行醫(yī)的 “七年之癢”

文/周劍平

行醫(yī)的 “七年之癢”

文/周劍平

從醫(yī)至今，恰好七個(gè)年頭，回頭望去，這七年的時(shí)間不僅沒有讓自己對(duì)醫(yī)學(xué)失去興趣，卻始終覺得自己收獲頗多，與醫(yī)學(xué)事業(yè)的這段感情隨著時(shí)間的推移倒是愈發(fā)情比金堅(jiān)起來。這個(gè)世上的幸福有很多種，相信能將夢(mèng)想轉(zhuǎn)化到現(xiàn)實(shí)便是這各種幸福中的一種，用醫(yī)學(xué)的話語(yǔ)來說，幸福就是可以讓自己不斷感受到腎上腺素持續(xù)飆升的狀態(tài)。每天來到醫(yī)院，總感覺自己有著無(wú)窮的動(dòng)力、無(wú)盡的熱情乃至無(wú)邊的精力。從實(shí)習(xí)到住院，再到主治，無(wú)論哪個(gè)階段，始終如同海綿吸水般汲取著各種養(yǎng)分，激發(fā)著各種潛能。在這個(gè)從大學(xué)走入社會(huì)的第一個(gè)“七年”中，曾經(jīng)志同道合的同學(xué)們選擇了其他各種職業(yè)，亦或是留在了不同的醫(yī)院，在各自的專業(yè)領(lǐng)域?qū)嵤└髯员ж?fù)和理想。而我，作為其中的一員，依然是一名普通的臨床醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)環(huán)境中，感受著這七年來醫(yī)療理念的不斷更新，在學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過程中不斷歷練自己，提高自我乃至反省自我。為醫(yī)之路，也因?yàn)檫@些，變得愈發(fā)精彩了起來。

無(wú)處安放的健康之惑

生老病死，是每個(gè)人必經(jīng)的過程，這自古以來都是一條無(wú)法逃避的自然規(guī)律，但隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷深入，科學(xué)技術(shù)也正向著充滿著無(wú)限可能的未來發(fā)展，類似“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的醫(yī)學(xué)目標(biāo)正逐步成為大家爭(zhēng)相效仿的醫(yī)學(xué)模式。且不論這樣的模式是否適合不同國(guó)情和現(xiàn)狀的國(guó)家，就我所接觸到的醫(yī)療環(huán)境而言，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”絕對(duì)尚處于“畫餅充饑”的階段。伴隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)達(dá)，我們迎來了空氣、水和土地污染等各種環(huán)境污染，我們?cè)庥隽藦霓r(nóng)村到城市的巨大人口遷徙，各種社會(huì)-心理-疾病的新模式和新問題層出不窮，社會(huì)不斷進(jìn)步需要付出的代價(jià)也可見一斑。

回歸身體狀態(tài)發(fā)展的規(guī)律，我們可以看到，“健康態(tài)度”隨著年齡的改變正發(fā)生著顯著的變化。處于青春年少的我們，最大快樂便是缺乏洞察力，所以，可以無(wú)憂無(wú)慮、甚至肆無(wú)忌憚地活著，生活在我們看起來無(wú)所不能。但當(dāng)我們逐步邁入暮年，內(nèi)心對(duì)世間萬(wàn)物的確定會(huì)被未知取代，自信被惶恐取代，青年時(shí)的不可一世蕩然無(wú)存，曾經(jīng)看重的東西也變得不再重要。我們意識(shí)到心智上的不成熟則是最糟糕的自負(fù)，大多數(shù)人所覬覦的卻恰恰是我們所無(wú)法擁有的。健康的身體便是這其中最為重要的事情之一。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念熱衷于將所有一些“不幸”用一個(gè)“病”字來代替——哮喘、糖尿病、高血壓、性功能減退、肥胖、吸煙、焦慮和抑郁等等。而進(jìn)入中年階段的我們就仿佛等待著自己被貼上各種相同或者不同的疾病標(biāo)簽，有的人甚至?xí)煌瑫r(shí)貼上數(shù)個(gè)標(biāo)簽，從而正式走進(jìn)長(zhǎng)期打針、吃藥的無(wú)底深淵中，各種求醫(yī)問藥和疾病討論也成為茶余飯后必不可少的話題之一。

輕重難辨的求醫(yī)問藥之惑

當(dāng)前的醫(yī)生正忙于應(yīng)對(duì)兩種人群，一種是對(duì)于自身的健康十分擔(dān)心的人群；一種是危重癥患者。前者的人群基數(shù)巨大，醫(yī)生們把較多的精力放在前者，就像我們的門診一樣，平均每天每個(gè)醫(yī)生的看診量可以達(dá)到百人之多。整體上，作為醫(yī)生，我們有這樣的一種印象，許多常見的疾病隨著時(shí)間的推移，患病人群大大增加。究其原因，類似像糖尿病、腎臟疾病乃至精神疾病等等的種類和界限進(jìn)一步擴(kuò)大，需要接受醫(yī)療隨訪和干預(yù)的人群也隨之不斷壯大。疾病界限的細(xì)微改變可能導(dǎo)致被貼上疾病標(biāo)簽的人群比例顯著增加。根據(jù)美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家公布的醫(yī)療數(shù)據(jù)提示，以甲狀腺癌為例，2012年發(fā)病率是1975年3倍之多，但死亡率卻維持不變。我們不禁思考，對(duì)于疾病發(fā)病進(jìn)行性增長(zhǎng)這一現(xiàn)象可能的解釋則是檢測(cè)增加和診斷工具的改變。因此，從一定程度上說，我們疾病診斷的能力提高了，但疾病治療的本事似乎還未有顯著長(zhǎng)進(jìn)。從而在臨床工作中，我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，同樣的疾病，一些剛被診斷和治療的患者可能會(huì)受益，但另一些人則將經(jīng)受不必要的治療和產(chǎn)生副作用。

作者單位/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

善始善終對(duì)待生命之惑

古人有云：剛?cè)峤惶妗⑻煳囊玻晃拿饕灾梗宋囊病ｊP(guān)乎天文，已查時(shí)變；關(guān)乎人文，以查實(shí)變；觀乎人文，以化成天下。“人文”，是以禮儀儀法教化和規(guī)范社會(huì)的人及其行為，化性成俗，并改造和成就社會(huì)的一種道德精神。而醫(yī)學(xué)人文則著眼于人類的健康和疾病，以關(guān)注人類生存的意義和價(jià)值為重要內(nèi)涵。醫(yī)學(xué)人文體現(xiàn)在對(duì)人及其生命的關(guān)愛，包括對(duì)人的生存、健康及心理精神的關(guān)懷。

從一個(gè)受精卵形成開始，代表著一個(gè)新生命的開始；從聽到新生兒第一聲啼哭開始，代表著那個(gè)新生命的誕生；善事容易，皆大歡喜。但面對(duì)疾病的折磨，特別是疾病終末階段的病人，無(wú)論對(duì)于患者還是家人，善終卻總是艱難。

以晚期肺癌為例，從發(fā)病開始，到確診，進(jìn)而病情惡化，乃至最終死亡，大多會(huì)經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)緩慢的過程。相對(duì)較長(zhǎng)的疾病末期，癌癥患者的軀體和精神遭受死亡威脅和折磨的痛苦則更多。善終，在我們傳統(tǒng)的意識(shí)形態(tài)中，是很難做到的。現(xiàn)在醫(yī)院搶救程序及大多數(shù)患者的家屬關(guān)注的焦點(diǎn)則是拒絕死亡，或者說盡可能地推遲死亡。程序化醫(yī)療讓走到生命盡頭的人，不能安詳離去，反而要忍受可能有損患者意愿和尊嚴(yán)的醫(yī)療，例如，毒性或創(chuàng)傷性抗癌治療，搶救措施和生命支持系統(tǒng)治療。這些絕非真正意義上的善終。后者指的是，幫助走到生命盡頭的人，安詳?shù)仉x開這個(gè)世界，在生命的最后階段，需要盡可能減輕患者的心身痛苦，更為真實(shí)地尊重患者的意愿。事實(shí)上，這一點(diǎn)也是臨床困難之處所在，因?yàn)樯平K階段，醫(yī)生往往遵循的是與患者家人討論關(guān)于死亡的問題，往往忽視了患者本人對(duì)于治療的意愿表達(dá)，最終讓患者失去了自我選擇的權(quán)利。

沙漠綠洲 攝影/廖蜀宜 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

醫(yī)者無(wú)法自醫(yī)之惑

每年年際交接的時(shí)候，醫(yī)院安排職工體檢過后，總會(huì)傳來這樣或者那樣的壞消息，每每在這個(gè)時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員的健康狀態(tài)才會(huì)被有所提及，也些許提高了大家對(duì)自身健康的關(guān)注，但時(shí)日不多，又在忙碌的醫(yī)務(wù)工作中把健康幾乎忘記得一干二凈。

對(duì)于社會(huì)而言，醫(yī)生是一種十分重要的醫(yī)療資源，而且在培養(yǎng)醫(yī)生的過程中，社會(huì)也投入了相當(dāng)可觀的綜合資源。且不知道中國(guó)社會(huì)培養(yǎng)一個(gè)住院醫(yī)生需要投入多少資金，就醫(yī)生自身而言，從入學(xué)至就業(yè)，至少要花費(fèi)超過5萬(wàn)余元。事實(shí)上，這樣的經(jīng)濟(jì)投資換來的社會(huì)回報(bào)率是相當(dāng)可觀的，一名訓(xùn)練有素的醫(yī)生在疾病預(yù)防、急救、疑難診治方面可以發(fā)揮巨大作用。作為社會(huì)大眾，我們已經(jīng)習(xí)慣了將健康和醫(yī)生聯(lián)系在一起，我們總是說，白衣天使，是大眾健康的保護(hù)神，卻很少有人會(huì)關(guān)注醫(yī)生自身的健康。

事實(shí)上，成為醫(yī)生，與其他高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)一樣，注定要承擔(dān)較高的健康威脅。除了直接暴露在具有潛在傷害和風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，醫(yī)生也要面對(duì)壓力所致的心理疾病。通常情況下，醫(yī)生自己接受的醫(yī)療服務(wù)往往是不足的，而且醫(yī)生對(duì)于自身的照顧遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于他們對(duì)于病患的關(guān)心。一旦醫(yī)生受到了本可避免的疾病傷害，就會(huì)造成公共醫(yī)療衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)、病人的損失、給同行帶來的壓力，甚至?xí)袛喈?dāng)事醫(yī)生職業(yè)發(fā)展道路。

首先，醫(yī)生也是普通人，和所有的病人一樣，也會(huì)遭受各種急慢性疾病的威脅，隨時(shí)可能完成身份轉(zhuǎn)換，由醫(yī)生變?yōu)椴∪耍疫@種疾病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因?yàn)樗麄兊墓ぷ鞅旧肀闶顾麄兪冀K處在多種疾病的包圍之中，且不說病人有可能將疾病傳給醫(yī)生，例如，2003年的SARS，2009年H1N1禽流感，2011年的甲型流感等等，醫(yī)生由于自身的工作強(qiáng)度大，節(jié)奏快，休息時(shí)間少，很少因?yàn)樽陨斫】翟蚪邮茚t(yī)療服務(wù)，缺乏對(duì)自身健康的重視。其次，醫(yī)療工作本身對(duì)于醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)要求高，需要具有精湛的醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)要具備較強(qiáng)的責(zé)任心以及強(qiáng)大的心理素質(zhì)，因?yàn)榕R床情況具有太多的不確定性，治療反饋差，病人情況惡化，病人各種痛苦以及面對(duì)各種疑難雜癥。再者，醫(yī)生也是社會(huì)人，同樣要面對(duì)各種社會(huì)壓力，工作壓力大，收入低，缺乏家庭支持等等因素長(zhǎng)期存在。

行醫(yī)七年，內(nèi)心的不惑還有很多很多，在與患者的交流中，我們依然會(huì)面臨著各種無(wú)法解決的問題，例如，食物對(duì)于健康的“威脅論”似乎總是會(huì)引起大眾階段性恐慌，不免造成“這個(gè)不能吃，那個(gè)不健康”的種種印象，從好的方面來看，這是大家有意關(guān)注健康的表現(xiàn)，但這也在無(wú)形之中增添了許多不必要的煩惱。有些時(shí)候，“專家”的建議還是需要適當(dāng)忽略的，畢竟危險(xiǎn)需要判斷和認(rèn)真對(duì)待，但生活總是還要繼續(xù)。但對(duì)著病人說“不”可真心沒有那么容易，病人通常十分信任醫(yī)生，他們總是會(huì)說：醫(yī)生，你覺得這件事應(yīng)該怎么處理？當(dāng)然，醫(yī)生的決策往往受制于各種指南，即使有時(shí)內(nèi)心認(rèn)為并非必須，參照指南的要求給予患者治療，因?yàn)檫@樣做，不僅不會(huì)受到指責(zé)，而且就治療本身而言，相對(duì)更為簡(jiǎn)單。因此，醫(yī)生們不由自主地加入了激進(jìn)醫(yī)療、過度診斷和過度治療的隊(duì)伍中。

醫(yī)者，我們需要做的則是給予患者足夠的尊重，提供患者或是親屬理性的建議，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，適當(dāng)?shù)闹委煛ａt(yī)學(xué)需要人文與藝術(shù)，這也是現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)生所提出的要求。誠(chéng)然，我們需要知道什么時(shí)候病人更適合治療，更為重要的是，我們也應(yīng)該知道什么時(shí)候病人不需要治療。