P波離散度及心率變異指數與陣發性房顫射頻消融術后復發的關系

吳巧云 梁海棠 朱志玲 李范強

(中山大學附屬第五醫院心內科心電生理&監護病區心電圖室,廣東 珠海 519000)

1 中山大學附屬第五醫院康復科

2 中山大學附屬第五醫院心內科

P波離散度及心率變異指數與陣發性房顫射頻消融術后復發的關系

吳巧云 梁海棠1朱志玲2李范強1

(中山大學附屬第五醫院心內科心電生理&監護病區心電圖室,廣東 珠海 519000)

目的探討P波及心率變異指標與陣發性房顫消融術后復發的相關性。方法因陣發性房顫住院患者32例，進行環肺靜脈線性消融術治療，并依據術后14 d內患者是否房顫復發將患者分為房顫早期復發組(15例)和未復發組(17例)，依據3個月后是否出現房顫復發將患者分為房顫晚期復發組(10例)及未復發組(22例)。對各組患者P波改變、平均心率(MeanHR)律及心率變異(HRV)等指標進行分析。結果32例患者均達肺靜脈電隔離，早期心律失常再發率為46.87%(15例)，12例為房顫。心律失常發作于末期的比例為10例，9例為心房纖顫，1例為心房撲動。術前及術后最大P波時限(Pmax)與P波離散度(Pd)相比無統計學意義(P>0.05)；與未復發組相比，術前和術后復發組Pmax及Pd較高(P<0.05)。與術前相比，術后復發組Pmax較低(P<0.05)，不存在復發組術后Pmax、Pd和復發組Pd較術前降低趨勢。HRV指標中，與復發組相比，未復發組早期MeanHR、HRV指標較低，低頻功率/高頻功率(LF/HF)較高(P<0.05)；與復發組相比，晚期未復發組反映迷走神經的指標較低，LF/HF較高(P<0.05)。結論陣發性房顫射頻消融術治療后，迷走神經可作為術后房顫再發作的檢測指標。

陣發性房顫；射頻消融術；最大P波時限；P波離散度；復發；心率變異性

心房顫動是由于血流動力學障礙、血栓發生率增高等導致危及人體健康的嚴重疾病，是導致缺血性腦卒中一個關鍵緣由〔1〕。房顫的臨床治療以房顫心室率、血栓的預防及竇性心律維持平穩狀態為主，臨床以房顫復律法最為常見，包括藥物復律及非藥物復律，其中藥物復律臨床效果不佳、預后效果差，患者治療后常出現心律失常，臨床存活率較低。非藥物診療中房顫的射頻消融診治手法尤為突出。現代研究顯示，經房顫射頻消融診治的患者中痊愈率約占95%，遠期痊愈率超過80%。研究發現了可以估測陣發性房顫發生的重要檢測指標是體表心電圖，當體表心電圖產生最大P波時限(Pmax)及P波離散度(Pd)時，預示患者存在陣發性房顫〔2〕。此外，臨床估測自主神經作用的關鍵因素是心率變異性(HRV)。本文旨在探討P波的改變和心率變異與陣發性房顫消融術后復發的相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2012年9月至2015年10月中山大學附屬第五醫院收治的陣發性房顫患者32例，男15例，女17例，年齡18～78〔平均(53.98±6.94)〕歲，平均左房內徑大小(37.38±4.64)mm，平均Pmax(112.01±20.01)ms，平均Pd(54.94±17.65)ms，19例患有器質性心臟病，13例患有高血壓，4例患冠心病，3例患肥厚性心肌病，2人患房間隔缺損。患者均行消融手術，取得成功。納入標準：①患者擁有以前詳細的心電圖和 Holetr 記錄，曾發生過房顫，持續時間≤7 d，機體能夠自行轉變成竇性心律或完全消失；②患者產生胸悶、眩暈、心悸等臨床表現；③患者不愿意接受藥物治療，或出現對抗心律失常藥物不吸收，無法得到有效治療；④患者年齡<80歲，均知情同意。排除標準：①妊娠期婦女或哺乳期婦女，甲狀腺功能亢進造成的房顫，陳舊性心肌梗死性房顫，心臟瓣膜引起的房顫，急性冠脈綜合征；②嚴重的肝、腎功能衰竭或障礙，近幾個月服用抗生素治療或進行過外科手術；③急慢性感染，合并惡性腫瘤，癲癇等神經系統疾病。

1.2方法

1.2.1手術方法〔3〕患者行局部麻醉，對右側股靜脈及頸內靜脈進行穿刺，經頸內靜脈將電極置入冠狀靜脈竇內，Swarts鞘管經股靜脈進入房間隔進行穿刺，導管絲于穿刺成功后送至左房。此外，于每個肺靜脈口放置Lasso環狀電極以測量肺靜脈電位。采用Carto系統對左房的三維圖形進行構造，進行肺靜脈口的標測，同時結合CT的左房三維圖，使肺靜脈消融，在肺靜脈內標使用Lasso環狀電極，至肺靜脈內部電位消失。

1.2.2消融終點 Lasso導管與肺靜脈的大小相似，可使用其進行肺靜脈電隔離，以Swartz鞘為通路，至每個肺靜脈內時，記錄消融后的肺靜脈電位〔4〕，無法到達的區域可用消融大頭替代標測。肺靜脈電隔離的證據在500 ms S1時，使用Lasso電極刺激冠狀靜脈竇電位時，可導致在肺靜脈開口處，消融大頭電位低于0.1 mV，從而造成肺靜脈電位向心房傳導障礙。可根據實際手術情況采取雙向阻滯，以三尖瓣峽部為消融終點，以冠狀竇口到達右房游離壁的時間>100 ms為測量標準。若在手術過程中，患者心律表現為房顫，表明其在消融終點后，房顫無改變，此時給予患者咪唑安定1～5 mg，同步進行直流電轉150～200 J。依據患者術后14 d是否出現房顫復發，將患者分為房顫早期復發組(15例)及未復發組(17例)，依據3個月后是否出現房顫復發，將患者分為房顫晚期復發組(10例)及未復發組(22例)。

1.3觀察指標

1.3.1Pmax及Pd的測量 于射頻消融術前1 d及后1 d，體表行心電圖檢查：安靜狀態下，患者于仰臥位，心動周期采8～10個，12導聯同步進行記錄。采用直尺等測量工具，手工測量P波，導聯數每次均>8個，對3～5個P 波時限進行不間斷測量，重復2～3次取平均值〔5〕。取P波起點與等電位交結處作為P波的測量點(A線)，P波終點與等電位線交點為測量終點，獲得Pmax(B線)及最小P 波時限(C線)。Pmax為A到B的距離，Pmin為A到C的距離，Pd為C到B的距離。

1.3.2HRV指標 心電圖系統采用Holter監測，采用12導聯同步。記錄Holter結果，為手術前后2～3 d，對平均心率(Mean HR)等進行詳細記錄〔6〕。R-R間期的標準差(SDNN)，平均值的標準差(SDANN)，相鄰R-R間期差均方根(rMSSD)，差值>50 mm的 NN 間期的百分數(PNN50)。頻域指標包括高頻功率(HF)及低頻功率(LF)，反應迷走神經與交感神經的平衡狀態的LF/HF屬于領域指標〔7〕。

1.3.3術后隨訪 患者入院后，對其基本資料進行詳細記錄。術后給予胺碘酮及華法林口服，連續用藥3個月，于術后1個月內、3～18個月，進行電話訪問或來醫院復查，復查的項目主要包括心電圖、24 h動態心電圖及手術后機體恢復情況。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行方差分析、Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1陣發性心房纖顫射頻消融術后患者復發的重要因素

2.1.1成功率及復發率 術后隨訪14 d，15例患者(46.87%)出現早期復發房性心律失常，其中12例為心房纖顫。晚期共有9例心房纖顫復發，心房撲動僅有1例。

2.1.2復發組與未復發組資料分析 兩組年齡、左房直徑、Pd無統計學差異(P>0.05)；Pmax差異有統計學意義(P<0.05)，屬于晚期復發的預測因素。見表1。

表1 復發組與未復發組資料的分析結果

與無復發組比較：1)P<0.05

2.1.3射頻消融術后的預測因素 在房顫早期復發時，其預測因素是Pmax，具有獨立性。而在房顫晚期復發時，Pmax與Pd有統計學意義(P<0.05)，屬于晚期復發的預測因素，具有獨立性。見表2。

2.2Pmax、Pd值與房顫復發率的關系 早期復發組與未復發組Pd無統計學差異(P>0.05)，術后早期復發預測的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，晚期復發Pmax與Pd相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3術后無復發組與復發組MeanHR及HRV比較 射頻消融術后與術前MeanHR及HRV總體相比，MeanHR無統計學差異性(P>0.05)；與復發組相比，無復發組SDNN、PNN50、LF/HF較高，SDNN無統計學差異(P>0.05)，PNN50、LF/HF有統計學差異(P<0.05)；SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4復發組術后與術前 MeanHR及HRV比較 與術前比較，復發組術后MeanHR增高，但差異無統計學意義(P>0.05)；SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF和LF/HF均顯著降低，(P<0.05)。無復發組術后與術前比較，除MeanHR 及 LF/HF無顯著差異(P>0.05)，其余HRV指標：SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF均顯著降低(P<0.05)。見表5。

2.5術前及術后心電圖指標比較 Pmax、Pd相比無顯著差異(P=0.532，0.822)。

表2 術后房顫復發預測指標多因素分析〔n(%)〕

表3 Pmax、Pd 值對陣發性房顫射頻消融后復發的預測價值比較(%)

表4 射頻消融術后無復發組與復發組 MeanHR及HRV比較

表5 復發組術后與術前 MeanHR 及 HRV 比較

3 討 論

對國內13個省份進行流行病學調查研究發現〔8〕，我國房顫發病率約0.77%，隨年齡升高呈逐年增高趨勢。房顫改變心臟搏動規律，影響人體血流動力學，促使心臟大量充血，心肌功能衰竭，供血不足，誘發腦供血不足，繼而由心動過速導致心肌病、腦梗死等危重疾病，增加本病臨床死亡率。房顫的常規治療以藥物為主，但僅為暫時性緩解，同時治療心律失常的藥物具有極強的副作用，對心臟具有損害作用〔9〕。內科射頻消融術是一種痛苦少，創傷小的房顫治療手段。Pappone等〔10〕研究顯示射頻消融術對于房顫患者具有高效的根治性，增高了房顫患者的治愈率。心臟自主神經系統(AIVS)于陳發性房顫過程中起關鍵作用〔11〕。ANS可以調節心房的不應期、傳導等特性，進而促發房顫，若發生房顫，ANS也被激活。(AIVS)試驗結果表明，交感神經核副交感神經遞質同時作用與肺靜脈快速地放點密不可分〔12〕。本研究證實房顫末期再發作出現率與迷走神經呈正比，迷走神經張力的減弱，能夠顯著抑制陣發性房顫患者左房環肺靜脈消融術后的早期復發和房顫患者的晚期復發率。

P波顯示心房除極電位變化。若因病理因素致使心房除極及復級變緩，出現電活動傳導異常、房內傳導阻滯，Pd增大等癥狀，而在心電圖機上可以觀察到異常P波。Pd代表房內各部位出現的非均質性電活動，AF代表折返電波，是期前收縮的標志〔13〕。房顫患者的心房結構與生理功能異常，將會進一步促使房室傳導阻滯和不應期的縮短與離散加重，導致P波的異常，因此P波觀察是臨床上推測房顫患者復發情況一個重要的參考〔14〕，可作為藥物療效的評判標準。本研究證實Pmax與Pd均可作為房顫射頻消融術后患者復發的預測標準。

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李范強(1980-)，男，主管技師，主要從事康復評定、心血管康復研究。

吳巧云(1981-),女，主管技師，主要從事心電技術研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5046-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.041

〔2017-03-19修回〕

(編輯 郭 菁)