老年糖尿病足疾病管理供需方體驗的質性研究

陸 慧 孫新娟 王愛萍 王建明

(南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 122266)

1 南京軍區糖尿病中心

老年糖尿病足疾病管理供需方體驗的質性研究

陸 慧 孫新娟1王愛萍1王建明

(南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 122266)

目的探討從供需方角度了解老年糖尿病足(DFU)疾病管理的要素和相關問題。方法采用目的抽樣，對南京軍區DFU中心住院治療的15例老年DFU患者及6名醫務人員進行個人深入訪談。結果DFU篩查與發現、預防和保健等服務未普及，治療路徑不暢，疾病負擔沉重等問題突出。結論建議建立社區-專科/綜合醫院一體化的疾病管理模式，加強預防為主、多學科協作、專業化處置和社會保障措施，以提高老年DFU的防治效果。

糖尿病足；疾病管理；體驗；質性研究

糖尿病足(DFU)是糖尿病患者最常見的并發癥之一，5%以上的糖尿病患者曾有DFU病史，而糖尿病患者一生中DFU的累積患病率高達15%〔1〕。我國有12%～25%的糖尿病患者并發DFU，且發病情況呈逐年增加趨勢。DFU起病隱匿，危害嚴重〔2〕；下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15～17倍〔3〕，而老年DFU患者常伴隨高血壓、冠心病、腎臟病變等問題。研究表明，DFU占糖尿病有關住院原因中的47%，平均住院日26 d；平均住院費用約1.5萬元，是其他糖尿病平均住院費用的4倍〔4〕。本研究從老年住院DFU 患者和專科醫務人員角度，了解老年DFU防治環節的要素、實際體驗和主要問題。

1 資料及方法

1.1一般資料 采用立意抽樣方法，于2013年12月至2014年1月在南京軍區DFU中心對DFU治療的醫患雙方進行個人深入訪談。訪談對象納入標準：(1)DFU患者。①DFU診斷符合世界衛生組織(WHO)(1999年)制訂的2型糖尿病診斷標準；②現住院患者，年齡60歲及以上，性別不限；③認知正常且自愿參加訪談。(2)專科醫護人員。分別選擇高、中和低職稱的專科臨床醫生和護理人員。根據信息飽和的原則，共訪談了15例老年DFU患者(表1)和6名醫護人員(表2)。

1.2調查方法

1.2.1資料收集 采用半結構式的個人深入訪談法收集數據。在知情同意的情況下，由經過培訓的課題組調查員根據訪談提綱，對受訪對象進行30～60 min的訪談。訪談提綱根據對象不同分別設計，主旨圍繞DFU疾病管理主要環節了解供需方的經歷、體驗和感受。主要內容包括以下的一些問題。(1)DFU患者：DFU患病經歷，病程中接受了哪些衛生服務，涉及哪些環節和機構，防治的效果如何，主要的防治感受及困難是什么，對疾病管理有什么期望。(2)醫護人員：面對的病人有什么衛生服務需求，日常DFU治療中的體會，對DFU疾病管理的建議。訪談過程中對訪談內容進行全程錄音和記錄。

表1 受訪DFU患者的一般情況〔5〕

表2 受訪醫護人員的一般情況

1.2.2資料分析 訪談結束后，由研究小組將訪談資料轉錄整理成文檔，借助MAXQDA 11軟件對訪談資料進行編碼，運用Colaizzi分析法，包括①仔細閱讀所有資料。②析取有重要意義的陳述。③對反復出現的觀點進行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。⑦返回參與者處求證。對訪談內容進行歸納、總結和分析。

1.2.3質量控制 訪談由經過培訓的調查員主持，訪談地點根據訪談對象的活動受限情況選擇在病房或病區的辦公室，保證訪談環境安靜、明亮、舒適，不易受外界干擾。資料由經過培訓的調查組成員轉錄，后由2名研究者分別對錄音和文字資料進行整理和校對。

2 結 果

2.1DFU患者的發現與診斷

2.1.1患者的足部自查 對需方的訪談發現，絕大多數老年糖尿病患者在患DFU之前對該病不了解，平時也沒有足部自查的意識和習慣。

2.1.2社區DFU的發現 大部分患者認為，社區衛生服務機構的全科醫生甚至一些綜合性醫院的醫生對于DFU的識別能力不足，導致DFU的治療延誤，如有患者講述了足部潰爛初期在社區被誤診為一般炎癥并進行治療的經歷。

2.1.3DFU患者的首診 專科醫護人員提出，來專科醫院就診的患者通常不是首診，DFU病情已比較重，進而對治療效果期望比較高。而非首診的DFU患者所知曉的DFU治療信息更是少之又少，在某種程度上加重了DFU診斷的延誤。

2.2DFU患者的臨床治療

2.2.1DFU的門診治療 住院老年DFU患者談到，平常接受DFU治療的門診服務主要是感染傷口的清創護理，普遍認為通過門診治療有助于傷口的愈合，但通常無法預防DFU的復發。

2.2.2DFU的住院治療 住院期間，中心醫護人員會根據DFU臨床路徑表單對DFU患者進行專科程序的治療。患者認為住院治療除了常規診療外，主要包括清創治療、負壓封閉式引流治療(VSD)和院內的健康教育等特色服務項目。

清創治療方面，不少受訪患者提到蛆蟲清創治療(MDT)的經歷。在首次嘗試時，會產生心理上的不適。但MDT在清創上有明顯效果且幾乎不使患者感到痛苦，患者認為是可接受的。受訪醫生認為MDT盡管效果明顯，但蛆蟲只能作為個體清創的一個輔助性治療，并不能代替傳統的手術清創。

此外，VSD和下肢血管介入術等治療手段分別在創口修復生長和下肢供血方面有良好療效，對改善DFU的預后起到很大作用。但并不是所有符合手術條件的患者利用此類手術，原因主要在于這些項目仍屬于自費項目，并且以介入手術為例，治療之前還需進行多排螺旋CT血管成像(CTA)，從經濟上一些患者難以負擔。

住院期間的健康教育主要由管床護士負責。護士提到由于院內健康教育的形式靈活多樣，內容針對性強，尤其是當患者在經過了1 w左右的治療，DFU創面得到明顯改善之時，患者更容易接受健康教育。此外，該中心設立了“糖尿病小屋”和“糖尿病之家”，會定期組織患者進行DFU相關防治知識的學習，老病人的參與度很高，也能調動在院新病人的參與積極性。訪談中，不少患者強調認同日常足部保健的一些注意事項。但目前住院階段醫務人員沒有精力也沒有更好的方法來進行控煙干預。

2.3DFU患者的院后康復與照料 在訪談中發現，DFU患者出院后或門診治療后由專科護士定期做隨訪，受訪護士表示會通過電話隨訪來監督患者的自我管理行為，包括血糖的監測、用藥情況、足部保健注意事項等，也發現這些行為大多數患者較難做到及維持。受訪患者多是患糖尿病多年，一般具有血糖監測的習慣，但發現血糖監測效果不好時，除了飲食控制外，通常沒有其他非藥物干預措施。個別患者因經濟原因、脫離醫護人員的專科治療及家人的督促便自行停藥。個別患者知道或接受過社區糖尿病患者檔案的建立，參加過社區體檢項目，但對此評價不高。

本次調查的患者均為老年患者，均存在不同程度的日常照顧方面的問題。患者都表示不愿意讓子女承擔過多照料的責任，表示在“辦得到”的情況下盡量“自己照顧自己”，個別有因DFU或其他并發癥導致日常活動受限嚴重而雇傭護工，費用負擔和照護專業性是患者認為比較突出的問題。

基于目前老年DFU疾病防治的需求和利用實際，DFU防治的各主要環節的要素和存在問題見圖1。

圖1 老年DFU患者疾病管理現有框架的主要環節和問題

3 討 論

針對存在的主要問題，預防為主、多學科協作、專業化處置和提高社會保障顯得尤為重要〔6〕。①建議建立跨部門與學科的協作機制，實現社區-專科/綜合醫院一體化的疾病管理模式〔7〕。當前社區DFU防治還較為薄弱，需要得到專科臨床醫師的技術指導，而老年DFU的治療一方面需要根據Wagner分級(或Texas分級)評估及我國糖尿病診治指南，由專業醫務人員實施針對性的治療措施，同時也需要心血管科、老年科、感染科與康復科等相關科室的會診和協作治療〔8〕。因此，組建多學科協作團隊，建立較為通暢的轉診和病情追蹤路徑是有針對性、可行的策略。②開展培訓，提高社區醫生與非專科臨床醫師的防治和健康教育能力。加強醫師對DFU的重視和篩檢診斷水平，在糖尿病隨訪和診療活動中加入足病自查和保健的干預內容，能體現DFU預防為主的原則，實現及早發現和有效治療〔9〕。③開發減輕老年患者經濟負擔和提高照護水平的措施。DFU的診斷評估依據較為明確，臨床診治并不復雜，但有些特殊治療措施，如VSD尚未被基本醫療保險制度所覆蓋。建議實施單病種付費，這種模式有助于減輕DFU患者的疾病負擔，提高足病治療的依從性。此外，由于老年DFU的致殘率高，影響患者日常生活自理能力，對老年長期護理服務的需求高，建議建立“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務體系，從而改善患者生活質量和日常照護水平〔10〕。

1Akbari CM，Maesata R，Smith BM.Overview of the diabetic foot〔J〕.Semi Vasc Surg，2003;16(1)：3-11.

2劉 歡，林秀蘭，彭志群.糖尿病足患者高危因素的分析及護理〔J〕.吉林醫學，2012;33(13)：2851-2.

3吳冬波，廖 明.糖尿病足治療進展〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014;7(1)：178-9.

4王愛紅，趙 湜，李 強.中國部分省市糖尿病足調查及醫學經濟學分析〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2005;21(6)：496-9.

5陸 慧，王建明，呂潔瓊，等.老年糖尿病足患者診療服務利用及經濟負擔的定性研究〔J〕.中國衛生政策研究，2015;8(3)：60-6.

6Yazdanpanah L，Nasiri M，Adarvishi S，etal.Literature review on the management of diabetic foot ulcer〔J〕.World J Diabetes，2015;6(1)：37-53.

7許樟榮，劉志國，顧洪斌，等.糖尿病足防治中的專業化處治和多學科合作〔J〕.西部醫學，2011;23(7)：1203-5.

8李曉嵐，王敏哲，羅 荔.老年糖尿病足發病相關因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(10)：2062-4.

9麥梨芳，李永潔，王 川，等.單中心糖尿病足規范化專科治療后的療效變化〔J〕.中山大學學報(醫學科學版)，2015;36(6)：900-5.

10湯春紅，韓昌紹，王 綱，等.上海市社區糖尿病管理模式現況調查及對英國質量與結果框架管理模式的借鑒〔J〕.中國全科醫學，2014;17(19)：2255-8.

國家自然科學基金資助項目(No.71503138)；江蘇高校優勢學科建設工程資助項目(No.JX10331801);江蘇省高校哲學社會科學研究基金資助項目(No.2014SJB160);2014年南京醫科大學蘇北衛生發展研究所開放課題(2014)

王建明(1972-)，男，碩士生導師，教授，主要從事人群流行病學研究。

陸 慧(1979-)，女，副教授，博士，主要從事老年疾病控制政策研究。

R195

A

1005-9202(2017)20-5113-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.071

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)