高血壓藥物聯(lián)合不同血液凈化方式對(duì)維持血液透析患者預(yù)后的影響

黃少珍，曾蕾，龐新華

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 湛江 524023）

.經(jīng)驗(yàn)交流.

高血壓藥物聯(lián)合不同血液凈化方式對(duì)維持血液透析患者預(yù)后的影響

黃少珍，曾蕾，龐新華

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 湛江 524023）

目的 探討維持血液透析患者高血壓藥物聯(lián)合不同血液凈化方式治療對(duì)預(yù)后的影響。方法 選擇該院2014年1 月‐2015年3月收治的88例維持性血液透析合并高血壓患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組22例，A組接受低通量透析治療，B組接受高通量透析治療，C組低通量透析+血液濾過，D組低通量血液透析+血液透析串聯(lián)血液灌流，對(duì)4組患者血壓達(dá)標(biāo)率、再住院率、心腦血管事件及死亡率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果 4組患者治療后血壓達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組再住院發(fā)生率較其余3組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心腦血管事件較B、C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前，4組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，各組均有變化，B、C、D 3組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 3組之間各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)論 高通量透析與血液濾過、血液灌流均能保護(hù)殘余腎功能，減少其死亡危險(xiǎn)因素，而高通量透析及血液濾過是經(jīng)濟(jì)而又理想的透析方式，可作為首選透析方案。

維持性血液透析；高血壓；高血壓藥物；透析方法

維持性血液透析是治療慢性腎功能衰竭（腎衰竭）的首選方案，盡管明顯延長患者生命，但是死亡率依然居高不下，而心腦血管病變是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。維持性血液透析患者常伴有高血壓，需要依賴降壓達(dá)到血壓正常。同時(shí)，不同的血液凈化方式也是改善維持性血液透析患者預(yù)后的主要因素[2]，目前，血液凈化方式較多，但是哪種方案最為安全、有效尚未明確。本研究為探討最佳血液凈化方式，分別對(duì)4組維持性血液透析患者實(shí)施高血壓藥物聯(lián)合不同血液凈化方案，為延長患者生命提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1月‐2015年3月收治的88例維持性血液透析合并高血壓患者為研究對(duì)象，男48例，女40例；年齡25～75歲，平均（55.9±6.9） 歲；血液透析時(shí)間7個(gè)月～4年，平均（2.1±0.5）年。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組、B組、C組、D組，每組22例，4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲；維持性血液透析＞3個(gè)月以上；合并高血壓；知情同意且簽署知情同意書；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤者；中途失訪者；與本研不配合者。

1.2 方法

所有患者均接受降壓藥治療，先采用足量單劑量鈣拮抗劑（calcium channel blockers, CCB）類藥物治療，效果不佳者加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）類藥物，仍控制不佳者加β受體阻滯劑。

A組在以上基礎(chǔ)上進(jìn)行低通量透析治療，采用瑞士金寶14 L低通量透析器，每周3次，每次4 h。B組使用高通量透析治療，采用Fresenius FX60高通量透析器，每周3次，每次4 h。C組在A組基礎(chǔ)上每周進(jìn)行1次血液透析濾過治療；D組在A組基礎(chǔ)上每2周進(jìn)行1次血液透析串聯(lián)血液灌流。所有患者以發(fā)生心腦血管事件為次要終點(diǎn)，死亡為主要終點(diǎn)，如無，繼續(xù)隨訪至1.5年，隨訪期間，每半年定期測(cè)定相關(guān)指 標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄4組患者治療后血壓達(dá)標(biāo)率、再住院率、心腦血管事件發(fā)生率及死亡率。②采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、白蛋白（albumin,Alb）、同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）、甲狀腺旁腺激素（parathyroid hormone, PTH），以自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin, Hb），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)非對(duì)稱性二甲基精氨酸（asymmetric dimethyl arginine, ADMA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓達(dá)標(biāo)率及再住院率對(duì)比

4組患者治療后血壓達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組再住院發(fā)生率較其余3組高，心腦血管事件較B、C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

治療前，4組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，各組均有變化，B、C、D 3組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 3組之間各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 4組患者血壓達(dá)標(biāo)率及再住院率對(duì)比 例（%）

表2 4組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 4組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) BUN/(mmol/L) Scr/(μmol/L) Alb/(g/L) Hb/(g/L)A組 22治療前 25.6±2.3 871.2±85.2 30.5±6.2 82.6±7.5治療后6個(gè)月 24.1±2.1 844±78.6 30.8±6.2 83.1±7.2治療后12個(gè)月 23.5±2.3 834.1±75.6 31.2±6.5 84.2±7.6治療后18個(gè)月 22.2±2.1 831.8±61.8 34.7±6.8 88.7±7.8 B組 22治療前 25.4±2.1 868.1±88.3 31.1±6.5 82.4±7.3治療后 6個(gè)月 22.31±2.61）2） 802.3±58.61）2） 35.5±5.81）2） 91.5±7.61）2）治療后 12個(gè)月 18.6±2.01）2） 732.6±40.51）2） 36.1±5.31）2） 92.6±6.81）2）治療后 18個(gè)月 18.1±1.31）2） 725.6±38.11）2） 36.8±6.91）2） 95.6±11.81）2）C組 22治療前 25.1±2.6 870.5±86.5 31.4±5.6 82.1±7.2治療后 6個(gè)月 21.2±2.21）2） 812.5±60.81）2） 34.9±4.61）2） 86.9±7.81）2）治療后 12個(gè)月 18.2±1.81）2） 726.9±45.31）2） 37.2±5.61）2） 90.2±9.21）2）治療后 18個(gè)月 18.8±1.41）2） 722.9±38.51）2） 36.9±6.31）2） 95.2±11.21）2）D組 22治療前 25.3±2.5 872.6±84.9 30.8±5.7 82.5±7.1治療后 6個(gè)月 20.6±2.11）2） 811.6±51.61）2） 34.2±5.41）2） 85.6±8.81）2）治療后 12個(gè)月 16.9±1.81）2） 745.9±45.31）2） 37.4±6.81）2） 90.5±10.41）2）治療后 18個(gè)月 17.3±1.51）2） 733.1±38.31）2） 39.5±6.21）2） 95.9±11.41）2）

續(xù)表2

3 討論

有調(diào)查顯示[3]，我國慢性腎衰竭發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，而血液透析作為腎臟替代治療方法，是目前可延長終末期腎病患者生命的唯一途徑。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，終末期腎病維持性血液透析患者死亡原因主要為嚴(yán)重感染、心腦血管病變，而低白蛋白血癥、高血壓、左室肥厚、高Hcy、高PTH是終末期腎病維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。維持性血液透析患者中合并高血壓者占85%以上，但是經(jīng)降壓藥治療后達(dá)標(biāo)率較低[5]。由于血液透析高血壓發(fā)生與容量增加相關(guān)，因此CCB類降壓藥對(duì)控制血壓具有獨(dú)特效果。本研究在進(jìn)行不同血液凈化治療前，均實(shí)施CCB聯(lián)合其他降壓藥治療，每組血壓控制率均達(dá)70%以上。從本研究可見，降壓藥聯(lián)合不同血液凈化后，因?yàn)闃颖纠龜?shù)偏少，各組間患者治療后血壓達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高通量透析、血液濾過、血液灌流組血壓達(dá)標(biāo)率均有所提高，從而減少死亡危險(xiǎn)因素。

目前，血液透析是最為普遍的腎替代療法，低通量透析無法清除血液中的大分子及蛋白結(jié)合類毒素，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，生活質(zhì)量較差。從本研究可見，A組再住院率較其余3組高，心腦血管事件發(fā)生率較B、C組高，而B、C、D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。高通量透析、血液濾過可提高大分子物質(zhì)清除率，已經(jīng)有研究表明[6]，血液濾過、血液灌流、高通量透析的Hcy、PTH、β-微球蛋白等毒素清除率較低通量透析高，也能減輕炎癥反應(yīng)。也有學(xué)者認(rèn)為[7]，高通量透析、血液濾過、血液灌流并不能降低心血管死亡率。本研究對(duì)4組患者干預(yù)前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，每組患者治療后腎功能指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)等均有改善，提示，經(jīng)過降壓藥治療可以有效保護(hù)殘余腎功能，最大程度提高患者存活率。同時(shí)，營養(yǎng)指標(biāo)、PTH、Hcy、ADMA是患者死亡的危險(xiǎn)因素，本研究顯示，B組、C組與D組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A組，且B、C、D 3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，高通量透析、血液濾過及血液灌流均能最大限度清除毒性物質(zhì)，保障機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，穩(wěn)定PTH水平。Hcy與ADMA是血管內(nèi)皮功能障礙的有效指標(biāo)，特別是ADMA升高是維持血液透析患者死亡的獨(dú)立因素，可作為預(yù)后評(píng)估的特異性指標(biāo)[8]。本研究顯示，B、C、D 3組患者ADMA明顯低于A組，提示高通量血液透析、血液濾過及血液灌流均能最大程度降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存時(shí)間。

綜合上述，高血壓藥物治療基礎(chǔ)上高通量透析或血液濾過、血液灌流均能減少死亡危險(xiǎn)因素，而高通量透析及血液濾過是經(jīng)濟(jì)而又理想的透析方式，具有一定推廣價(jià)值。

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（張立芳 編輯）

R544.1；R459.5

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.022

2017-04-21