超聲消融在下肢動脈閉塞性疾病治療中的應用

孫順吉，蹇兆成，龍金鳳，孫業全，王秀春，馮學強，趙 凱，王 鵬

(濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊 261031)

下肢動脈閉塞性疾病發病率高。傳統治療以保守治療和外科手術治療為主，但二者均有明顯的局限性。近年來隨著腔內介入治療技術的發展和應用，特別是超聲消融等一批新技術的不斷成熟，介入治療廣泛用于下肢動脈閉塞(尤其是完全閉塞)性疾病的治療。2008年以來，我們 27例對下肢動脈完全閉塞患者行超聲消融治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 27例下肢動脈閉塞性疾病患者，男 18例 ，女 9例;年齡 56 ～81歲 ，平均 64歲;其中下肢動脈粥樣硬化閉塞癥 19例，糖尿病足 8例;閉塞時間 5～300(175±92.4)d，閉塞長度 1～21(8.7±6.5)cm，踝肱指數 (ABI)0.2～0.6(0.38±0.21);Fontaine分級Ⅱ期 5例、Ⅲ期 10例、Ⅳ期 12例。彩色多普勒和 CT動脈造影(CTA)共發現 36支閉塞血管，其中髂動脈 7支，股動脈 16支，腘動脈3支，膝下動脈 10支。

1.2 治療方法 27例患者均行超聲消融治療。術前 3～5 d開始口服波利維，術中以 60 IU/kg進行全身肝素化。閉塞段位于腘動脈及膝下動脈者(13支血管)采用 Seldinger技術順行穿刺患側股動脈;閉塞段位于股總動脈或髂動脈者(23支)采用局部暴露切開患側股動脈，直視下穿刺股動脈;穿刺成功后造影進一步明確病變的位置及程度，配合應用0.018英寸的導絲，緩慢將消融導管送至閉塞段的近心端或遠心端，啟動超聲消融儀，透視下緩慢推拉消融導管直至打通閉塞段，操作過程中邊消融邊推注造影劑確定導管頭端的位置以及閉塞段的開通情況。超聲消融治療后 32支血管行球囊擴張術，4支膝下動脈未再行球囊擴張治療。支架植入:髂動脈段病變放置 10枚，股動脈段 12枚，腘動脈段置 1枚，膝下動脈均未放置支架。術后植入支架者予阿司匹林以及波利維等抗凝、祛聚藥物。

1.3 指標觀察 ①血管開通率:術中造影觀察治療后閉塞段血管開通情況，計算血管開通率;②臨床療效:術后 6個月參照 Rutherfonl等[1]制定的標準，療效顯著:癥狀消失或無癥狀，ABI＞0.9;有效:病變分級改善，但仍有癥狀，ABI＜0.9;無效:病變分級及 ABI均變化不大;差:病變分級加重，ABI值較術前下降;③血管通暢情況:分別于術后 3個月和 6個月隨訪，結合臨床檢查和彩色超聲多普勒檢查評價術后血管通暢情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS11.5統計軟件。連續正態分布變量資料數據以±s表示，正態分布資料采用 t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

①血管開通率:36支閉塞血管術中即刻造影示 34支再通，血管開通率為 94.4%，另 2例均因操作時間過長，造影效果欠佳(為預防血管損傷等并發癥，未再繼續行消融治療)。②臨床療效:本組顯效 11例，有效 13例，無效 3例，總有效率 88.9%。3例無效者包括 2例未開通，1例術中形成新鮮血栓，經積極溶栓治療未致患肢缺血癥狀加重。③血管通暢情況:術后隨訪 1例 3個月內再狹窄，3例 6個月內再狹窄，均再次行超聲消融治療，血管再通。

3 討論

腔內介入治療是一種微創療法，在下肢動脈閉塞性疾病的治療中，導絲通過閉塞段是治療成功的關鍵，但臨床治療過程中，大多數患者由于發病時間較長，病變范圍廣，因導絲通過失敗使手術無法進行。超聲血栓消融儀的應用為上述患者提供了一種嶄新的治療辦法，特別是在完全閉塞的下肢動脈閉塞性疾病的治療中作用尤為明顯。本研究我們采用超聲血栓消融儀行低頻高能超聲消融血栓再通血管，一次開通率達到 94.4%，總有效率達 88.9%，術后踝肱指數較術前明顯提高，短期療效滿意。隨訪6個月，共有 4例發生再狹窄，考慮原因可能與患者的基礎疾病、血管本身直徑以及患者未按標準口服抗凝藥物等因素有關。

目前超聲消融療法治療下肢動脈閉塞性疾病的作用機制尚未完全闡明，可能包括:①空穴作用:超聲消融導管的空穴作用產生橫向震動波，在聲傳播中產生強大負聲源。使液體破裂形成氣泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融(而球囊擴張術是將斑塊壓扁而貼附在血管壁上)。②機械破碎作用:超聲消融導管尖端的震蕩使與之接觸的血栓或斑塊發生破損起到消融作用;并且破碎的斑塊非常細小，直徑僅幾微米，可隨血流經腎臟排出，不會阻塞遠端血管。③間接助融作用:超聲波的空穴作用還可激活 r-PA促進溶栓藥物與血栓纖維蛋白分子的結合，增強溶拴療效[2～4]。

超聲消融雖然能同時縱向和橫向消融血栓，但受到其消融探頭本身直徑的限制，再通血管的孔徑不會太大，因此需結合球囊擴張等其他介入治療的手段。治療過程中部分直徑較細的血管特別是膝下血管單純應用超聲消融儀再通即可達到滿意的療效(本組 4條);但直徑稍粗的血管再通后往往需要根據病變的部位和球囊擴張情況植入支架。

總之，血管超聲消融作為一種新型的腔內血管治療技術，總體療效肯定，尤其是近期療效滿意，其遠期療效尚不十分明確，需積累資料進一步證實。

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