高分辨率食管測壓在賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術效果評價中的價值

趙冬瑤，孫淑珍，王紅建

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內五科，河南 鄭州 450000）

高分辨率食管測壓在賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術效果評價中的價值

趙冬瑤，孫淑珍，王紅建

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內五科，河南 鄭州 450000）

目的 觀察經口內鏡下肌切開術（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）前后食管壓力的變化，并探討食管高分辨率測壓（HRM）在評價POEM療效中的價值。方法 收集2015年8月－2016年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院確診為AC并接受POEM治療者38例，分別在術前、術后1周和術后1個月，采用食管HRM檢測食管上擴約肌靜息壓（UESP）、食管下括約肌靜息壓（LESP）和食管下括約肌4秒完整松弛壓（4sIRP），評價療效進行回顧性分析。結果 38例AC患者的POEM均順利完成。患者術后1周、術后1個月的食管UESP分別為（45.34±26.52）和（41.27±20.09）mmHg，與術前（49.58±26.47）mmHg相比差異無統(tǒng)計學意義（t術后1周/術前=0.49，t術后1個月/術前=1.09，均P ＞0.05）；術后 1 周和術后 1 個月的食管 LESP、4sIRP 與術前相比差異均具有統(tǒng)計學意義（LESP ：t術后1周/術前=3.86，t術后1個月/術前=4.86 ；4sIRP ：t術后1周/術前=4.85，t術后1個月/術前=7.14；均P ＜0.05）；術后1周與術后1個月相比，UESP、LESP、4sIRP變化差異均無統(tǒng)計學意義（UESP：t術后1周/術后1個月=0.53，LESP ：t術后1周/術后1個月=1.86 ；4sIRP ：t術后1周/術后1個月=1.84，均P ＞0.05）。結論 POEM 后食管LESP明顯降低，吞咽困難改善，食管HRM對于評價AC經POEM術的療效有臨床意義。

賁門失弛緩癥；經口內鏡下肌切開術；高分辨率測壓

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）也有稱為巨食管，是比較常見的良性食管疾病之一。這種疾病的特征在于食管蠕動形態(tài)變化，或伴有食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）不完全性松弛[1]。目前普遍認為AC是支配食管遠端、松弛食管LES的肌間神經叢的抑制性神經元不可逆性損傷導致的一種原發(fā)性食管運動障礙性疾病[2-3]，可能與病毒感染、免疫和先天遺傳等多種因素有關。臨床表現主要以消化道癥狀如吞咽困難為重，少數伴有食管反流所致咳嗽、胸骨后疼痛等氣道吸入癥狀，嚴重者消瘦明顯，甚至影響日常生活。經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為近年來新興的一種內鏡下治療技術，因其獨特的優(yōu)勢正被普遍關注。本研究對AC患者術前和術后行食管高分辨率測壓（high-resolution manometry，HRM）檢查，探討POEM的手術療效，評估HRM在POEM療效方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月-2016年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院確診為AC后接受POEM治療患者38例。依據2014年的芝加哥分類[4]，根據食管蠕動、食管下括約肌4秒完整松弛壓（4s integrated relaxation pressure，4sIRP）等指標分類，其中Ⅰ型11名，Ⅱ型20名，Ⅲ型5名，其中2名分型不定，平均年齡（37.23±12.55）歲。AC的確診依據我國2012年專家共識標準[5]。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①臨床表現：以吞咽困難為主，可伴進食哽咽感、胸骨后疼痛、反流和體重下降等，少數可有反復發(fā)作的慢性咳嗽、聲嘶等食管外癥狀；②消化道鋇餐：食管中下段管徑擴張，嚴重者呈“蘿卜根狀”或“鳥嘴樣改變”，圖1中可見吞入鋇劑見食管全程明顯擴張，最大直徑可達47.0 mm，食管下段賁門入口開放困難，呈“鳥嘴”狀，鋇劑通過遲緩；③消化內鏡：食管體部擴張、賁門部不同程度狹窄，圖2可見胃鏡下賁門緊閉，賁門口明顯狹窄，食物通過不能；④腹部CT：食管下段壓力較高，食物通過困難，致使食管上段極度擴張（圖3）；⑤HRM：4sIRP≥15 mmHg，且食管體部正常蠕動波消失[6-7]。

1.2.2 排除標準 ①無吞咽困難、反酸、胸痛、腹脹、惡心和嘔吐等消化道癥狀和可能由胃食管反流或其他疾病導致的聲嘶、咳嗽等癥狀；②胃鏡和食管鋇餐檢查排除器質性狹窄、腫瘤等病變；③腹部CT檢查無異常發(fā)現，以排除炎癥、腫瘤等器質性疾病導致的假性AC。

圖1 AC消化道造影表現Fig.1 Achalasia findings of digestive tract radiography

圖2 AC胃鏡下表現Fig.2 Endoscopic performance of achalasia

圖3 AC腹部CT表現Fig.3 Achalasia abdominal findings

1.3 食管測壓

1.3.1 測試前準備 所有受試者檢查前3 d停用可能影響消化道動力及胃酸分泌的藥物，如抗膽堿酯酶藥物（阿托品）、鎮(zhèn)靜劑（安定）及制酸藥（奧美拉唑）等。檢查當天空腹至少禁食水8 h。

1.3.2 測試儀器 應用荷蘭MMS Solar GI胃腸功能學檢查系統(tǒng)（荷蘭MMS公司）進行測壓，該監(jiān)測儀為24通道電動壓縮空氣灌注泵，灌注速度為0.5 ml/min，連接B-D壓力傳感器，有22通道HRM水灌注導管，導管直徑4.2 mm，1個測壓孔在胃內，6個測壓孔1.0 cm間距在LES位置，其余15個測壓孔2.0 cm間距在食管體部。

1.3.3 測試方法 ①準備灌注泵，按編號連接相應的導管；②打開水流，沖洗傳染器和導管，確保導管通暢，沒有氣泡殘留；③10 s后按0，使處于同一水平的壓力傳感器所接受到的壓力均為0；④使所有導管水平位于壓力傳感器上方30.0 cm處，再次調整壓力；⑤患者坐位，下頜靠近前胸部，選擇好一側鼻孔，將潤滑過的導管通過鼻孔緩慢送入食管，直至屏幕上食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）和LES的高壓區(qū)在輪廓圖中顯示，讓患者深吸氣、深呼氣以檢查壓力通道的位置：深吸氣時，胃內壓力上升，然而食管內壓力下降；反之亦然；⑥當導管位置正確時，根據輪廓圖中高壓力區(qū)域調整UES和LES指示符的位置，固定導管，囑患者由坐位改為臥位，開始測壓；⑦保持30 s無吞咽記錄UES和LES靜息壓力；⑧用注射器每次給患者5.0 ml的水，讓其一次吞咽，做10次濕咽，每次吞咽間期30 s以保證能恢復到靜息壓；后每次給患者10.0 ml的水做2次連續(xù)吞咽，記錄數據，最后進行數據分析。

附表 POEM術前、術后1周和術后1個月食管測壓數值 （n =38，mmHg，±s）Attached table Esophageal manometry value of POEM on preoperative，after one week and one month（n =38，mmHg，±s）

附表 POEM術前、術后1周和術后1個月食管測壓數值 （n =38，mmHg，±s）Attached table Esophageal manometry value of POEM on preoperative，after one week and one month（n =38，mmHg，±s）

時間 UESP LESP 4sIRP術前 49.58±26.47 28.58±19.30 19.99±7.63術后1周 45.34±26.52 10.24±7.53 8.66±6.31術后1個月 41.27±20.09 6.45±4.71 5.81±4.09 t術后1周/術前 0.49 3.86 4.85 t術后1個月/術前 1.09 4.86 7.14 t術后1周/術后1個月 0.53 1.86 1.84 P術后1周/術前 0.735 0.001 0.023 P術后1個月/術前 0.179 0.000 0.009 P術后1周/術后1個月 0.597 0.071 0.076

1.4 療效觀察指標

觀察指標有：①食管上擴約肌靜息壓（upper esophageal sphincter pressure，UESP）；②食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）；③4sIRP。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相關指標變化

所有患者均順利完成POEM手術，術后均給予質子泵抑制劑、抗感染、止血、止吐藥物應用。手術后1周出院，術后38名患者均1周和1個月隨訪測壓。患者術后1周和術后1個月的UESP分別為（45.34±26.52）和（41.27±20.09）mmHg與術前（49.58±26.47）mmHg相比差異無統(tǒng)計學意義，說明POEM手術對UESP改變影響不大；術后1周、術后1個月的LESP、4sIRP與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義，LESP、4sIRP均值術后均較術前下降，治療有效；術后1周與術后1個月相比，UESP、LESP、4sIRP變化均無統(tǒng)計學意義，說明術后短期內時間的長短對食管壓力改變無明顯作用，詳見附表。隨訪期間所有患者吞咽困難均明顯好轉，部分患者反流、反酸癥狀無明顯改善。食管測壓圖譜見圖4。

圖4 POEM術前和術后食管測壓圖譜Fig.4 POEM preoperative and postoperative manometry of esophagus

2.2 術后情況

術后情況良好，食管中下段顯影良好，管腔擴張，對比劑通過可，賁門通暢，管腔稍狹窄，對比劑通過緩慢（圖5），POEM手術松弛了賁門周圍肌肉，食物可順通過（圖6），食管遠端擴張較明顯，局部可見高密度術后痕跡（圖7）。

圖5 POEM術后復查消化道造影Fig.5 Cardia relaxation of POEM postoperative review of gastrointestinal imaging

圖6 POEM術后復查胃鏡Fig.6 Gastroscopy after POEM

圖7 POEM術后腹部CT表現Fig.7 Abdominal CT findings after palliative POEM

3 討論

WILLIAMS等[8]報道AC最早發(fā)現在1672年，目前認為是胃食管交接處（esophagogastfic iunction，EGJ）的神經肌肉功能障礙導致的一種原發(fā)性運動障礙性疾病。歐美國家發(fā)病率約為0.3/10.0萬～1.0/10.0萬[9]，我國少見流行病學報道。調查發(fā)現，該病發(fā)病沒有明顯的年齡界限，多見于20～50歲女性[10]。病因及發(fā)病機制至今仍未明確，研究報道可能與遺傳因素、病毒感染和自身免疫異常等因素有關[11]。其主要特征是LES高壓，導致LES松弛障礙，食管吞咽困難，先是固體食物而后是流食吞咽不暢，甚至是水只能依靠重力作用下降。

AC目前治療的目標是解除LES的高壓，緩解癥狀[12]。2010年日本學者INOUE等[13]報道了POEM這種治療AC的新方法，我國最早在2010年由復旦大學周平紅等開展[14]。POEM是一種近幾年發(fā)展起來的一種內鏡下微創(chuàng)治療方法，它是利用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在黏膜下建立隧道作為手術空間來進行內鏡下肌切開的一種新技術[15]，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術相比，不破壞食管下段周圍的解剖關系及結構，以創(chuàng)傷小、恢復快、費用低的優(yōu)點，被更多的醫(yī)師所推崇，目前已經成為治療AC的主要手段。HRM能明顯提高食管動力障礙疾病的確診率，減少漏診及誤診。依據2014年的芝加哥分類[4]，AC按EGJ流出道梗阻可分為3種類型，Ⅰ型平均4 s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）＞15 mmHg，食管100%失蠕動；Ⅱ型平均4sIRP＞15 mmHg，食管100%失蠕動，≥20%的吞咽過程為全食管腔內高壓；Ⅲ型平均4s IRP＞15 mmHg，食管無正常蠕動，≥20%的吞咽過程存在期前收縮并伴有食管遠端收縮積分＞450 mmHg/（s·cm）。IRP是指LES吞咽開始的10 s內，EGJ連續(xù)或不連續(xù)4 s的最低松弛壓。IRP相當于傳統(tǒng)測壓中的LES松弛壓，用于評價流出道是否梗阻，但比LES松弛壓更精準，更可靠。有文獻報道，4sIRP反映EGJ有更高的敏感度，并且4sIRP與臨床癥狀間存在相關性，可作為術后的隨訪指標之一[16]。

經本研究發(fā)現，AC患者合并UES靜息壓異常者較少見，手術后部分患者UESP較術前下降，但無統(tǒng)計學意義，說明UES壓力對AC患者POEM治療效果無預測作用，與以往的報道相符[17]。術后1周、術后1個月LESP和4sIRP均較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義，說明術后LESP、4sIRP均較術前下降。LESP、4sIRP術后1周與術后1個月相比均有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，說明LESP、4sIRP數值在POEM術后未隨時間延長而下降。不是所有患者LES靜息壓均高于正常值，故LES壓力不能作為診斷AC的標準，但POEM術后LES靜息壓均較前下降，POEM手術后LESP和4sIRP均較前明顯下降，同時患者吞咽困難也明顯減輕。HRM給患者造成的創(chuàng)傷小，便于操作，能客觀地檢測到POEM手術前后壓力的改變及食管蠕動的變化。通過食管測壓，本實驗還觀察到，AC患者存在多種食管動力運動形態(tài)，有食管體部無蠕動、體部部分蠕動和弱蠕動等多種形式，與文獻報道相符合[18-19]，考慮到POEM手術對支配食管體部蠕動性收縮的神經影響不大，POEM術后食管蠕動功能改善不明顯與臨床相符合。但部分食管體部恢復蠕動，雖較弱且存在大或小的缺損，但對癥狀的持續(xù)改善有作用。但本研究術后較完整的只隨訪了1個月，雖未發(fā)現復發(fā)者，但仍需要更長時間驗證其療效。

綜上所述，POEM具有較高的安全性，短期療效顯著[20]，此外，通過采用HRM對AC患者進行術前、術后的隨訪，有助于簡單、客觀的診斷、評估AC，對POEM手術的療效評價具有指導意義。

[1]CHEATHAM J G, WONG R K H. Current approach to the treatment of achalasia[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2011, 13(3): 219-225.

[2]BOECKXSTAENS G E. Achalasia: from bench to peroral endoscopic myotomy[J]. Dig Dis, 2016, 34(5): 476-482.

[3]CHIU P W, WU J C, TEOH A Y, et al. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video)[J].Gastrointest Endosc, 2013, 77(1): 29-38.

[4]KAHLMAS P J, BREDENOORD A J, FOX M, et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0[J].Neurogastroenterol Motil, 2015, 27(2): 160-174.

[5]內鏡治療專家協(xié)作組. 經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥專家共識[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(11): 1197-1200.

[5]Endoscopy Treatment Expert Group. The expert consensus of treatment on achalasia via peroral endoscopic myotomy[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(11): 1197-1200. Chinese

[6]FISICHELLA P M, CARTER S R, ROBLES L Y. Presentation,diagnosis, and treatment of oesophageal motility disorders[J]. Dig Liver Dis, 2012, 44(1): 1-7.

[7]VAEZI M F, FELIX V N, PENAGINI R, et al. Achalasia: from diagnosis to management[J]. Ann N Y Acad Sci, 2016, 1381(1):34-44.

[8]WILLIAMS V A, PETERS J H. Achalasia of the esophagus: a surgical disease[J]. J Am Coll Surg, 2009, 208(1): 151-162.

[9]GENNARO N, PORTALE G, GALLO C, et al. Esophageal achalasia in the Veneto region: epidemiology and treatment.Epidemiology and treatment of achalasia[J]. J Gastrointest Surg,2011, 15(3): 423-428.

[10]IACOB D, FUFEZAN O, FARCAU D, et al. Clinical and ultrasound approach to achalasia in a child. Case report[J]. Med Ultrason, 2010, 12(1): 66-70.

[11]GOCKEL H R, SCHUMACHER J, GOCKEL I, et al. Achalasia:will genetic studies provide insights[J]. Hum Genet, 2010, 128(4):353-364.

[12]STAVROPOULOS S N, MODAYIL R J, FRIEDEL D, et al. The international per oral endoscopic myotomy survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience[J]. Surg Endosc, 2013,27(9): 3322-3338.

[13]INOUE H, MINAMI H, KOBAYASHI Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010,42(4): 265-271.

[14]周平紅, 姚禮慶, 蔡明琰, 等. 經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的初探[J]. 中華消化內鏡雜志, 2011, 28(2): 63-66.

[14]ZHOU P H, YAO L Q, CAI M Y, et al. Study on treatment of achalasia by percutaneous endoscopic resection [J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2011, 28(2): 63-66. Chinese

[15]周平紅, 蔡明琰, 姚禮慶, 等. 經口內鏡下環(huán)形肌切開術治療42例賁門失弛癥[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(9): 705-708.

[15]ZHOU P H, CAI M Y, YAO L Q, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2011, 14(9): 705-708.Chinese

[16]晉弘, 張莉莉, 鄭忠青, 等. 經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥術后3年療效評估[J]. 中華消化雜志, 2015, 35(4):217-220.

[16]JIN H, ZHANG L L, ZHENG Z Q, et al. Clinical efficacy assessment of preoral endoscopic myotomy therapy in patients with achalasia of cardia followed up for three years[J]. Chin J Dig, 2015, 35(4): 217-220. Chinese

[17]劉杰, 林寒, 周瑋, 等. 食管上括約肌測壓與158例賁門失弛緩癥患者癥狀及預后的相關分析[J]. 中華消化雜志, 2016,36(1): 30-34.

[17]LIU J, LIN H, ZHOU W, et al. Analysis of upper esophageal sphincter pressure with symptoms and prognosis in158 patients with achalasia[J]. Chin J Dig, 2016, 36(1): 30-34. Chinese

[18]KAHRILAS P J, BOECKXSTAENS G. The spectrum of achalasia: lessons from studies of pathophysiology and highresolution manometry[J]. Gastroenterology, 2013, 145(5): 954-965.

[19]胡玥, 李蒙, 呂賓, 等. 經口內鏡下肌切開術對賁門失弛緩癥35例食管動力的影響[J]. 中華消化雜志, 2015, 35(10): 649-653.

[19]HU Y, LI M, Lü B, et al. Effects of endoscopic muscle dissection on 35 casese of esophageal motility in achalasia[J]. Chin J Dig,2015, 35(10): 649-653. Chinese

[20]PATEL K, ABBASSI-GHADI N, MARKAR S, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of esophageal achalasia:systematic review and pooled analysis[J]. Dis Esophagus, 2016,29(7): 807-819.

Evaluation of high-resolution esophageal manometry in patients with peroral endoscopic myotomy

Dong-yao Zhao, Shu-zhen Sun, Hong-jian Wang
(Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450000, China)

Objective To observe the changes of esophageal pressure in patients with achalasia (AC) before and after peroral endoscopic myotomy (POEM), and to explore the value of high-resolution manometry (HRM)in evaluating the efficacy of POEM. Methods 38 cases were diagnosed as achalasia and treated with POEM from August 2015 to November 2016. Upper esophageal sphincter resting pressure (UESP), lower esophageal sphincter resting pressure (LESP), esophageal sphincter 4s integrated relaxation pressure (4sIRP) were detected by HRM before operation, at 1 week, 1 month after operation to evaluate the efficacy. Results A total of 38 patients with AC

POEM. At one week, one month after operation, the UESP were (45.34 ± 26.52) mmHg,(41.27 ± 20.09) mmHg, compared with that of before operation (49.58 ± 26.47) mmHg and the differences were not statistically signi fi cant. The differences in LESP, 4sIRP between before operation and at one week, one month after operation were statistically signi fi cant, P ＜ 0.05. The differences in UESP, LESP and 4sIRP between 1 week and 1 month after operation were not statistically signi fi cant. Conclusion The pressure of lower esophageal sphincter wassigni fi cantly reduced and the dysphagia was improved. HRM might play an important role in the assessment of AC received POEM.

achalasia; peroral endoscopic myotomy; high-resolution manometry

R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.010

1007-1989（2017）10-0047-06

2017-03-17

王紅建，E-mail：doctorzhaody@163.com

（彭薇 編輯）