腹腔鏡下套管乳頭擴張術與內鏡下乳頭微切開術治療細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄的療效對比*

周華波，陳安平，劉安，張勝龍，高原，何伊嘉

（1.遵義醫學院 研究生院，貴州 遵義 563003；2.四川省成都市第二人民醫院 肝膽外科，四川 成都 610000）

腹腔鏡下套管乳頭擴張術與內鏡下乳頭微切開術治療細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄的療效對比*

周華波1，陳安平2，劉安2，張勝龍2，高原1，何伊嘉2

（1.遵義醫學院 研究生院，貴州 遵義 563003；2.四川省成都市第二人民醫院 肝膽外科，四川 成都 610000）

目的 分析比較腹腔鏡下經肝穿刺套管行十二指腸乳頭擴張術與十二指腸鏡下行乳頭微切開術處理膽總管結石合并膽道良性狹窄及Oddi括約肌狹窄患者的臨床資料，探討細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄的臨床治療經驗；腹腔鏡下經導管乳頭擴張術的安全性、優越性及在擴大一期縫合范圍上的臨床價值。方法 回顧性分析該科2016年1月-2017年1月收治的細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄患者60例。其中腹腔鏡下套管乳頭擴張術30例，十二指腸鏡下行乳頭微切開術30例。對比分析腹腔鏡下套管乳頭擴張術組（以下簡稱套管擴張組）及十二指腸鏡下行乳頭微切開術組（以下簡稱乳頭微切開組）的臨床治療情況。結果 60例手術均成功，圍手術期無死亡發生。兩組資料對比，手術前后谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）差異值、直接膽紅素（DBIL）差異值以及術后并發膽道出血情況差異無統計學意義（P ＞0.05），而手術時間、手術前后血淀粉酶差異值、脂肪酶差異值、術后消化道癥狀、并發胰腺炎和胃腸功能恢復時間等，差異均具有統計學意義（P ＜0.05）。其中套管擴張組出現1例膽漏，經術中常規放置腹腔引流管引流自愈。而因其未切開乳頭括約肌，術后胃腸功能恢復快，不易并發胰腺炎。結論 腹腔鏡下套管乳頭擴張術并未增加術后肝功能損害、DBIL異常、結石殘留、膽道出血和膽道狹窄等，同時能有效減少術后胰腺炎、膽汁反流和消化道癥狀等并發癥的發生率，體現出了其在微創技術方面的優越性。在合適的應用范圍（術者操作熟練）內選擇該術式治療細徑膽總管結石伴Oddi括約肌狹窄安全有效且術后并發癥相對減少。

膽道鏡；十二指腸鏡；細徑膽總管結石；套管乳頭擴張術；乳頭微切開術

膽總管結石在我國已為多發病[1]，在膽結石患者中占5.0%～29.0%[2]。既往大多數膽總管結石患者由于膽總管下端結石梗阻常引起肝內外膽管擴張明顯，而近年來收治的下端未完全梗阻的膽總管結石患者中細徑膽總管（膽總管直徑≤0.8 cm）結石占比呈逐年上升趨勢。膽總管下端狹窄及Oddi括約肌狹窄在肝膽外科病例中較常見。其中，膽道狹窄大多數為良性炎性狹窄，Oddi括約肌狹窄分為機械性狹窄和功能性狹窄，而機械性狹窄又分為膜性狹窄和管狀狹窄，以膜性狹窄多見。臨床上膽管結石時常合并膽總管下端炎性狹窄及Oddi括約肌機械性狹窄存在。目前國內外大多數醫院治療該疾病主要采用分期手術方式，如一期膽總管取石+膽道引流，二期十二指腸乳頭切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）；也有少部分人（國內孫科[3]和李波[4]等）已開展在同期內鏡下膽總管取石+EST+一期縫合處理膽總管結石伴Oddi括約肌狹窄者。我院曾于2004年-2010年使用導管行術后膽道鏡下膽管擴張術[5]，已取得良好治療效果，并發表相應文獻[6]。現成都市第二人民醫院肝膽外科自2016年1月起針對術前上腹磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）顯示細徑膽總管結石且術中膽道鏡探查見膽總管下端炎性狹窄及Oddi括約肌膜性狹窄者，又逐步實行在三鏡下同期完成腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石+膽道鏡下套管擴張術或十二指腸鏡下乳頭微切開術+一期縫合術，術后效果滿意。本研究從2016年1月立題，將2016年1月-2017年1月收治的細徑膽總管（膽總管直徑0.4～0.8 cm）結石合并Oddi括約肌狹窄患者術中施行膽道鏡下套管擴張術或十二指腸鏡下乳頭微切開術處理膽道狹窄及Oddi括約肌狹窄問題。現隨機選擇使用膽道鏡下套管擴張術和十二指腸鏡下乳頭微切開術術后臨床資料各30例進行統計分析，探討膽道鏡下套管擴張術的安全性、臨床療效，并與目前國內多數醫院開展的十二指腸下乳頭微切開術進行比較，探討其優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：膽總管內徑約0.4～0.8 cm者，膽總管末端狹窄長度＜1.5 cm者，膽囊結石合并膽總管結石且術中膽道鏡探查見Oddi括約肌開口呈膜性狹窄者。采用回顧性隊列研究方法，收集相關資料共60例。其中，男32例，女28例，年齡18～86歲，平均51歲。分為套管擴張組30例，乳頭微切開組30例。術前診斷依據腹部B超、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及 MRCP，術前兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、膽結石的大小、膽總管下端炎性狹窄長度、術前谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、血淀粉酶和直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批（批號2016003），患方術前均簽署手術同意書。

表1 套管擴張組和乳頭微切開組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of preoperative related information between the two groups （±s）

表1 套管擴張組和乳頭微切開組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of preoperative related information between the two groups （±s）

DBIL/（μmol/L）套管擴張組（n =30） 51.80±16.40 0.60±0.17 0.47±0.16 0.86±0.29 184.32±53.73 104.05±16.32 48.91±17.02 25.07±11.95乳頭切開組（n =30） 54.43±15.31 0.59±0.11 0.45±0.11 0.93±0.30 177.31±55.75 102.91±21.91 48.03±13.51 26.72±10.63 t值 -0.82 0.49 0.73 -0.55 0.64 0.29 0.30 -0.78 P值 0.414 0.628 0.463 0.590 0.522 0.772 0.767 0.440組別 年齡/歲膽總管直徑/cm最大結石直徑/cm膽總管狹窄長度/cm ALT/（u/L）AST/（u/L）血淀粉酶/（u/L）

1.2 手術主要器械及材料

采用Storz電視腹腔鏡系列，Olympus P20膽道鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，乳頭切開刀，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston斑馬導絲，Bard肝穿刺逐級擴張套/導管（含內導管與外導管）。

1.3 手術方法

1.3.1 基本步驟 兩組患者均按照標準四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）。根據解剖標志辨認出膽總管或從右側5 mm套管放入一次性輸液器針穿刺膽管抽出膽汁后確認，沿穿刺孔細頭電鉤縱行切開膽總管前壁1.0～2.0 cm，劍下10 mm套管插入膽道鏡探查，取石網下取凈結石。分別行膽道鏡下套管擴張術或十二指腸鏡下乳頭微切開術。

1.3.2 套管擴張術組 右下腹LC術中吸引孔（右腋前線肋緣下5 mm套管）插入肝穿刺擴張導管（內置斑馬導絲）形成套管（圖1），雙手持腹腔鏡彎鉗夾持擴張導管進入膽總管下端膽管狹窄上方，膽道鏡監視下，擴張導管內導管先端貼近狹窄上方，助手反復推拉或抖動斑馬導絲向下通過狹窄進入腸腔約20.0 cm以上，內導管（軟管）沿斑馬導絲通過狹窄約5.0 cm，外導管（稍硬管）沿內導管緩慢加力推過狹窄約3.0 cm。同法反復擴張三次后膽道鏡下見張開的取石網順利通過大乳頭（圖2）。

1.3.3 乳頭微切開術組 術者下臺，將十二指腸鏡經口插至十二指腸乳頭，予乳頭切開刀行十二指腸乳頭微切開，助手在膽道鏡下見張開的取石網順利通過大乳頭。

1.3.4 術后常規處理 膽道鏡反復檢查膽管，確認結石取凈。常規使用4-0薇喬線連續扣鎖一期縫合膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口[6]。Winslow孔附近常規放置1枚腹腔引流管+1枚16 F的腦室引流管。

圖1 逐級擴張套管安置Fig.1 The placement of expansion casing step by step

圖2 行逐級套管乳頭擴張術Fig.2 Step by step casing nipple dilatation

1.4 觀察指標

①手術情況：手術時間、術中出血量；②術后基本情況：術后ALT、AST、DBIL、血淀粉酶和脂肪酶等實驗室指標；③術后并發癥情況：術后消化道癥狀、膽道狹窄、膽漏、膽道出血、膽道反流和并發胰腺炎等情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后相關指標的比較

兩組患者均全部順利完成手術，術后安返病房，圍手術期無死亡病例。兩組患者手術前后ALT和AST的差異值以及術后DBIL的比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。而套管擴張組的手術時間（94.80±16.71）min、術后住院時間（7.56±1.39）d明顯少于乳頭切開組的手術時間（105.6±23.00）min及術后住院時間（11.31±1.58）d。術后第3天行血液相關指標檢查，套管擴張組的血淀粉酶差值（36.67±13.60）u/L和血脂肪酶 差 值（103.20±14.11）u/L明顯低于乳頭切開組的血淀粉酶差值（84.67±36.99）u/L及血脂肪酶差值（135.87±30.64）。見表2。

表2 兩組術中和術后相關實驗室資料比較 （±s）Table 2 Comparison of related surgery information between the two groups （±s）

表2 兩組術中和術后相關實驗室資料比較 （±s）Table 2 Comparison of related surgery information between the two groups （±s）

DBIL/（u/L）套管擴張組（n =30） 94.80±16.71 7.56±1.39 68.44±28.69 47.38±29.46 36.67±13.60 103.20±14.11 17.93±7.50乳頭切開組（n =30） 105.6±23.00 11.31±1.58 65.09±28.99 44.17±26.67 84.67±36.99 135.87±30.64 15.67±7.93 t值 2.72 12.76 0.57 0.57 4.71 3.75 0.80 P值 0.008 0.000 0.566 0.565 0.000 0.001 0.428組 別 手術時間/min術后住院日/d ALT差異/（u/L）AST差異/（u/L）血淀粉酶差值/（u/L）血脂肪酶差值/（u/L）

2.2 兩組術后并發癥情況比較

術后兩組均各有1例患者出現膽漏，另套管擴張組出現1例膽道出血患者，均術后經留置腹腔引流管10～14 d后治愈出院；而消化道癥狀（惡心、嘔吐）、膽道反流大多數出現在乳頭微切開組。其中套管擴張組因未切開乳頭括約肌，術后胃腸功能恢復快（恢復時間：套管擴張組術后2或3 d，乳頭切開組4～6 d），不易并發胰腺炎。術后3～6個月復查腹部MRCP 52例（復查率86.7%）均未見膽道結石殘留及術后膽道狹窄。

3 討論

3.1 相關手術開展情況

位于膽胰管匯合末端十二指腸壁內的Oddi括約肌，能調控膽汁及胰液流入十二指腸，臨床中有不少細徑膽管結石常合并Oddi括約肌部分狹窄[7]。該良性狹窄多數是膜狀機械性狹窄[8]，主要由慢性炎癥及纖維化所致，常導致括約肌基礎壓力升高和收縮時相的改變，不能被平滑肌松弛劑松解，常需經手術處理。而國內外針對該病例大多數醫院采用經內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）行乳頭切開[9-10]，術后加大胰腺炎、電解質紊亂和胃腸綜合征等并發癥的發生率。對于是否應該行十二指腸乳頭切開[11]，切開直徑多少，存在爭論[12]，目前尚沒有臨床規范及共識。我院近些年選擇合適的細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄患者，在三鏡下同期完成腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石+膽道鏡下套管擴張術+一期縫合術，在術中同時三級套管（含斑馬導絲及肝穿刺內外導管）擴張細徑膽管及Oddi括約肌。該術式無需切開十二指腸乳頭，同時能解決膽道狹窄及Oddi括約肌機械性狹窄引起的術后梗阻性黃疸，能減少術后并發胰腺炎、胃腸功能紊亂等問題。細徑膽總管（直徑＜0.8 cm）下端結石梗阻合并Oddi括約肌狹窄是腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common duct exploration，LCDE）中膽道鏡治療的難點，采用腹腔鏡下膽總管擴張導管擴張術（laparoscopic catheter dilation，LPCD）擴張膽道及乳頭，開辟一個能使張開的取石網籃順利進入腸腔的通道（保障一期縫合膽總管的標準），是近年探索的一種新技術。只要選擇合適的病例，該手術方式是有效、安全、簡便的，值得推廣。

3.2 擴張導管技術+一期縫合術的應用范圍

膽道及Oddi括約肌狹窄患者，術中要達到膽管結石取凈且膽道及十二指腸乳頭通過擴張的取石網才能一期縫合，否則術后存在較大的膽道狹窄引起并發梗阻性黃疸的風險。

3.3 該術式的適應證和禁忌證

3.3.1 適應證 術前上腹MRCP顯示膽總管下端狹窄長度＜1.5 cm者。總管下端狹窄長度＞1.5 cm應選擇膽腸吻合膽道鏡探查取石網不能通過乳頭、通過乳頭困難、乳頭開口呈膜狀狹窄或輕度管狀狹窄者。梗阻結石尾端局部肝側膽管明顯擴張而非狹窄者。超出上述適應證者、斑馬導絲和擴張導管不能進入腸腔者、插管后插鏡監視困難者或擴張無效者改行其他術式。

3.3.2 禁忌證 ①斑馬導絲不能進入十二指腸腔者；②膽總管直徑＜0.4 cm者（擴張導管容易完全撕裂或穿破膽管壁）；③乳頭部管狀狹窄者，可術中行十二指腸乳頭微切開術；④細徑膽管處結石完全嵌頓者；硬質嵌頓性結石直徑≤1.0 cm、結石腸側乳頭狹窄長度＜1.0 cm者，術后擬行EST；硬質嵌頓性結石直徑＞1.0 cm、結石腸側狹窄長度＞1.0 cm者，宜中轉開腹手術。

3.4 可能出現的損傷性并發癥及其預防

采用擴張導管技術擴張膽總管下端狹窄和十二指腸時，如果斑馬導絲中途退回擴張導管腔內，極有可能造成膽總管末端薄弱部位穿通傷，此處胰腺段的膽總管末端從左向右約以135左右的角度斜向十二指腸降部并前傾入腸腔[2]，此種損傷和以往報道的Bake's擴張器、彎形取石鉗致膽總管遠端穿通傷機制一樣，而且更容易發生，保持斑馬導絲始終突出擴張導管前端腔外并進入腸腔約20.0 cm以上是預防此種損傷唯一有效和可靠的方法。本研究證明,在腹腔鏡下完成細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄的治療過程中，與乳頭切開術相比，逐級套管擴張術因未行乳頭切開，保留了括約肌功能，減少了膽汁的反流，其治療后血淀粉酶、脂肪酶升高相對較低，不易并發術后急性胰腺炎。同時因其胃腸道恢復時間更早，有利于患者的早期康復。

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Comparison of laparoscopic papillary dilation and Endoscopic sphincterotomy with small incision treating fi ne stones in common bile duct with stricture of oddi sphincter*

Hua- bo Zhou1, An-ping Chen2, An Liu2, Sheng-long Zhang2, Yuan Gao1, Yi-jia He2
(1.Graduate School of Zunyi Medical University, Zunyi, Guizhou 563003, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the Second People’s Hospital, Chengdu, Sichuan 610000, China)

Objective Analyze and compare the clinical data of patients with choledocholithiasis combined with benign biliary stricture and Oddi sphincter

laparoscopic percutaneous endoscopic dilation of duodenal papilla and endoscopic sphincterotomy, to explore the clinical experience and investigate the safety and superiority oflaparoscopic papillary dilatation and the clinical value in extending the fi rst phase suturing.. Methods From January 2016 to January 2017, 60 patients with choledocholithiasis combined with Oddi sphincter received laparoscopic nipple expansion (30 cases, Group L) and the others received endoscopic sphincterotomy (30 cases, Group E). All the patients clinical data was retrospectively compared and analyzed to explore the clinical experience. Results All operation were successfully performed with no perioperative deaths occurred.. By comparison of the clinical data before and after surgery, we learned that the changes of alanine aminotransferase (ALT), aspartate transaminase(AST), direct bilirubin and postoperative biliary tract bleeding has no statistically signi fi cant difference (P ＞ 0.05),while the operation time, the changes of blood amylase and lipase, postoperative gastrointestinal symptoms,postoperative pancreatitis, gastrointestinal function recovery time has statistically signi fi cant differences (P ＜ 0.05).There has one self-healing bile leakage case in Group L thanks to routine placement of abdominal drainage tube intraoperatively. The patients gastrointestinal function recovered quick and not suffered pancreatitis because of there’s no incision of nipple sphincter. Conclusion Laparoscopic papillary dilation re fl ects its superiority for not increase postoperative liver function damage, DBIL abnormalities, residual stones, biliary tract bleeding and biliary stricture,while can effectively decrease the incidence of complications such as postoperative pancreatitis, bile reflux and gastrointestinal symptoms. It is safe and effective with less postoperative complications in appropriately application in treatment of fi ne diameter common bile duct stones with sphincter of Oddi stenosis.

choledochoscopy; duodenoscopy; fine stones in common bile duct; papillary dilatation of the nipple; micro-papillotomy

R657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.003

1007-1989（2017）10-0011-05

2017-03-03

2013成都市衛生局重大基金課題（No：2013001）

陳安平，E-mail：chenanping1954@163.com

周華波在成都市第二人民醫院肝膽外科工作

（吳靜 編輯）