淺談疾病編碼人員對病案首頁的質量控制

周仲煒

浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012

淺談疾病編碼人員對病案首頁的質量控制

周仲煒

浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012

目的 通過對病歷首頁數據真實性、準確性、完整性的質量評價，探討疾病編碼人員的影響因素及干預對策，對于病案首頁質量控制的實際作用。方法 根據衛生部2011版新病案首頁填寫說明（衛醫政發【2011】84號）以及浙江省病案首頁數據質量評分標準，對于首頁內容的缺項、準確性進行統計分析。結果 采用隨機抽樣的方法，按照每個臨床科室出院患者數10%的比例，隨機抽取6月份12個出院科室出院病歷共計136本，其中首頁內容缺項問題主要包括：患者基本信息缺項占 5.88%、醫師簽名缺項占5.88%、血型及RH血型缺項占4.41%等。結論 疾病編碼人員作為病歷的重要參與者，通過對病歷重要性的認知態度、編碼能力水平及首頁審核機制的完善等方面的提升，加強同臨床及質管部門的協作，依托信息系統建設，病案首頁的質量將會明顯提高。

疾病編碼員；病案首頁；病案質控

病案首頁是一份病案的綜合性信息載體，它包含患者疾病、住院診療以及住院醫療費用信息，是醫院統計的原始資料，直接反映了醫院的醫療質量和醫療管理水平。隨著DRGs工作的逐步開展，病案首頁數據信息的網絡監察上報常態化，病案質量的重要性與日俱增。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，衛生部收集的1 000多家樣本醫院的出院患者數據庫，主要來源于病案首頁[1]。準確完整的病案首頁，是確保統計信息正確的基礎，同時也是醫院管理水平的綜合體現，直接影響到醫療質量和醫療效率的評估。做好病案質量管理工作首先要樹立和落實科學發展觀，應用先進的管理理念和管理方法，樹立病案質量管理體系。堅持把追求社會效益和維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位。以患者為中心，不斷提高醫療質量、服務質量，保障醫療安全[1]。

疾病編碼員作為完善病歷的重要參與者，主要負責出院病歷疾病與手術操作編碼，根據首頁上的診斷、手術名稱以及病歷資料內容給出相應的國際分類ICD—10和ICD-9-CM3編碼，同時，做好病案首頁信息的計算機錄入與審核。作為病案終末質量監控環節的重要角色，在病案首頁持續質量改進過程中重要性與日俱增。

根據衛生部2011版新病案首頁填寫說明 （衛醫政發【2011】84號）以及浙江省病案首頁數據質量評分標準，病案首頁填寫要求：準確、及時、完整、規范。一份完整的病案首頁質量控制主要包括以下幾方面的內容。

1 病案首頁的完整性控制

①凡是首頁中有“口”的，應當在“口”內填寫阿拉伯數字，欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”；②出院診斷與手術操作情況、病理診斷等與病歷記錄校對，是否存在漏填及缺項；③血型、過敏藥物、轉科信息以及醫生簽名是否漏填；④在編碼過程中，快速通讀病歷核心內容，留意病歷的完整性。

2 病案首頁的準確性控制

①病歷號、姓名、性別、年齡、籍貫、現住址等患者疾病信息是否存在邏輯錯誤；病歷號一人一號，不重號。②轉科科室、離院方式、轉歸情況及醫療費用是否準確；③患者的疾病診斷及手術操作的準確填寫，包括是否存在邏輯錯誤，以及主診斷的正確選擇、編碼規則的正確使用。

3 病案首頁的及時性控制

①指相對滯后的輔助檢查單的及時歸檔，包括手術患者病歷診斷的及時歸檔等；②病程記錄及護理記錄等，按照相關要求及時書寫，并歸檔。

結合某醫院出院病歷實際情況，疾病編碼人員在首頁審核過程中，采用隨機抽樣的方法，按照每個臨床科室出院患者數10%的比例，隨機抽取6月份出院病歷共計136本做樣本進行數據分析。

如表1，根據出院患者總數10%等比例，隨機抽取內外12個科室1 352份病歷做首頁質控分析。其中內科6科室總出院數為：649份，抽取67份，外科6科室總出院數位：693份，抽取69份。按照浙江省病案首頁數據質量評分標準及病案首頁填寫要求，共查出內科問題首頁14份占總抽查份數的22.22%，外科問題首頁23份占總抽查份數的33.33%。結論：①缺項是首頁質控中最常見的問題；②內科首頁質量普遍高于外科。

如表2，采用隨機抽樣的方法，其中缺項項目中：患者基本信息缺項占5.88%、醫師簽名缺項占5.88%、血型及RH血型缺項占4.41%、醫療付款方式缺項占3.68%、手術及操作名稱缺項占2.94%，轉科信息缺項占2.94%、入院途徑缺項不符及離院方式缺項不符各占1.47%等。根據抽樣調查結論結合醫院實際情況，分析問題原因。

表1 某醫院6月份12個科室出院病歷隨機抽查數量情況

表2 136份病歷首頁抽查質量情況

①是醫院管理層相關質控措施的漏洞，導致臨床醫生書寫病歷不夠規范；②臨床醫護人員對病案質量及病案首頁重要性的認知有待提高，特別是外科醫生相對手術較多，由規培人員或者實習生書寫病歷，對病案首頁及病歷質量缺乏監督管理；③病歷質控人員及疾病編碼員對病歷首頁質控的強度有待加強；④醫生電子病歷工作站及病案統計管理系統等的數據對接、自查提示、數據審核限制功能有待完善。

針對病案首頁內容完整性、準確性、及時性的要求，以及抽樣調查的實際情況，疾病編碼人員通過加強同臨床科室的溝通，加強同信息中心、質量管理部門等多部門協作配合，依托信息化建設，從以下幾個方面著手，促進病案首頁質量的持續改進。

①疾病編碼員應端正專業態度，認真核對每一份病歷信息，包括入院通知書、手術記錄、出院記錄等。對問題病案首頁進行核查、標注、并及時告知相關責任人完善。同時，編碼員應加強業務學習，提高編碼水平。提高學習的主動性，熟練運用編碼規則，提高主診斷選擇的準確性。例如，明確后遺癥的類目（B90-B94,E64-,E68,G09,I69.-,097,T90-T98,Y85-Y89）編碼的準確運用等。死亡病歷必須核查死亡記錄以及死亡病例討論記錄等。同時，與臨床醫生建立良好的互動關系,在溝通中互相學習促進,保證編碼準確性。

②針對病案的完整性及準確性問題，以及首頁上的各項統計指標，應及時做好登記并反饋臨床醫生進行完善；開展定期、不定期首頁核查質控。每月數據檢索核查，專項重點審查，主要包括入出院符合情況、搶救情況、轉歸情況等。

③加強同信息科及病案管理系統軟件開發商溝通，針對一些邏輯問題，盡量在系統中做好限制，首頁填寫必須滿足醫院質量檢測系統HQMS數據校驗標準。要求信息中心對于首頁數據接口進行規范，做好數據對接導入，如系統對于首頁接口的校驗，當患者年齡大于100歲時，提示核對年齡，或者手術涉及性別錯誤等邏輯問題時，進行自動報錯等。

④加強病案專業團隊建設，定期開展病案質量問題討論，尋求簡便高效的病歷質控反饋措施。同時，采取隨時反饋與定期公示相結合，開展病案首頁書寫培訓相協調的方式，在源頭上提高病歷首頁的質量水平。將首頁相關質量問題進行整理總結，匯報上級部門，從醫院管理、專業發展等因素著手，采取適當的獎懲措施，使病案質量與醫務人員績效考核相掛鉤。

通過以上醫院管理層、病案質控及編碼員的監督以及臨床科室的配合，問題病歷的完善率達到100%。

隨著國家衛生計生委、中醫藥管理局等部門對首頁信息監測的加強以及DRGs工作的開展，病案首頁數據信息的重要性使編碼員的地位與責任同步提高。病案首頁的質量控制，將直接影響報表統計及數據分析結果，是確保病案信息的可信度以及保證統計數據的有效性的關鍵。隨著信息化的高度發展，通過病案首頁質量控制系統的應用,保證了病案首頁填寫的規范性,提高了出院紙質病案首頁填寫質量,解決了醫療數據統計的及時性與準確性。為醫療、科研、教學、臨床路徑、疾病診斷相關分組(DRGS)等醫療數據的挖掘與利用,提供完整、準確、及時的醫療信息資源平臺[2]。提高病案首頁質量，需要醫務人員、信息部門和病案管理人員的共同努力。

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2014：111，237.

[2]張萍，陳學濤，李軍，等.病案首質量控制系統應用效果分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2016,9(5):533.

R197.323

A

1672-5654（2017）09（c）-0154-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.154

周仲煒（1988-），女，浙江江山人，碩士在讀，助理館員，研究方向：病案統計管理。

2017-06-24）