單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

俞兆祉，朱雪峰，吳一峰，吳 鐵，楊寅熙，李旻昊

(無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫，214062)

①①作者簡介：俞兆祉(1963—)男，江蘇省無錫市第九人民醫院肝膽外科主任醫師，主要從事腹部外科及腹腔鏡外科的研究。

·論 著·

單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

俞兆祉，朱雪峰，吳一峰，吳 鐵，楊寅熙，李旻昊

(無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫，214062)

目的探討單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效。方法2013年11月至2016年5月為167例膽囊良性病變患者行單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術，劍突下偏右做2.0～2.5 cm切口，用吸切剝離器解剖出膽囊管及膽囊動脈，夾閉后切斷，左手指沿膽囊與肝臟間隙輕柔剝離，右手提起膽囊管輕輕旋轉，雙手配合完成膽囊切除術。合并膽總管結石的患者，切開膽總管，采用膽道鏡取石，其中11例行膽總管一期縫合，5例放置T管。結果167例手術均獲成功，5例合并膽總管結石患者因操作部位深且粘連炎癥重，適當擴大切口至3.5 cm。手術時間平均(40.0±8.9) min；術中出血量平均(20.5±4.6) ml。術后切口疼痛輕微，無出血、膽漏等并發癥發生。3例術后膽囊窩積液經保守治療后痊愈。單純膽囊切除術后3～4 d出院；行膽總管取石的患者術后7 d出院，3個月后門診常規行膽道鏡檢查，無殘留結石后拔除T管。167例患者術后隨訪8～12個月，均恢復良好。結論單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術適應證廣、安全、可行，療效滿意。

膽囊切除術，腹腔鏡；免氣腹；單孔雙視

免氣腹腹腔鏡作為腹腔鏡手術領域內的重要分支，經過近20余年的不斷探索與實踐已取得長足發展，既保持了腔鏡的優勢，又能為特殊患者施行腹腔鏡手術，如心肺功能不全或其他全身異常情況無法耐受氣腹的患者，從而發揮獨特優勢。2013年11月至2016年5月我院開展單孔雙視(直視及屏顯結合)免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy，ODPLC)167例，其中16例合并膽總管結石，同時行膽總管切開取石術，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組167例患者中女122例，男45例；平均(54.5±10.3)歲，均有右上腹反復發作疼痛不適及壓痛，16例合并膽總管結石，并發感染者均發熱、鞏膜黃染，總膽紅素78.3～105.2 μmol/L，平均(89.9±10.3) μmol/L(正常0～20 μmol/L)；直接膽紅素56.4～76.1 μmol/L，平均(61.4±10.7) μmol/L(正常0～6 μmol/L)。慢性結石性膽囊炎113例，結石直徑0.7～2.6 cm；膽囊頸部結石29例，結石直徑0.8～1.2 cm；膽囊息肉樣病變25例，直徑1.0～1.1 cm。合并膽總管結石的患者，結石直徑0.5～1.1 cm。23例合并慢性心肺功能不全，其中冠心病9例、中度慢性阻塞性肺部疾病11例、陳舊性心肌梗塞3例。11例有上腹部手術史。病例選擇標準：(1)無急性壞死性胰腺炎；(2)無嚴重原發性高血壓；(3)無嚴重出血性疾病；(4)未懷疑膽囊癌；(5)無妊娠；(6)MRCP排除肝內多發結石；(7)無門脈高壓癥。

1.2 方法

1.2.1 設備與器械 單孔雙視免氣腹腹腔鏡全套設備及器械。內窺鏡圖像顯示系統批號：浙食藥監械(準)字2014第2220324號；電子腹腔鏡配套手術器械批號：浙食藥監械(準)字2013第2220336號；電子腹腔鏡批號：國食藥監械(準)字2013第3221312號；照明拉鉤批號：浙杭食藥監械(準)字2013第1120058號(圖1)。

1.2.2 手術方法 術前準備同腹腔鏡膽囊切除術。采用全身麻醉，患者取仰臥位，右側傾斜10度，劍突與臍的中點對準手術床腰橋，入腹后如果膽囊位置深，可適當抬高腰橋，以便操作。劍突下偏右2 cm處做2.0～2.5 cm切口，逐層入腹，注意避開肝圓韌帶，牽開肝臟。找到膽囊后，將3塊8 cm×12 cm帶牽引線紗布分別置于膽囊下方、膽總管左側及十二指腸球部上緣，顯露手術區域，線頭固定于腹腔外，便于清點及術后取出，置入攝像鏡頭拉鉤(載鏡顯露器)及帶光源拉鉤，顯露Winslow孔、Calot三角，提起膽囊壺腹部，打開膽囊與膽總管交界處漿膜，用吸切剝離器解剖出膽囊管及膽囊動脈，用5 mm鈦夾夾閉后切斷。提起切斷的膽囊管，解剖出膽囊與肝臟間的疏松間隙，并盡量向膽囊體方向游離，遠離Calot三角，左手指沿此間隙緊貼膽囊壁向膽囊底輕柔剝離，右手提起膽囊管輕輕搖動雙手配合產生一種旋轉切割，完整剝離膽囊，徹底檢查術野，膽囊床用電凝棒凝固，防止滲血、膽漏。對于膽囊炎癥重或術中膽囊壁破損的患者，可將膽囊置入取物袋后取出，防止污染切口。合并膽總管結石的患者，切開膽總管下段，行膽道鏡取石，11例膽總管一期縫合，5例因膽總管壁炎性增厚放置T管，并經右上腹另做切口引出。術畢取出帶線紗布，關閉腹腔，切口皮內縫合(圖2～圖4)。

圖1 單孔雙視免氣腹腹腔鏡全套設備及器械(A：單孔雙視免氣腹腔鏡主體機；B：各規格可拆卸光源拉鉤；C：載鏡顯露器；D：手動器械系列)

圖2 處理膽囊三角圖3 切口內取出膽囊

圖4 腹壁2 cm切口

2 結 果

167例順利完成手術，5例合并膽總管結石患者因操作部位深且粘連炎癥重操作難度大適當擴大切口(3.5 cm)。手術時間平均(40.0±8.9) min，術中出血量平均(20.5±4.6) ml。16例合并膽總管結石的患者，11例行膽總管一期縫合，5例放置T管。術后切口疼痛輕微。3例患者術后發生膽囊床積液，3例并發呼吸道感染，均經保守及抗感染治療后痊愈，無出血、膽漏等嚴重并發癥發生。單純膽囊切除的患者3～4 d出院，合并膽總管結石的患者術后7 d出院。術后3個月行膽道鏡檢查，無殘留結石后拔除T管。167例患者術后隨訪8～12個月，均恢復良好。

3 討 論

腹腔鏡手術時腹腔內CO2壓力持續升高引起的呼吸、循環系統改變[1-2]，以及降低免疫功能對巨噬細胞系統產生干擾或抑制[3-4]等問題已成為共識，氣腹可加重原有心肺疾病，增加手術潛在風險。1991年Nagai等[5]、1995年王秋生等[6]先后報道了免氣腹腹腔鏡手術，繼而有學者[7-9]采用腹壁穿刺懸吊或加用穿刺牽引線完成膽囊切除術。這類手術在腹壁做多點穿刺可引起腹壁損傷、穿刺點淤血等，右肋緣下穿刺點可損傷肋間神經引起疼痛，起床活動時尤為明顯。縫合膽囊壁時牽引線如進針太深或牽引不當，可引起膽囊壁撕裂、膽漏、污染腹腔等并發癥，關鍵是顯露術野有一定困難，操作靈活性明顯下降，因此，手術適應證受限[10]。2012年王鵬等[11]報道ODPLC，該手術結合腹腔鏡技術與傳統外科手術的優勢，對因氣腹禁忌證而失去腹腔鏡手術機會的患者具有重要的補充價值。

ODPLC的操作特點及優勢：(1)腹部僅一個2.0～2.5 cm的切口，直視下入腹避免了穿刺引起的損傷，直接暴露病變部位，腹腔干擾輕。(2)ODPLC具備直視、視頻的兩大功能。攝像及拉鉤均帶有光源，切口雖然小但腹腔內視野清晰。多功能吸切剝離器具有吸切、照明功能，可精準解剖出血管、膽管等管道組織，使解剖層次更清晰。(3)器械、手指可相互配合進行操作，增加了手術的靈活性，擴大了手術適應證。(4)膽囊剝離方法獨特，處理完膽囊管及膽囊動脈后提起膽囊管用吸切剝離器沿膽囊體方向輕輕分離即可顯露出藍色的膽囊后壁與肝臟間的疏松間隙，左手指沿此間隙貼緊膽囊壁向膽囊底部方向分離，右手提起膽囊輕輕搖動，雙手配合產生一種旋轉切割，可完整剝離膽囊，提高了手術的便捷性。我們在積累30例ODPLC的基礎上逐漸放寬手術適應證，嘗試應用于膽囊頸部結石嵌頓、急性結石性膽囊炎患者，這類患者的膽囊壁增厚，抓鉗往往不易抓持，需先行膽囊減壓并用血管鉗將結石推回膽囊，使壺腹部易于抓持，再將膽囊兩側漿肌層盡量向膽囊底部分離，以減輕膽囊壁腫脹使膽囊易于游離，再向右上方牽引，顯露Calot三角[12]。合并膽總管結石的患者更能顯示出ODPLC的優勢，完成膽囊切除后，直視下切開膽總管下段經膽道鏡取石，操作便捷[13]。

膽囊結石合并上腹部手術史的患者，隨著技術的熟練及器械的改進已不再是腹腔鏡手術的禁忌證，但由于腹腔內粘連程度不一，嚴重時可導致解剖結構異常，加大手術難度及副損傷的幾率。本組11例患者有上腹部手術史，5例胃遠端大部切除史、2例近端胃大部切除史、4例右半結腸切除史。患者膽囊周圍及Calot三角均有粘連，ODPLC直視下入腹避免了腹腔臟器的損傷，使用多功能吸切剝離器找準間隙先分離出膽囊，再緊貼膽囊壁分離出Winslow孔，分離時需時刻警惕腸管、膽管及血管的解剖異常，有效防止誤傷與出血。本組未擴大切口，均順利完成手術[14-15]。

高齡膽囊結石合并心肺功能不全的高危患者，腔鏡手術時氣腹持續高壓使膈肌上升，肺通氣量減少，循環阻力增大，增加了呼吸、循環系統的負荷，尤其老年、合并心肺疾病的患者，可引起心律失常、心肌缺血等嚴重并發癥[16]，增加了手術的潛在風險。ODPLC消除了氣腹對患者血液動力學的影響，避免氣腹導致的并發癥，使手術相對安全。本組23例患者合并心肺功能不全，均順利完成手術，未出現并發癥。因此，ODPLC可作為心肺功能不全患者的可選術式。

ODPLC操作空間相對狹小，一旦出血勢必影響視野，加大操作難度，盲目鉗夾極有可能造成膽管損傷，因此保持術野的清晰至關重要，遇Calot三角狹小粘連時，可直視下切斷膽囊管，緊貼膽囊壁操作既安全又清晰，可有效預防出血與誤傷。使用5 mm鈦夾，對膽囊管及膽囊動脈的解剖要求較高，我們在分離Calot三角時盡量做到膽囊管、膽囊動脈的完全解剖，以便完全鉗閉，本組無一例發生膽漏。膽囊床的剝離也頗為重要，必須沿膽囊與肝臟間隙分離，忌粗暴及強行撕拉，以免引起難以處理的肝床出血。對于膽囊反復感染、炎癥使膽囊床與肝臟間隙致密粘連、膽囊床剝離困難的患者，可行膽囊大部切除術，殘留的肝床膽囊黏膜電凝燒灼。

綜上所述，ODPLC手術適應證廣，對臟器影響小，術后康復快，符合微創外科的理念。隨著手術經驗的積累，合并膽總管結石、有上腹部手術史及心肺功能不全的患者也能享受微創手術的優勢。

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Single-portdouble-viewgaslesslaparoscopiccholecystectomy

YUZhao-zhi,ZHUXue-feng,WUYi-feng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,NinthPeople’sHospitalofWuxi,Wuxi214062，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy (ODPLC).MethodsFrom Nov.2013 to May 2016,167 patients with benign lesions of gallbladder underwent ODPLC.The length of right paramedian incision was 2 cm to 2.5 cm under xiphoid process,cystic duct and cystic artery was dissected with suction stripper,clipped respectively and then cut off.Left fingers peeled the clearance along the gallbladder and liver gently,while the right fingers lifted the cystic duct and rotated it softly,and the completion of cholecystectomy needs the cooperation of both hands.Laparoscopic exploration of common bile duct with choledochoscopy via common bile duct incision was performed in patients with choledocholithiasis.Primary suture of common bile duct was performed in 11 cases,and T tubes were placed in 5 cases.ResultsAll the 167 operations gained success,however,due to deep sites and serious adhesion in 5 patients with choledocholithiasis,the incision was extended to 3.5 cm.The average surgery time was (40.0±8.9 ) min.Intraoperative bleeding was (20.5±4.6) ml.Patients suffered from slight incision pain without complications such as bleeding or bile leakage.Three cases of gallbladder fossa hydrops recovered after conservative treatment.Patients who underwent simple cholecystectomy were discharged from hospital after 3 to 4 d,while it extended to 7 d in patients with choledochotomy.The T tube was removed until no residual calculus was found by choledochoscopy three months later.Postoperatively,all the patients recovered well after a follow-up for 8 to 12 months.ConclusionsODPLC indicates a wide-ranging indication,safety,feasibility and satisfied results,and is worthy of clinical application.

Cholecystectomy,laparoscopic;Gasless;Single-port double-view

1009-6612(2017)09-0681-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.681

R657.4

A

2017-02-19)

(英文編輯：夏平鈿)