腔鏡甲狀腺手術二氧化碳對顱內壓的影響*①

叢風云，黃國振，王小波，謝閩仲

(廣西壯族自治區民族醫院，廣西 南寧，530001)

①*基金項目：廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(編號：Z2014179)

·論 著·

腔鏡甲狀腺手術二氧化碳對顱內壓的影響*①

叢風云，黃國振，王小波，謝閩仲

(廣西壯族自治區民族醫院，廣西 南寧，530001)

目的探討腔鏡下胸乳入路甲狀腺手術充入二氧化碳(CO2)對頸內靜脈壓力及顱內壓的影響。方法選擇40例經胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術的患者，分別于術中充入CO2前(T1)，充氣后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)，關閉充氣后5 min(T5)、20 min(T6)，測量頸內靜脈壓力、頸靜脈球部壓力，并比較不同時間點頸內靜脈壓力、頸靜脈球部壓力的變化。結果與T1相比，頸內靜脈壓力、頸靜脈球部壓力在術中充氣后各時點均有顯著上升(P<0.05)；T5、T6時，頸內靜脈壓力、頸靜脈球部壓力均逐漸降低，與T1相比差異均無統計學意義(P>0.05)。結論腔鏡下胸乳入路甲狀腺手術中充入CO2可導致頸內靜脈壓力、顱內壓顯著升高。

甲狀腺切除術；內窺鏡檢查；顱內壓；二氧化碳

腔鏡甲狀腺手術在國外開展已有近20年，國內開展近16年，隨著術者操作技術的提高、臨床經驗的不斷積累及醫療科技設備的不斷更新，腔鏡甲狀腺手術得到長足發展。秉持微創的理念，腔鏡甲狀腺手術也發展出多種入路，滿足了不同病情、不同要求的患者，如經胸乳入路、經乳暈入路、經腋窩入路、經口腔入路等。腔鏡甲狀腺手術的空間維持多采用皮下灌注CO2的方法，但隨著手術時間的延長，機體發生的一系列病理生理變化也引起了眾多科研工作者的注意，深入探索其對機體的影響，尤其對重要臟器的影響，盡量減少或消除一系列的副作用，對腔鏡甲狀腺手術的發展具有重要意義。目前國內外關于CO2充氣導致顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高的研究多局限于動物實驗，臨床研究甚少，本研究探討了腔鏡下胸乳入路甲狀腺手術CO2充氣對ICP的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月我院擇期行腔鏡胸乳入路甲狀腺大部切除術的患者，篩選合適的40例患者，女24例，男16例；26～50歲，體重43～81 kg。入組患者術前無心腦血管病史，無頭部、頸部、胸廓、肺部嚴重疾病史及手術史，無免疫系統及神經、精神系統疾病，肝、腎功能無明顯異常，凝血功能正常，甲狀腺功能正常。手術時間100～150 min。

1.2 麻醉與測量方法 麻醉過程中使用的藥物：首先使用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg進行麻醉誘導；誘導成功后行氣管插管，插管成功后使用呼吸機輔助呼吸，使用丙泊酚4～8 mg/kg·h-1、瑞芬太尼0.15～0.3ug/kg·min-1進行麻醉維持。呼吸機參數調整為潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。完善、檢查麻醉中監測設備的安置及數據顯示。待整個麻醉程序完成后按醫療規則行頸內靜脈逆向穿刺置管：患者取頭低仰臥位，即頭低10度，肩部稍墊高，穿刺點選擇右側胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭夾角頂點稍下方。穿刺時頭略偏向對側，局部浸潤麻醉后針尖指向乳突后外側，于胸鎖乳突肌深面外側緣由外向內尋找頸內靜脈，也可用超聲引導，穿刺方向不得向內超過矢狀面，頭向穿刺頸內靜脈、導引鋼絲及導管。為避免損傷血管，可用J形鋼絲，且鋼絲僅超出穿刺針進入靜脈2～3 cm，放置導管，直至頸靜脈球部遇到阻力，深度約15 cm，再退出導管0.5 cm后固定，超聲進一步確認位置。管口接肝素帽，用輸液管連接到相關監測儀器，監測壓力。

麻醉及頸靜脈逆向穿刺完成后10 min(T1)測量頸靜脈球部壓力(jugular bulb pressure，JBP)，做好記錄，再使用B超引導退導管10 cm，測量頸內靜脈壓力，做好記錄。按經胸乳入路甲狀腺切除術手術步驟施術，術中CO2充氣壓力維持在8 mmHg。分別于頸部充氣后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)及停止充氣5 min(T5)、20 min(T6)測量頸內靜脈壓力、JBP，方法同上，無菌操作下進退導管測量數值，并做好記錄。

2 結 果

與T1相比，頸內靜脈壓力、JBP在術中充氣后各時點均有顯著上升(P<0.05)；T5、T6時，頸內靜脈壓力、JBP均逐漸降低,與T1相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

觀察指標T1T2T3T4T5T6頸內靜脈壓力7．76±0．369．52±0．35?9．54±0．40?9．79±0．60?8．01±0．367．89±0．38JBP7．89±0．389．57±0．33?9．64±0．39?9．84±0．60?8．04±0．348．01±0．36

*P<0.05 vs. T1

3 討 論

甲狀腺疾病發病率女性明顯高于男性，傳統開放甲狀腺手術后不可避免的會出現頸部手術瘢痕，瘢痕體質患者會更加嚴重，這使患者在日后生活中背負很大的心理負擔。此外，術后手術部位長期局部緊繃感、感覺異常也會影響日常生活質量。自1997年Hüscher等[1]與Yeung等[2]施行世界上首例腔鏡甲狀腺手術以來，世界各地醫院也陸續開展，我國醫學研究者仇明等于2001年6月完成了國內首例腔鏡甲狀腺手術。隨著醫學工作者操作技術的提高、臨床經驗的不斷積累及醫療科技設備的不斷更新，使得腔鏡甲狀腺手術在取得與傳統甲狀腺手術相同療效的同時，達到了縮小或隱藏手術瘢痕的目的，達到了美容效果，減少了患者的思想負擔。近年，越來越多的術者開始開展腔鏡甲狀腺手術，甲狀腺手術的適應證范圍逐年放寬，臨床已有較多腔鏡下甲狀腺惡性腫瘤切除、頸部淋巴結清掃的報道。雖然腔鏡甲狀腺手術發展很好，但是否對人體完全沒有副作用與不良預后呢？目前尚不能完全回答，主要是術中CO2充氣對機體造成的負面影響。目前手術隧道空間維持方法主要有免充氣懸吊法與氣體灌注法兩種，由于免充氣懸吊法手術操作空間狹小，器械操作受限，手術時間較長，而且術后留有較明顯的穿刺瘢痕，降低了腔鏡甲狀腺手術的美容效果，背離了微創的初衷。因此，目前腔鏡甲狀腺手術多采用氣體灌注法維持手術空間，即手術隧道建立后充入一定壓力的氣體維持隧道空間。這種方法的優點是空間維持穩定，術野開闊，操作方便，空間建立簡單。雖然作為氣體介質的CO2具有不易燃、溶解度高、吸收快、形成氣栓可能性小的優點。但易被吸收也是其缺點，由于頸部、胸壁無腹腔、胸腔那樣的自然腔隙，手術時需要人工在疏松的組織層次間建立手術腔隙，由于這個疏松的組織層次面積較大，又沒有壁層腹膜包裹，氣體彌散快，尤其術中設定壓力較高時，CO2氣體更容易吸收導致高碳酸血癥、心動過速、腦氧供需平衡失衡等并發癥。據目前的動物實驗表明，不論腹腔鏡腹部手術還是甲狀腺手術，依靠CO2建立、維持手術操作空間都有可能引起ICP增高，而且與充氣的壓力、時間關系密切。基于腔鏡甲狀腺手術發展完善的需要，研究CO2充氣對腦組織的影響及是否導致腦損傷具有十分重要的臨床意義。

大腦靜脈血液首先回流至顱內乙狀竇部，出顱后回流至頸靜脈球部，經頸靜脈最終回流至上腔靜脈。頸靜脈球由乙狀竇延續而來，JBP與顱內靜脈竇的壓力非常接近，可直接反映顱內靜脈回流的阻力，已成為ICP監測的重要手段之一[3]。正常情況下JBP略低于ICP，這樣顱內靜脈血可順利的回流進入頸內靜脈。但頸內靜脈血液回流受阻、頸內靜脈壓力增大時，JBP則高于ICP，顱內的靜脈回流阻力顯著增大，引起顱內高壓[4]。本研究結果顯示，充氣后各時點JBP明顯升高，與充氣前相比，差異有統計學意義；解除充氣后JBP逐漸降低，與充氣前相比差異無統計學意義。表明經胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術中充入CO2的確可引起ICP升高。我們的研究還顯示，頸部充氣前頸內靜脈壓力約為8 mmHg，而頸部充氣的壓力也為8 mmHg，理論上充氣的壓力對頸靜脈壓迫較小，引起的回流阻力不應該很大，對頸內靜脈壓力的影響也不應該很大，但研究結果顯示CO2充氣對頸內靜脈壓力的影響很顯著，有研究表明，機體CO2蓄積、高碳酸血癥可引起顱內血管擴張，增加腦血容量[5-7]。腦血容量增大勢必引起ICP升高、靜脈回流血量增加、頸內靜脈壓力升高，因此我們推論，在CO2充氣引起頸內靜脈壓力、ICP升高的原因中，CO2蓄積及高碳酸血癥起主導作用，靜脈回流受阻起次要作用。那么增高的ICP是否會損傷腦組織？國內朱武暉等[8]的動物實驗研究表明，8 mmHg的氣體壓力維持150 min后同樣可引起腦組織損傷，隨著CO2氣壓的增高及充氣時間的延長，可促使腦組織微血管內皮細胞腦組織內皮素合成增加，加重腦血管痙攣，并出現血管內皮水腫，造成腦組織缺血、腦水腫。同時腦組織神經型一氧化氮合成酶表達增加，產生大量具有神經毒性的一氧化氮，進而出現神經細胞變性等改變。那么，臨床上普遍認可的6～8 mmHg氣體壓力是否對顱腦組織有損傷？尤其行甲狀腺癌、頸部淋巴結清掃時，手術時間較長，對頸靜脈裸化使頸靜脈失去組織的支撐力，8 mmHg的CO2氣體壓力是否會引起顱腦組織損傷呢？目前尚不能完全回答。上述研究畢竟為動物實驗，隨著醫學科技的進一步發展及科研設備的不斷更新，我們將更深入的了解腔鏡甲狀腺手術。

國內腔鏡甲狀腺手術已開展十余年，取得的成績不容質疑，術者已對微創甲狀腺手術有了很深的認識[9-10]，我們應繼續進一步完善這門科學，使其更好的服務社會。

[1] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2] Yeung HC,Ng WT,Kong CK.Endoscopic thyroid and parathyroid surgery[J].Surg Endosc,1997,11(11):1135.

[3] 楊勇,楊義,王任直.顱內壓監測技術的進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(6):284-286.

[4] 高友兵,劉勇,劉偉,等.腔鏡甲狀腺手術中頸靜脈球壓力及相關因素的變化及對顱內壓的影響[J].中國醫師雜志,2012,14(9):1249-1250.

[5] Sch?b OM,Allen DC,Benzel E,et al.A comparison of the pathophysiologic effects of carbon dioxide,nitrous oxide,and helium pneumoperitoneum on intracranial pressure[J].Am J Surg,1996,172(3):248-253.

[6] Choi SH,Lee SJ,Rha KH,et al.The effect of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on acute cerebral blood flow-carbon dioxide reactivity under sevoflurane anaesthesia[J].Anaesthesia,2008,63(12):1314-1318.

[7] Pollock JM,Deibler AR,Whitlow CT,et al.Hypercapnia-induced cerebral hyperperfusion:an underrecognized clinical entity[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):378-385.

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[9] 胡三元.腔鏡甲狀腺手術的現狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):241-244.

[10] 盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術并發癥的預防和處理[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):247-248.

Theeffectofcarbondioxideinsufflationonintracranialpressureduringendoscopicthyroidectomy

CONGFeng-yun,HUANGGuo-zhen,WANGXiao-bo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangxiNationalHospital,Nanning530001，China

Objective:To explore the effects of carbon dioxide insufflation on internal jugular vein pressure and intracranial pressure during endoscopic thyroidectomy via a breast approach.MethodsThe clinical data of 40 patients who underwent endoscopic thyroidectomy via a breast approach were analyzed.The internal jugular vein pressure and internal jugular bulb pressure before carbon dioxide insufflation (T1),10 min (T2),20 min (T3),40 min (T4) after insufflation and 5 min (T5),20 min (T6) after exsufflation were measured and the pressure changes at different time points were compared.ResultsThe internal jugular vein pressure and internal jugular bulb pressure after carbon dioxide insufflation (T2-T4) were significantly increased than T1(P<0.05).There was no significant difference between T5-6and T1(P>0.05).ConclusionsThe internal jugular vein pressure and intracranial pressure significantly increase after carbon dioxide insufflation during endoscopic thyroidectomy via a breast approach.

Thyroidectomy;Endoscopy;Intracranial pressure;Carbon dioxide

黃國振，E-mail:284264384@qq.com

叢風云(1979—)男，廣西壯族自治區民族醫院普通外科主治醫師，主要從事普通外科的研究。

1009-6612(2017)09-0645-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.645

R653

A

2017-02-23)

(英文編輯：程玉剛)