安全輸血護理管理評價指標體系的構建研究

陳 穎，李 蕾，喬艷玲

安全輸血護理管理評價指標體系的構建研究

陳 穎，李 蕾，喬艷玲

[目的]從安全輸血管理的角度探討護理安全，旨在通過客觀、科學的研究和設計構建一套適合我國安全輸血管理的評價指標體系。[方法]采用德爾菲法，由19名專家對擬定的安全輸血護理管理評價指標體系進行兩輪問卷咨詢，獲得一致性意見，初步構建評價指標體系。[結果]安全輸血護理管理評價指標體系最終形成一級指標 4個(血液管理、核對管理、操作管理、人員管理)、二級指標 11個和三級指標 44個。[結論]安全輸血護理管理評價指標體系包括一級指標 4個、二級指標 11個和三級指標 44個，規范了安全輸血評價的內容和要素，可為安全輸血提供保障。

安全輸血；護理管理；評價指標；質量評價；德爾菲法；評價體系；風險管理；指標體系；護理安全

隨著我國輸血醫療研究和輸血技術的發展,臨床輸血已發展成一門獨立的學科。安全輸血越來越受到護理同仁們的重視，安全輸血是護理安全管理的核心質量控制指標，護理安全管理是護理管理工作中一個永恒的主題。Delphi 法通過匿名發表意見的方式，多輪次咨詢專家對研究問題的意見，再經反復征詢、歸納和修改，最終達成一致看法并作為最后決策[1]。本研究主要從安全輸血管理的角度探討護理安全，旨在通過客觀、科學的研究和設計構建一套適合我國安全輸血管理的評價指標體系，最終確立護理安全管理的評價指標體系，用以規范安全輸血評價的內容和要素，為建立安全輸血保障體系提供管理工具，也為護理安全管理水平提供內容依據和量化標準，同時是體現“安全文化”、保障病人安全的迫切需要。

1 研究方法

1.1 評價指標的形成 本課題組成員10人，包括主任護師2人、主任醫師1人、副主任護師3人、副主任醫師1人、主管護師2人、公衛醫師1人，其中碩士生導師2人。文獻研究以“安全輸血”“風險管理”“護理安全管理”“指標體系”等為中外文關鍵詞檢索數據庫；全面分析國內外安全輸血管理的研究現狀。理論分析主要以護理學、管理學、數理學等相關學科理論為依據，結合病人安全和臨床護士職業特點，擬定了研究內容及設計路線。在安全輸血護理管理評價指標制定過程中充分考慮到護理工作的重點和特殊面，結合《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》、《病人安全目標》2015—2016，圍繞科學、可行的原則初步建立起安全輸血護理管理評價指標體系。

1.2 專家咨詢 選取我市從事護理教育、護理管理、臨床護理、血液病和輸血領域的19名專家，進行為期兩輪的專家咨詢。根據專家提出的意見和建議，進行具體的修改和完善。專家納入標準：本科及以上學歷，副高級及以上職稱；10年以上工作時間，且目前正從事管理和臨床工作者；對本研究有一定的積極性，能夠參加兩輪及以上函詢，遵循自愿參與的原則。

本研究采用現場調查和E-mail兩種咨詢形式，通過匿名方式進行兩輪咨詢來征求相關領域專家的意見和建議。問卷包括本研究說明、專家情況調查表和擬定的安全輸血護理管理評價指標，每個指標均按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，依照 Likert 5級分級評分法進行評分。請專家逐條評分并提出修改意見和建議。第1輪與第2輪間隔8周，基于層次分析法對各項指標的權重進行擬定，即以指標重要性評分的均數差值確定Saaty標度，構建判斷矩陣，對專家函詢結果進行指標權重計算和指標邏輯一致性檢驗，最終確定各指標的權重和組合權重。專家的積極性由問卷回收率反映，專家意見集中程度由指標的滿分比和重要性賦值均數表示，專家意見的協調程度由變異系數和專家協調系數表示。

1.3 統計學方法 建立 Excel 數據庫，對錄入數據進行雙人核對，采用 SPSS19.0 統計軟件對研究對象的一般資料進行描述性分析，指標的描述分析用頻數、構成比、均數、標準差及變異系數表示。

2 結果

2.1 專家基本情況(見表1)

表1 專家基本情況(n=19)

2.2 專家積極性 專家積極性用問卷回收率表示[2]。本研究兩輪分別發放函詢問卷19份，收回有效問卷19份，積極系數均為100%。

2.3 專家權威程度 專家權威程度一般由3個因素決定， 即專家本身的學術造詣和對指標進行判斷的依據，以及對每一個指標的熟悉程度。學術水平權 (Q1) 是以專家的技術職稱為依據制定的。一般認為專家的職稱越高，相應的學術水平就越高，他發表的意見就越有價值。為此本研究根據學科績效評價的特點設計了學術水平權值，即博士生導師1.0,碩士生導師或教授0.9,其他高級職稱0.7,副高級職稱0.5,其他0.3。指標的判斷依據(Q2)主要從理論分析、實踐經驗、同行了解和專家直覺4個方面分大、中、小3個等級進行評分，量化情況見表2。專家對指標的熟悉程度(Q3)分為5個等級，即很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，依次賦值1.0分、0.8分、0.5分、0.2分、0.0分。結果判斷系數(Ca)為0.8,熟悉程度(Cs)為0.9,權威程度(Cr)為0.9。

表2 專家指標判斷依據量化表 分

2.4 專家意見的協調程度 協調系數(W)是用來檢驗專家對指標的評分結果是否一致的指標，通過計算協調系數判斷專家對指標的重要性、可操作性和靈敏性評分結果是否存在分歧，它是咨詢結果可信度的指標。W值介于0～1之間，W值愈大，表示一致性愈高，Delphi 法的研究表明經 2輪或3輪咨詢后，協調系數一般在 0.4～0.5范圍波動。本研究專家意見的協調系數為0.703 6(χ2=66.70，P<0.05)。

2.5 安全輸血護理管理評價指標體系的建立 通過對咨詢結果進行匯總、專題討論和分析，對指標體系進行修改和整合，最終形成一級指標 4個、二級指標 11個和三級指標 44個。采用層次分析法計算各指標的權重。一級指標重要性賦值4.32～4.95，滿分比0.421～0.947，變異系數4.50%～15.12%；二級指標重要性賦值4.32～5.00，滿分比0.421～1.000，變異系數0～15.53%；三級指標重要性賦值4.00～5.00，滿分比0.211～1.000，變異系數0～26.78%。最終確定安全輸血護理管理評價指標體系見表3。

表3 安全輸血護理管理評價指標體系重要性賦值與變異系數

3 討論

3.1 血液管理指標 血液質量直接關系到臨床用血的安全性和有效性。血液標本的不合格除病人自身的生物屬性外，不合格的影響因素主要包括采血因素、運送、儲存和預處理因素等[3]。血液標本的質量也是醫院醫療護理質量管理的一個重要指標，血液冷鏈管理又是確保血液質量的最基本的條件，醫院應該建立一只包括多學科參與的團隊,為病人使用血液制劑制定指導方針。血液制品的貯存有一定的有效期,為了提高病人的預后，應當在貯存血的有效期內盡量輸注成分血。

為不斷完善和規范血液標本采集、血液質量管理，保障臨床用血的安全性和有效性，應進一步增強自我保護意識，做好輸血的每一步檢查及相關工作，避免因輸血致病人發生護理風險。目前輸血已成為臨床醫學的重要部分，輸血治療已成為病人救治中的重要手段之一，在許多情況下成為必不可少、不可替代的救治病人的搶救措施。但是和其他臨床治療方法一樣，輸血除能治療病人外，也可能引起不良反應和并發癥，有些甚至很嚴重。如血液標本采集錯誤、未檢查出血液質量出現問題，都可能成為護理風險。現在臨床都采用成分輸血，成分輸血主要原則是只給病人輸其病情需要的血液成分，也就是病人缺什么就補什么。應大力提倡成分輸血，成分輸血可以提高輸血療效，充分利用血液資源(一血多用)，減少輸血不良反應，以提高臨床輸血的安全性。因此，大力推進成分輸血的重要理由之一是減少病人所承擔的輸血風險，提高輸血的安全性和有效性。

3.2 核對管理指標 目前臨床輸血已經非常安全，輸血不良反應和并發癥和許多其他醫療中的問題比較發生率已經很低。但是，輸血不良反應及并發癥的危害較大、后果嚴重，因此輸血安全仍是目前醫護人員關注的焦點之一，必須竭盡全力保證臨床輸血安全。輸血核對是輸血過程的重要環節，如何保證護士嚴格執行輸血中的“三查十對”，就要有嚴格的制度和流程，制度是規范護士的行為，流程是一個操作性的定位描述。

據文獻報道，輸血失誤10%在于護士采樣，51%在血樣收集和管理[4-5]。因此，護士必須先做好輸血前評估，核對是否已檢測輸血前五項，醫生是否已履行告知義務，并按要求簽訂《輸血治療同意書》。在抽取交叉配血血液標本前，核對試管標簽上的條形碼和輸血申請單；準確、無誤地采集病人的交叉配血標本，采血前有 (如輸血申請單與病人身份、血型等不符)疑問時，與醫生重新核對、修改后重新打印輸血申請單，不可在錯誤輸血申請單上直接修改。為保證交叉配血標本質量，嚴禁從靜脈輸液通路直接采集血液標本，禁止采集時攜帶其他病人的采血管，按一人一次一管的順序逐個完成。抽血完畢，應記錄采血時間，并將血液標本盡快送輸血科或血庫。輸血科工作人員接收病人血液標本時，應核對血液標本信息，無誤后，才能接收血液標本進行試驗。取血和發血的雙方必須嚴格核對。

3.3 操作管理指標 嚴格遵守輸血“三查十對”制度，并貫穿于輸血全過程。輸血技術是臨床護理中常見的一項技術操作，它作為一種特殊的治療手段，對挽救病人的生命有著特殊的功能，在搶救和治療過程中起著重要的作用。護士是輸血技術操作的具體執行者，應嚴格執行安全輸血制度，評估病人生命體征，輸血過程中應先慢后快，觀察15 min后無不良反應，根據病人病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察病人生命體征、有無輸血不良反應，如有異常情況應及時報告處理。輸血后每30 min巡視1次，從取血到輸血結束必須在規定的時間內完成(2 U的血液制品需在4 h內輸完)。同時，護士應了解輸血相關的法律法規，掌握輸血相關知識、注意事項、不良反應等。護士對輸血過程了如指掌，才能正確處理輸血過程中出現的問題，保證輸血安全和治療有效。輸血時嚴格執行輸血核對及操作流程。

3.4 人員管理指標 輸血技術是一項復雜的護理操作技術，護士長應根據護士分層級培訓計劃，針對N0級護士要進行系統的培訓，培訓內容包括法律法規知識、輸血基本知識、輸血核對知識、血液保存知識、輸血核對制度、安全輸血制度及輸血操作流程。培訓后進行考核，合格后才能在上級護士的指導下進行輸血操作，取得N1級資格后方可進行輸血技術操作。同時，隨著輸血技術的不斷提高，臨床上輸血反應發生率很低，低年資護士見到的很少。因此，管理者應按照分層級培訓計劃定時考核護士對常見輸血反應的知曉情況，進行輸血反應情景模擬演練，并進行分析與改進，以提高護士對輸血相關知識的掌握。

護理質量評價指標體系是引導和衡量工作的基石，也是護理質量管理的重要依據[6]。前期調查發現不同等級醫院對輸血相關知識、輸血操作的規范性如輸血操作知識培訓前正確率僅為45.08%，培訓后為89.02%，掌握的程度參差不齊[7]。本研究構建的各項評價指標的量化標準及臨床實際應用效果等還需要進一步完善和深入探討。下一步將開展指標的應用研究，完善“輸血執行記錄單”[8]，進行培訓目標和內容的制定，并對培訓效果進行評價，對指標體系的實用性和可操作性進行驗證，進一步完善指標體系。加強臨床護士對血液冷鏈的管理，通過對輸血相關環節，如血液標本的采集、血液運輸、血液領取、血液儲存、血液制品輸注等的管理，以保證輸血安全。

[1] Cialkowska M,Adamowski T，Piotrowski P，etal.What is the Delphi method? Strengths and shortcomings[J].Psychiatr Polska,2008,42(1):5-15．

[2] 楊莘,典慧娟.病房護理崗位人崗匹配評價指標體系的研究[J].中華護理雜志,2016,51(1):6-10.

[3] 黃杰.血液標本臨床檢驗不合格的原因分析與防范對策[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(13)：133-134．

[4] 麻春英,裴莉萍,生本有.移動護理信息技術在改進靜脈輸血管理流程中的應用[J].護理研究,2013，27(8B)：2515-2516．

[5] 劉春梅，劉婷婷，汪曙燕,等.彩色血型警示卡在靜脈輸血中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(17):1566-1567．

[6] 趙靜,方小萍,周婉,等.胰腺癌圍手術期護理質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志,2015,50(7):795-798.

[7] 陳穎,王曉娟.基于PDCA的臨床低年資護士安全輸血培訓模式的研究[J].寧夏醫學雜志,2016,38(9):862-864.

[8] 丁艷玲,呂守英,劉愛玲.系統追蹤在安全輸血護理管理中的應用[J].護理管理雜志,2014,14(7):515-517.

Constructionofnursingmanagementevaluationindexsystemofsafebloodtransfusion

Chen Ying,Li Lei,Qiao Yanling

(General Hospital of Ningxia Medical University,Ningxia 750004 China)

Objective:To discuss nursing safety from the perspective of safe blood transfusion(BT) management,and to construct a suitable nursing management evaluation index system of safe BT in China through objective and scientific research and design.MethodsBy using Delphi method,two rounds of questionnaire consultation on the developed nursing management evaluation index system of safe BT were conducted on 19 experts.The consensus opinion was obtained and the evaluation index system was primarily built.ResultsThe nursing management evaluation index system of safe BT finally formed with four primary indicators(blood management,check management,operation management,personnel management),11 secondary indicators and 44 tertiary indicators.ConclusionsThe nursing management evaluation index system of safe BT included 4 primary indicators,11 secondary indicators and 44 tertiary indicators.It standardized the contents and elements of safe BT evaluation and provided a guarantee for safe BT.

safe blood transfusion；nursing management；evaluation index；quality evaluation；Delphi method；evaluation system；risk management；index system；nursing safety

寧夏回族自治區科技支撐計劃項目。

陳穎，主任護師，本科，單位：750004，寧夏醫科大學總醫院；李蕾、喬艷玲單位：750004，寧夏醫科大學總醫院。

信息陳穎，李蕾，喬艷玲.安全輸血護理管理評價指標體系的構建研究[J].護理研究，2017，31(31)：3936-3940.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.011

1009-6493(2017)31-3936-05

2017-04-26；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)