯變化，約2.38%的受訪者表示收入增加；表示地位降低的受訪者約占70.45%，表示地位沒變化的受訪者約占11.36%，認為地位有所提高的受訪者約占18.18%；對未來的變化，約29.49%的受訪者表示無所謂，約52.56%表示有點擔心，約12.82%的受訪者表示焦慮，約5.13%受訪者表示很焦慮。

藥師的重要性無法替代

某三甲醫院主管藥師表示，醫院的藥師主要分為：臨床藥師、門診調配藥師和咨詢藥師幾大類。“一般大型三甲醫院的藥師有200 名左右，偏小型一點的三甲醫院藥師100 多名。負責發藥、用藥咨詢等工作人員的學歷集中在大專和本科占到80%以上，臨床藥師大部分是碩士和博士，雖然學歷層次有明顯差異，但無論哪個崗位的藥師都是不可缺少的。”該主管藥師說，由于醫生傾向于對臨床上出現的病理進行分析，對藥與藥之間會產生何種化學作用，以及藥與藥之間的配伍和用量不是特別了解，而藥師則著重關注藥物本身會帶來什么不良反應，以及藥物與藥物之間會產生何種化學作用。“比如氯化鈉會對胺碘酮的藥效產生抑制作用，甚至無效。”他說，雖然對于藥師這是個很簡單的常識問題，但有的醫生卻不知道此事，經常會無意識地犯這個錯誤，此時就需要藥師提醒。

某三級醫院的主任藥師則指出，臨床醫師在診斷和制定治療方案方面是主導，但是臨床藥師在藥物的劑量調整、不良反應監測以及告知藥物間的相互作用是無法取代的。他還講述了自己的親身經歷。曾有一位動過腦部手術的患者，手術很成功，但術后卻出現了神經癥狀，輸液時會突然狂躁不安，家屬和護士都按不住。為了使他安靜下來，醫生給他使用大量的安定類藥物，但收效甚微。“在查閱了大量資料后，我發現按照該患者的癥狀單純采用鎮靜失眠藥根本不管用，必須使用抗躁狂藥物。”該主任藥師說，在與醫生交流后，他表達了自己的想法，并推薦在不同時間使用不同劑量的利培酮。按該主任藥師的建議執行后，第二天患者就不抽搐了。

另一位三甲醫院的窗口藥師表示，窗口藥師是把好患者用藥安全的最后一關，他們的主要工作就是審方。“其實有時候醫生是會開錯藥方的，因為有些藥是不可以同時服用的，例如奧美拉唑和氯吡格雷同時服用就會出現問題，還有他汀類藥物與很多藥一起服用對身體的影響也較大。此時審方就十分重要。”該藥師認為，藥師的作用主要是保障患者用藥安全。

除了保障患者用藥安全外，大多數藥師還表示，藥師對控制藥費也有一定作用。持這一觀點的約占受訪總人數的94.80%，另外約5.19%的受訪者認為，藥師還有其他作用，比如：發藥、臨床研究、臨床試驗等。一位三甲醫院的臨床藥師明確表示，藥師對醫師開的處方存在約束作用。他說，臨床藥師在審查住院患者的處方時如果發現存在問題，會直接向開具處方的醫生委婉地提出來。若醫生認同處方確實存在問題，一般醫生會表示感謝并更正藥方；醫生如果覺得藥師的審方結論不正確時，則會進一步查資料并與藥師商榷。但對于門診患者的處方，此臨床藥師則表示“處理方式有別”。他說：“我們醫院的藥劑科每個臨床藥師每月會隨機抽查600 張不同科室的門診處方，如果發現存在多開藥或開錯藥等問題，會書面通報給醫務處和所在科室，如果對藥師點評的結果存在異議，醫生可以向醫務處和臨床藥學中心提出申訴。經審查后發現處方確實存在問題的，醫務處等行政科室可能會對出錯的醫師采取經濟上的處罰。”

“賺得少了”是最直接的影響

當被問及“醫改對您有什么影響”時， 約57.14%的受訪者表示醫改后“賺得少了”或“收入降低了”。有一名二級醫院的藥師表示，醫改使他們的收入受到直接影響，工資和獎金都有所降低。“自從4 月8 日實行醫改后，中成藥和西藥實行零差率銷售，藥師不僅不能用藥品提成為醫院掙錢，而且還成為了醫院的負擔。雖然部分中草藥在醫改后仍有提成，歸醫院所有，且與藥師的獎金直接掛鉤，但藥師的獎金總體上仍然比醫改前降低近50%。藥師總體收入降低，工作積極性明顯受影響，松懈現象時而發生。”該藥師說，2015 年北京公立醫院藥師平均工資為7050 元/月，2016 年為7900 元/月，但新醫改后，北京公立醫院藥師的工資卻低于2016 年的平均水平。

某三甲醫院的一名藥師認為，降工資是必然的。“如今藥房（藥劑科）已經不屬于創收科室，而且除了發工資以外，醫院還得給我們發獎金，藥房已是名副其實的負擔科室了。”該藥師還透露，她們科一個月的獎金就得100 多萬，雖然現在增設了醫事服務費，但遠彌補不了15%的藥品加成費，畢竟醫院以前很大一部分是靠藥創收的。“據我所知，北京已有兩所知名大醫院都已有所調整——一家降了2000 元，另一家降到了原來收入的70%。”該藥師小聲地說。受訪者中，與該藥師觀點不謀而合的不在少數，一位二級醫院的藥師也明確地說：“以前藥劑科是創收部門，而今醫事服務費增加的錢根本沒有以前藥房創收的多，這也就直接導致藥師賺的比以前少了。”

調查數據統計，雖然超半數的受訪者表示收入上有明顯降低，但仍有約40.48%的受訪者表示目前收入沒有明顯變化，其中包括表示“這就已經夠低了，再降低就沒有了”的受訪者，約2.38%的受訪者表示收入增加。

是抱怨更是不滿

對于“醫改中涉及藥師及藥劑科的內容是否合理”的問題，一位三甲醫院的主任藥師認為，對于這次改革不能簡單地說是合理或不合理，它肯定是合理的，但也有需要完善的地方。另一位三級醫院的主任藥師則直接表示“很合理”。他說：“當前藥師素質良莠不齊，改革之后可以淘汰掉素質低的，留下優秀的藥師，這對藥師的未來發展會更好。”調查中，約53.23%的受訪者表示“合理”或“基本合理”，但約46.77%的受訪者認為“不合理”。

相當一部分藥師對此次改革表現得很激動，最直接的原因就是他們覺得“不僅收入少了，地位還低了”。一位三級醫院的藥師苦笑著說：“以前雖然地位不如醫生，但也會得到重視，現在倒好，不能為醫院創收了，我們的地位也直接降到底了。”此外，某二級醫院的藥師也無奈地說：“沒進行醫改之前，我們經常會與院里的骨科、內分泌科等科室同行前往北京遠郊或其他地區的醫院進行會診，但醫改后，藥師的所有活動都被取消，雖然沒說是什么原因，但我覺得這是對我們價值的否認。”調查結果顯示，認為藥師地位降低的約占70.45%，表示地位不變的約占11.36%，認為地位有所提高的約占18.18%。

此外，窗口藥師們更是叫苦不迭，他們抱怨道：“醫改之后，窗口藥師的壓力太大了。以前一直說醫患關系不好，主要是指醫生和患者之間的矛盾，但現在我們發現患者矛盾轉移到藥房了，患者和藥房之間的糾紛也多了。”

大多數藥師仍愿意繼續留在醫院

對醫改帶來的變化，約29.49%的受訪者表示無所謂，約52.56%的受訪者表示有點擔心，約12.82%的受訪者表示焦慮，約5.13%受訪者表示很焦慮。而那些表示“無所謂”的藥師大致可以分成三類：一類是工作年限達到30 年及以上或即將退休的藥師；第二類是職稱為主管藥師及以上的；第三類是剛參加工作年輕的藥師。表示擔心甚至很焦慮的則大多為工作時間已經十幾年但職稱仍為“藥師”的藥師們。正如某三甲主管藥師所說那般：“我主要做臨床和研究方面的工作，醫改對我的沖擊不是很大，但是對那些窗口藥師，尤其是大專生或者合同制的藥師影響比較大，有可能會面臨一些調整，藥房里整天人心惶惶。”

就“在醫改背景下，您認為臨床藥房或藥劑科的出路是什么”的問題，約9.09%的受訪者認為沒有出路，約22.08%的受訪者認為會托管給企業，約46.75%的受訪者認為會維持現狀，約22.08%的受訪者認為會向藥學服務轉型等其他情況。但在被問及未來的職業規劃時，約63.38%的受訪者選擇繼續深造，但仍留在醫院；約5.63%的受訪者選擇自己創業，約7.04%的受訪者去藥店或企業，約23.94%的受訪者選擇退休或還沒想好等。一位年輕的藥師表示：“這次改革對藥師來說是一種挑戰，藥師也只有轉型和提高自身才不會被淘汰。”一位三甲醫院的藥師透露，她們科室一些年輕的同事已經打算找和企業相關的工作，比如醫藥代表、臨床監察員、網上藥店在線審方等，還有的正在著手轉到機關。一位二級醫院的藥師雖然對當前情況不滿，但仍表示“單位待遇還可以，也比較穩定”，所以沒有離開醫院藥房的打算，但由于自己是本科學歷，沒有什么競爭優勢，所以有繼續深造、進一步提升自己的打算。