重癥監護室患者再喂養綜合征風險評估和預后的關系

倪軍喜 周樹生 劉 寶

(安徽醫科大學附屬省立醫院急診醫學教研室，安徽 合肥 230001)

1 池州市人民醫院

重癥監護室患者再喂養綜合征風險評估和預后的關系

倪軍喜1周樹生 劉 寶

(安徽醫科大學附屬省立醫院急診醫學教研室，安徽 合肥 230001)

目的分析與重癥監護室(ICU)住院患者相關的再喂養綜合征(RFS)的風險因素，評估RFS對ICU住院患者各項指標及最終預后的影響。方法收集ICU收治的伴有營養不良的危重患者共197例；根據RFS診斷標準，明確診斷RFS 42例，為研究組；其余155例為對照組。將兩組性別、年齡、入院營養評分、入院急性生理功能和慢性健康狀況營養(APACHE)Ⅱ評分、喂養前的白蛋白及前蛋白水平、喂養方式、喂養前后血清電解質(磷、鎂、鉀)水平、平均住院時間、平均通氣時間、住院費用、最終預后等分別進行統計學分析。結果研究組年齡明顯高于對照組(P<0.05)。研究組喂養前的白蛋白和前白蛋白、喂養后的電解質(磷、鎂、鉀)水平明顯低于對照組(P<0.05)。慢性阻塞性肺病(COPD)、重癥肺炎，腦血管意外等是并發RFS的常見病種。研究組住院時間、機械通氣時間明顯長于對照組(P<0.05)。研究組住院費用較對照組明顯增加(P<0.05)。研究組28 d死亡率顯著高于對照組(P<0.05)。研究組性別、入院營養評分、APACHEⅡ評分、喂養方式與對照組無顯著差異(P>0.05)。結論在危重病人中，高齡、喂養前低水平白蛋白及前白蛋白為并發RFS的危險因素，RFS將顯著影響患者預后，故應早期識別和治療RFS。

再喂養綜合征；低磷血癥；營養不良；風險因素

再喂養綜合征(RFS)是一種潛在致命性的臨床營養治療并發癥，是對饑餓或營養不良的患者按正常的營養需要量給予人工再喂養后，出現的以電解質異常(以低磷為主要特征)，呼吸系統、循環系統等多系統臨床癥狀為表現，嚴重者導致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡的臨床綜合征〔1～4〕。RFS臨床發生率高達30%～50%，死亡率約為12%〔5〕。目前研究較多的是消瘦型營養不良(以神經性厭食癥為代表)。本文探討重癥監護室(ICU)危重病并發RFS風險因素及對危重患者影響。

1 資料及方法

1.1資料來源 收集2013年5月10日至2015年5月10日池州市人民醫院(三級甲等醫院)綜合ICU 463例危重患者病例資料。

1.2病例選擇 根據營養風險篩查(NRS)2002營養不良評估方法對ICU患者進行營養評估，篩選出N≥3分的入院有營養不良風險患者293例，其中排除年齡小于18歲、住院時間不超過72 h、腦死亡和嚴重肝腎功能不全患者。共篩選197例，其中女49例，男148例。平均(62.83±15.60)歲。

1.3研究方法 記錄入科時每個患者一般情況(姓名、住院號、性別、年齡)及入科主要診斷疾病。記錄入科時每個患者的營養評分(NRS2002評分系統)、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分、喂養前患者血清白蛋白、前蛋白及磷、鉀、鎂水平。在循環穩定后進行正常的營養支持(熱卡在20～30 kCal·kg-1·d-1)。記錄營養方式，開始喂養后第1～7天患者的臨床表現，喂養后第3天的血清磷、鉀、鎂、白蛋白及前蛋白水平，通氣時間、住院天數、最終轉歸及總體住院費用。血清白蛋白的參考值為35～52 g/L，前白蛋白參考值為200～400 mg/L。

1.4診斷標準 目前對RFS尚無統一的診斷“金標準”，參照文獻〔2〕制定診斷標準：①明確有營養不良且營養不良持續至少7天；②在營養治療期間出現呼吸、循環及神經等系統癥狀；③出現癥狀同時有血清磷減低或低鉀、低鎂生化表現；④排除其他原因疾病。符合RFS診斷標準42 例為研究組(男27例，女15例)，其余155例為對照組(男121例，女34例)。

1.5統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生營養不良和RFS相關疾病情況 營養不良發生率為42.5%(197/463)，其中自發性腦出血29例(14.7%)、顱腦損傷25例(12.6%)、呼吸衰竭21例(10.9%)、多發傷19例(9.7%)、多腦梗死18例(9.1%)、慢性阻塞性肺病(COPD)17例(8.6%)、重癥肺炎16例(8.1%)、心衰12例(6.1%)、心肺復蘇術后9例(4.6%)、休克和腫瘤各8例(4.1%)、其他15例(7.6%)。進行營養支持治療后并發RFS共42例(14.3%)，其中，COPD 10例(23.8%)、重癥肺炎7例(16.7%)、自發性腦出血和腦梗死各4例(9.5%)、多發傷、心衰、消化道穿孔、腫瘤、顱腦損傷各3例(7.1%)、心肺復蘇術后2例(4.8%)。

2.2患者一般情況 研究組年齡明顯高于對照組(P<0.05)。研究組喂養前的白蛋白和前白蛋白顯著低于對照組(P<0.05)。研究組住院時間、機械通氣時間明顯長于對照組(P<0.05)。研究組住院總費用和28 d死亡率明顯高于對照組(P<0.05)。研究組性別、入院NRS2002評分、APACHEⅡ評分、喂養方式與對照組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組喂養前后的電解質對比 研究組喂養后血清磷、鎂、鉀水平顯著低于喂養前(P<0.05)；對照組喂養前后血清磷、鎂、鉀水平差異不明顯(P>0.05)。見表2。

2.4RFS發病的風險因素 采用二分類Logistic回歸模型對年齡(≥60歲、<60歲)、喂養前白蛋白(≥35 g/L、<35 g/L)、喂養前前白蛋白(≥200 mg/L，<200 mg/L)進行回歸分析，發現3者OR值(分別為3.81,9.38,11.57)均>1,均為RFS的危險因素(P<0.01)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組喂養前后電解質情況

3 討 論

營養不良在危重病人中較為常見，相關研究其發生率為59.7%，存在營養不良風險的患者高達84.9%〔6〕。RFS在臨床中有較高的發病率，有研究表明其發病率高達30%～50%〔5〕。相關文獻報道了法國的ICU中神經性厭食病人的RFS發生率是10%左右〔7〕。COPD、重癥肺炎，腦血管意外等疾病均與營養不良發生相關〔2〕。危重患者低磷血癥發生率較高，如呼吸衰竭，COPD、特重型顱腦損傷等疾病易導致低磷血癥發生〔8〕。低磷是RFS的特征之一。

再喂養性低磷血癥在各種營養支持下均可發生,沒有明顯不同〔8〕。對ICU患者進行營養支持治療時，腸內、腸外營養均可導致RFS〔9〕。存在營養不良風險危重患者無論采取何種營養方式均可能發生RFS。本文未發現營養方式存在統計學差異，與國外的相關研究〔7〕是一致的。RFS患者均伴有電解質紊亂。低磷、低鎂、低鉀及鈉水潴留等原因導致呼吸肌無力，咳嗽無力，痰液自凈能力下降，鈉水潴留導致心功能負荷過重等綜合因素，導致機械通氣延長。低磷可導致呼吸肌肌力下降，肺的順應性下降，自主呼吸功能減退，導致脫機失敗，最高可達50%〔10～13〕。低磷血癥可明顯導致患者住院時間延長〔10〕。RFS患者以老年患者占多數，病情危重復雜，合并基礎疾病多，臟器儲備功能低，營養條件差等因素也是導致機械通氣延長、住院時間延長的原因。機械通氣時間延長和住院時間延長最終導致住院費用增加，這與本研究一致。研究發現患者并發低磷血癥死亡率增加3倍〔14〕。在本研究中RFS可導致患者死亡率的增加，這與目前相關國外的研究〔4〕一致。

本研究與相關研究〔3,4〕一致，低磷、低鎂、低鉀是診斷RFS的主要條件。有營養不良風險的危重患者，在再喂養之后出現任何一種電解質降低，均提示有RFS風險。

老年患者有其自身代謝特點，且營養不良發生率高〔15〕。在長期饑餓或營養不良早期患者電解質及礦物質下降更明顯；當重新再喂養時，隨著電解質的進一步移位，老年患者更容易出現電解質紊亂和鈉水潴留，發生RFS。雖然蛋白對危重患者的影響較大，但喂養前白蛋白及前白蛋白水平仍能較好反映患者入院時近期營養狀態。研究發現低磷的嚴重危險因素是喂養前前蛋白水平減低，而低磷血癥在RFS的臨床癥狀發生中至關重要〔8〕。

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安徽省衛生廳醫學科研基金項目(No.13zc044)

劉 寶(1958-)，男，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事急危重癥研究。

倪軍喜(1982-)，男，主治醫師，碩士，主要從事急危重癥研究。

R459.3

A

1005-9202(2017)20-5109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.069

〔2016-12-30修回〕

(編輯 王一涵)