羅哌卡因加右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究*

張力，袁軍，李繼勇，陳曦，鄧方方，喻樂

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

羅哌卡因加右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究*

張力，袁軍，李繼勇，陳曦，鄧方方，喻樂

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

目的 觀察羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯（TAP）用于腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 擇期行腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)患者60例，常規(guī)氣管插管全麻下行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP，隨機(jī)分為兩組：羅哌卡因+右美托咪定組（Rpd組）：腹橫肌平面內(nèi)注射右美托咪定1.0μg/kg+0.4%羅哌卡因30 ml；羅哌卡因組（R組）：腹橫肌平面內(nèi)注射生理鹽水1 ml+0.4%羅哌卡因30 ml。觀察兩組患者手術(shù)切皮、術(shù)中1 h、出手術(shù)室時的血壓、心率（HR）；術(shù)后即刻、4、6、8、12和24 h視覺模擬疼痛評分（VAS）；記錄兩組患者腹部感覺阻滯時間，及術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)無差異（P ＞0.05），Rpd組術(shù)后6、8和12 h Rpd組的VAS評分低于R組（P ＜0.05），術(shù)后即刻、4和 24 h VAS評分無差異（P ＞0.05），腹部感覺阻滯時間 Rpd 組明顯長于R 組（P ＜0.05），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率兩組患者無差異（P ＞0.05）。結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合右美托咪定TAP用于腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)患者，可以顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

右美托咪定；腹橫肌平面阻滯；鎮(zhèn)痛；腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為一種微創(chuàng)外科術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點(diǎn)，麻醉方式主要為全麻，由于手術(shù)時間短，患者術(shù)后蘇醒相對較快，疼痛也隨之而來。術(shù)后鎮(zhèn)痛如不理想，可能引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能發(fā)展為慢性疼痛[1]，不利于患者康復(fù)。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAP）是目前較常用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯方式[2]，常用局麻藥物羅哌卡因可使鎮(zhèn)痛效果延續(xù)至術(shù)后5～6 h，但藥效過后患者往往會經(jīng)歷“夜間痛”[3]。有研究顯示，局麻藥羅哌卡因與右美托咪定合用可顯著延長神經(jīng)阻滯的作用時間[4]。本研究擬探討羅哌卡因復(fù)合右美托咪定是否能延長TAP作用時間，使腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者更舒適地度過手術(shù)后的24 h。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究采用前瞻、雙盲、隨機(jī)對照研究。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取因腹股溝疝需擇期行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡30～65歲，重要臟器未見異常，凝血功能及血小板正常，無局麻藥過敏史。采用隨機(jī)雙盲對照分組：羅哌卡因+右美托咪定組（Rpd組）和羅哌卡因組（R組）。麻醉：患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG），血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP），心率（heart rate，HR），呼吸末二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure at the end of breath，PETCO2）。開放外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2.00 mg/kg，羅庫溴銨0.60 mg/kg，面罩通氣2 min后經(jīng)Glidescope可視喉鏡插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，術(shù)中麻醉維持吸入1.5%～3.0%七氟醚，思路高微量泵注射瑞芬太尼。手術(shù)開始后，控制二氧化碳?xì)飧箟毫Γ?0 cmH2O，根據(jù)手術(shù)時間需要間斷給予羅庫溴銨。手術(shù)結(jié)束后，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，Rpd組每側(cè)注射右美托咪定1.0μg/kg+0.4%羅哌卡因30 ml，R組每側(cè)注射生理鹽水1 ml+0.4%羅哌卡因30 ml。停麻醉維持藥， 待患者自主呼吸和意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送術(shù)后麻醉后監(jiān)測治療室（post anesthesia care unit，PACU）繼續(xù)觀察后送病房。TAP阻滯：本研究采用腋前線入路，常規(guī)消毒鋪巾，左手持25 mm線陣探頭（邁瑞M7型超聲儀，頻率10～13 MHz），置于髂嵴和肋緣下連線中點(diǎn)，在腋中線作軸位掃描。識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，在探頭內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，引導(dǎo)針尖刺穿腹橫肌平面后，注射試驗(yàn)劑量藥物可將腹橫肌平面撐開，確認(rèn)針尖在腹橫肌平面筋膜下方后，注入局麻藥[5]，為確保阻滯效果的一致性，該操作由同一名熟練掌握該阻滯技術(shù)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。兩組患者年齡、性別、身高、體重以及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間的比較Table 1 Comparison of the general situation and operation time between the two groups

1.2 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡，身高，體重，手術(shù)時間；記錄患者手術(shù)切皮、術(shù)中1 h、出手術(shù)室時的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）；術(shù)后即刻、4、6、8、12和24 h視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），標(biāo)準(zhǔn)為1～3分輕度疼痛，3～6分中度疼痛，6～10分重度疼痛；記錄兩組患者感覺阻滯時間（從TAP阻滯開始到腹部皮膚觸覺恢復(fù)正常時間），術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)

Rpd組與R組患者入室、手術(shù)1 h以及出手術(shù)室時的SBP、DBP無差別（P ＞0.05），兩組患者的各時間點(diǎn)HR差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic between the two groups （±s）

注：t1/P1值為SBP相應(yīng)時點(diǎn)組間比較的統(tǒng)計值；t2/P2值為DBP相應(yīng)時點(diǎn)組間比較的統(tǒng)計值；t3/P3值為HR相應(yīng)時點(diǎn)組間比較的統(tǒng)計值

組別 入室 手術(shù)1 h 出手術(shù)室Rpd組（n =30）SBP/mmHg 123.83±10.05 111.43±10.43 120.47±9.45 DBP/mmHg 64.07±7.77 63.57±5.09 64.73±7.81 HR/（次/min） 66.17±8.60 63.17±4.48 68.10±5.57 R組（n =30）SBP/mmHg 126.80±14.84 114.33±14.48 117.27±9.66 DBP/mmHg 67.03±9.62 60.93±7.15 61.07±6.31 HR/（次/min） 68.80±6.34 61.23±5.28 70.60±6.57 t1/P1值 0.91/0.369 0.89/0.377 1.30/0.200 t2/P2值 -1.31/0.194 1.64/0.106 2.00/0.050 t3/P3值 -1.35/0.183 1.53/0.132 -1.59/0.117

2.2 術(shù)后疼痛VAS評分

術(shù)后即刻和術(shù)后4 h，兩組患者的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6、8和12 h Rpd組VAS評分明顯低于R組（P ＜0.05）；術(shù)后24 h兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at the different time （score，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at the different time （score，±s）

組別 術(shù)后即刻 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h Rpd 組（n =30） 1.07±0.74 1.03±0.61 1.20±0.61 2.07±0.94 1.63±0.56 1.13±0.51 R 組（n =30） 0.93±0.64 1.07±0.45 2.83±0.99 3.83±0.75 2.67±0.92 1.23±0.63 t值 0.75 -0.24 -7.72 -8.04 -5.26 -0.68 P值 0.458 0.811 0.000 0.000 0.000 0.499

2.3 感覺阻滯時間

Rpd組感覺阻滯時間為（9.05±1.12）h，明顯長于 R 組的（5.43±0.63）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =15.47，P =0.000）。

2.4 術(shù)后惡心嘔吐

Rpd組術(shù)后惡心嘔吐有5例，R組有7例，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.47，P =0.519）。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是臨床常見的手術(shù)類型，通過后入路在腹膜前植入補(bǔ)片來加強(qiáng)腹橫筋膜完成無張力疝修補(bǔ)[6]。與傳統(tǒng)的開放術(shù)式相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但患者術(shù)后存在切口痛、二氧化碳?xì)飧乖斐傻奶弁矗约笆中g(shù)牽拉腸管和腹膜引起的內(nèi)臟痛等[7]。如術(shù)后疼痛遷延，則有可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[1]。由于腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)須在全麻下進(jìn)行，術(shù)畢隨著患者的蘇醒，疼痛隨之而來，尤其對于老年患者，會引起血流動力學(xué)的波動，不利于術(shù)后康復(fù)[8]。因此，選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，使患者較舒適地度過術(shù)后急性疼痛期，是有必要的。

術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方法是使用阿片類藥物，效果確切但是副作用較大[9]。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可減少腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。這與多模式鎮(zhèn)痛倡導(dǎo)的提高鎮(zhèn)痛效果并減少副作用契合。TAP阻滯采用局部區(qū)域的鎮(zhèn)痛，對機(jī)體全身影響小，對下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的價值，可以減少傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[11]。腹壁前側(cè)皮膚、肌肉和部分腹膜由胸6至胸12、腰1神經(jīng)前支支配，下腹部皮區(qū)由腰1神經(jīng)分出的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)皮神經(jīng)支配[12]，以上神經(jīng)均穿行于腹橫肌平面內(nèi)。因此，通過TAP阻滯可達(dá)到腹部區(qū)域阻滯的效果，從而滿足手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因是酰胺類局麻藥，0.5%的羅哌卡因作用時間為5～8 h[13]。以往的TAP阻滯通常選擇單純的羅哌卡因注射到腹橫肌筋膜下[10]。右美托咪定是α2受體激動劑，與可樂定一樣，其本身沒有神經(jīng)阻滯作用[14]，近年來有研究表明，右美托咪定作為輔劑添加到羅哌卡因或布比卡因中進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，可以顯著延長局麻藥的阻滯時間[3-4]，亦有研究表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可以延長胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[15]。

本研究將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，在手術(shù)結(jié)束后行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，與羅哌卡因組比較，手術(shù)時間無差異（P ＞0.05）；術(shù)中及術(shù)后各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)無差異（P ＞0.05）。術(shù)后6、8和12 h Rpd組的VAS評分低于R組（P ＜0.05），其他各時間點(diǎn)VAS評分無差異（P ＞0.05）。分析原因，術(shù)后即刻和術(shù)后4 h，兩組患者的VAS評分均在1分上下，屬于輕微疼痛，是由于在此時間段TAP阻滯正在發(fā)揮作用；而在術(shù)后6、8和12 h，Rpd組評分仍在1～2分，R組則升至2～4分，說明在此時間段，單純使用羅哌卡因的作用已逐漸消失，疼痛逐漸恢復(fù)，而復(fù)合了右美托咪定后使得阻滯效果在此時依然存在；至術(shù)后24 h，兩組患者VAS評分降至1分，可能是由于疼痛的峰值已過，在沒有神經(jīng)阻滯的作用下，患者只體會到輕微的疼痛。

兩組患者感覺阻滯時間Rpd組明顯長于R組，達(dá)到9 h左右，也進(jìn)一步印證了右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可以顯著延長TAP阻滯的作用時間。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無差別，分別有5例和7例，這與腔鏡操作及氣腹對胃腸道的影響以及全身麻醉有一定關(guān)系，由于腹橫肌阻滯只能作用于腹橫肌平面內(nèi)走形的胸神經(jīng)（T6～T12）及部分腰神經(jīng)（L1）前支，對胃腸道功能基本沒有影響。

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因延長鎮(zhèn)痛時間的機(jī)制目前還不十分清楚，BRUMMETT等[4]的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，可能是由于右美托咪定阻斷了超級化激活陽離子通道所導(dǎo)致，這一結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAP阻滯用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可以明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間，使患者更舒適的度過術(shù)后的24 h。

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Postoperative analgesia of Ropivacaine combined Dexmedetomidine for transversus abdominis plane block in laparoscopic surgery*

Li Zhang, Jun Yuan, Ji-yong Li, Xi Chen, Fang-fang Deng, Le Yu
(Department of Anesthesiology, the First Hospital, Wuhan, Hubei 430022, China)

Objective To observe the effect of postoperative analgesia of Ropivacaine combined Dexmedetomidine for transversus abdominis plane (TAP) block in laparoscopic surgery. Methods 60 patients underwent selective laparoscopic hernia repair were randomly divided into two groups: Ropivacine plus Dexmedetomidine group (Rpd group): Dexmedetomidine 1.0 μg/kg + 0.4% Ropivacine 30 ml was injected into bilateral TAP, and Ropivacine group (R group): saline 1 ml+0.4% Ropivacine 30 ml was injected into bilateral TAP.Blood pressure and heart rate on beginning of the surgery, 1 h during surgery and leaving the operating room, VAS of immediate postoperative period, 4 h, 6 h, 8 h, 12 h, 24 h after the surgery, analgesic duration and incidence of nausea and vomiting of the two groups were recorded. Results Two groups have no difference in blood pressure and heart rate in all time points (P ＞ 0.05), VAS score of 6 h, 8 h, 12 h after surgery in Rpd group were lower than in R group(P ＜ 0.05), and VAS score of postoperative period, 4 h, 24 h after the surgery had no difference between the two groups (P ＞ 0.05). Sensory block duration in Rpd group was longer than in R group (P ＜ 0.05). Incidence of nausea and vomiting of the two groups had no difference in two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Ropivacaine combined Dexmedetomidine for Transversus Abdominis Plane block in laparoscopy patients can significantly prolong theanalgesic duration.

Dexmedetomidine; transversus abdominis plane block; analgesia; laparoscopic hernia repair

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.004

1007-1989（2017）10-0016-05

2017-03-02

武漢市衛(wèi)計委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（No：WX16D29）

袁軍，E-mail：yjcyt1129@sina.com；Tel：15972021286

（吳靜 編輯）