腔鏡手術治療兒童食管裂孔疝的臨床體會(附104例報告)①

嚴志龍，陳 盛，洪 莉，胡 明，吳曄明

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海，200127)

·論 著·

腔鏡手術治療兒童食管裂孔疝的臨床體會(附104例報告)①

嚴志龍，陳 盛，洪 莉，胡 明，吳曄明

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海，200127)

目的探討腹腔鏡下兒童食管裂孔疝的治療經驗與體會。方法回顧分析2002年6月至2016年12月為104例食管裂孔疝患兒行腹腔鏡手術的臨床資料。患兒50 d～10歲，平均(4.0±1.5)歲。按美國消化內鏡學會分類：滑動性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，術前均通過上消化道造影明確食管裂孔疝。采用5孔法施術，行Nissen-Rossetti、改良Thal法修補食管裂孔并進行胃底折疊。結果腹腔鏡手術均順利完成，無一例中轉開腹。疝孔直徑3～5 cm，手術時間90～150 min，平均(110±20) min；術后5例復發(fā)。其中4例再次通過腹腔鏡進行修補。改良Thal法術后發(fā)生胃食管反流4例，術后1例發(fā)生裂孔關閉過緊，再次腔鏡下松解裂孔。本組術后24～48 h正常進食，平均(28±4) h；術后5～7 d出院。隨訪3個月～13年，患兒均生長發(fā)育良好。結論腹腔鏡下治療兒童食管裂孔疝具有良好的手術效果，術者必須具備較高的腔鏡技術，術前患兒的評估對手術方法的選擇與預后具有重要作用。

疝，食管裂孔；腹腔鏡檢查；胃底折疊術；兒童

兒童先天性食管裂孔發(fā)育異常在兒童外科中較常見，有時病情較重，甚至危及生命。由于腹腔的正壓，使得胃及其他腹腔內容物通過裂孔進入胸腔或后縱隔，對患兒的呼吸造成一定影響，患兒通常有呼吸或消化道癥狀，需要及時處理，延誤診斷或處理，有時會引起嚴重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術已很成熟，近年，隨著兒童腔鏡技術的發(fā)展，國內外越來越多的臨床醫(yī)生采用腹腔鏡技術治療此病，腔鏡手術逐漸成為此手術的金標準[1-3]。臨床上大宗病例報道較少，現將我們的經驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2002年6月至2016年12月104例食管裂孔疝患兒的臨床資料，50 d～10歲，平均(4.0±1.5)歲。按照美國消化及內鏡學會分類，其中滑動性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，術前均通過上消化道造影明確存在食管裂孔疝，見圖1。患兒體重4～12 kg。13例患兒存在不同程度的營養(yǎng)不良。臨床癥狀主要為嘔吐、反復呼吸道感染及貧血，2例患兒無明顯的臨床表現。通過胸部X線平片、CT及上消化道造影明確診斷。行5孔法腹腔鏡手術，應用Nissen-Rossetti、改良Thal法修補食管裂孔并進行胃底折疊。

1.2 手術方法 采用5 mm 5孔法施術，分別為臍孔、左右側腹部及上腹部穿刺孔。臍部置入腹腔鏡，肝葉推開器、牽拉鉗分別位于左、右側孔，上腹部兩孔置入主操作鉗。首先利用超聲刀游離肝胃韌帶、膈食管韌帶，切開疝囊，顯露膈肌裂孔，見圖2。再關閉縮窄裂孔，見圖3。最后行胃底包繞的抗反流手術，見圖4。抗反流的方式有Nissen-Rossetti、改良Thal法。前者有60例，通過不切斷胃短血管，利用胃底360度包繞食管下端；后者有44例，利用胃底大部分包繞食管下端，包繞度數為180～270度。縮小食管裂孔及360度包繞食管時，均需要放置適當直徑的食管支撐管，支撐管直徑根據患兒體重，一般為24～36號。

圖1 造影顯示胃位于右側縱隔 圖2 顯露膈肌裂孔

圖3 關閉食管裂孔 圖4 胃底折疊抗反流

2 結 果

104例患兒均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。手術時間90～150 min，平均(110±20) min；術中幾乎不出血，無一例輸血；無食管、胃損傷及氣胸發(fā)生。疝孔直徑3～5 cm，術后5例復發(fā)，其中4例再次通過腹腔鏡進行修補。改良Thal法術后發(fā)生胃食管反流4例，術后1例食管中下段狹窄，予以食管擴張2次。1例患兒術后出現裂孔關閉過緊，再次腔鏡下松解裂孔。術后正常進食時間24～48 h，平均(28±4) h；術后5～7 d出院。術后癥狀明顯改善或消失。術后4 d患兒復查胸片或上消化道造影，進行手術前后影像學比較，效果十分明顯。隨訪3個月～13年，患兒生長發(fā)育良好，腹壁手術疤痕較小。

3 討 論

3.1 有關診斷 食管裂孔疝的患兒，術前癥狀主要表現為嘔吐、反復呼吸道感染、貧血，部分患兒有胃食管反流，有時反流嚴重容易引起誤吸，造成肺部感染，因患兒不能很好地進食，容易導致營養(yǎng)不良，增加了手術風險，本組中13例患兒有不同程度的營養(yǎng)不良。貧血的原因主要為胃食管反流，引起食管下端的黏膜出血，該出血為隱性出血，患兒通常以貧血就診，有時導致長時間貧血診斷原因不明，部分患兒有急性胃扭轉的表現。通常這些患兒在胸部X線平片上，可見胸腔下方有異常陰影，本組中85例患兒右側胸腔可見異常氣體陰影，部分患兒以縱隔腫瘤就診。通過上消化道造影、胸部CT檢查，絕大部分患兒可確診，胃鏡、食管下端的pH測定，可了解食管下端炎癥、反流的程度。本組患兒反流程度不嚴重，食管下端均有不同程度的炎癥，胃的容積普遍偏小。雖然上消化道造影顯示賁門及胃體大部位于縱隔內，但本組未合并短食管。

3.2 手術技術 由于單孔法術野顯露及給操作帶來不便，操作難度明顯增加，且手術時間延長，目前單孔暫不適合在食管裂孔疝中應用。多孔法術野清楚，操作方便，關閉裂孔可靠，可明顯縮短手術時間、降低操作難度，利于大部分醫(yī)生開展。對于混合型食管裂孔疝，因裂孔疝巨大，使得胃及部分結腸疝入縱隔內，疝囊也變得巨大，且疝囊壁增厚，這都給腔鏡手術帶來困難，導致手術時間明顯延長。術中應用超聲刀可明顯減少術中出血，同時可避免因使用電刀導致的熱傳導對神經的影響，尤其分離膈食管韌帶及內側的肝胃韌帶，為減少對迷走神經的影響，手術游離時應盡量避開食管壁，除保護迷走神經外，同時也可避免對食管的損傷。為保證術后效果，術中應做到以下三方面：首先是腹腔段食管的長度，通常為2～3 cm，必須充分游離食管旁的筋膜及膈食管韌帶。疝囊的切開，一方面利于食管下端的游離，減少胃底、賁門的回縮，同時也可較好地顯露左側膈肌腳，此處相對薄弱一點，縮小膈肌裂孔時應避免左側膈肌腳肌肉的撕裂，通常需要多縫合一些左側的膈肌腳肌肉，縫合時注意膈肌腳深部的腹主動脈及右側的腔靜脈。其次，合適的裂孔關閉至關重要，縫合過緊或過松均會導致并發(fā)癥，過松容易引起反流、復發(fā)，本組中5例復發(fā)，其中3例即為裂孔關閉偏松所致，1例裂孔關閉不全。有時裂孔關閉過緊容易導致進食困難，合適的食管支撐管可避免不必要的并發(fā)癥。本組中1例患兒術后出現進食困難，造影提示食管下端過細，考慮裂孔關閉過緊，再次腔鏡下松解裂孔，癥狀得到改善。為減少腹腔段食管回縮，必須縫合食管與膈肌。最后，抗反流手術是必須的，目前較常用的是不切斷胃短血管的360度包繞即Nissen-Rossetti及改良Thal手術，其包繞范圍大于180度，具有比較有效的抗反流效果[4-6]。由于受到患兒胃容積的影響，部分患兒只采取部分包繞，術后發(fā)生輕度的胃食管反流，本組4例患兒發(fā)生反流，即采用部分包繞的方法。360度包繞抗反流效果較好[7-8]。本組均未行幽門成形術。

3.3 有關復發(fā)疝 食管裂孔疝術后有一定的復發(fā)率，根據國外資料，其發(fā)生率為1%～15%[9]，本組發(fā)生率為3.8%。混合型食管裂孔疝術后復發(fā)機會更多[10]。究其原因通常為膈肌腳關閉不牢靠、縫線脫落、裂孔關閉不充分等。本研究中，左側膈肌腳有時顯露不清或膈肌腳發(fā)育較差，肌纖維較薄弱，縫合時因張力過大容易引起撕裂。術中應充分暴露左側膈肌腳，縫合時確實牢固縫合左右膈肌腳，關閉食管裂孔時，裂孔大小應充分注意，不要過緊或過松，過松容易引起復發(fā)，過緊則可能導致進食困難、嘔吐，因此需要一個合適的松緊度。我們的經驗是，根據患兒體重選擇合適的食管內支撐管，這樣可有效避免裂孔縫合過緊或過松。為避免發(fā)生縫線脫落，我們認為縫合時組織可以適當多一點，同時對縫線有一定要求，首先要牢固且不吸收，同時縫合打結時多打幾個結。本組術后1例患兒出現縫線松脫。對于食管裂孔疝術后復發(fā)，再次行腹腔鏡手術優(yōu)勢較大，本組復發(fā)5例(其中1例為外院術后復發(fā))，4例再次行腔鏡手術，視野顯露較好，粘連不明顯，即使有部分粘連，再次手術分離也較容易。因此腔鏡下行再次手術優(yōu)勢較大[11]。

3.4 圍手術期注意點 此類患兒因嘔吐通常有營養(yǎng)不良的表現，加上反復的肺炎及貧血，術前需進行詳細評估，需要一定的營養(yǎng)支持、抗感染治療及輸血以糾正貧血，充分了解肺功能情況，以減少術中麻醉風險、利于術后恢復。年齡較小的，如新生兒，并不適合行腔鏡手術，由于手術空間的影響，術野顯露不清，手術操作較困難。術后部分患兒有不同程度的腹脹，系胃腸脹氣所致，這與腔鏡手術有關，主要因迷走小分支受影響及二氧化碳氣腹對腸管活力的影響，術后需要常規(guī)胃腸減壓，以減少胃腸脹氣，通常可于術后2～3 d自行緩解，極少部分患兒術后仍有嘔吐，需要注意喂養(yǎng)，采取少量多餐，嘔吐癥狀會自行好轉。術后開始進食后，需要復查上消化道造影，以了解術后效果。通常良好的手術效果包括：(1)術前癥狀得到明顯改善或消失；(2)上消化道造影第10胸椎水平以上無胃泡影；(3)無明顯的進食困難或嘔吐，進食后可打飽嗝。

食管裂孔疝的三種類型中，混合型食管裂孔疝相較其他兩種食管裂孔疝，手術難度較大，需要術者具備較好的腔鏡手術技巧，同時仔細評估患兒身體狀況，減少術后并發(fā)癥，有效提高手術效果。總之，腹腔鏡下治療食管裂孔疝的手術效果是滿意的。

[1] Lobe TE,Schropp KP,Lunsford K.Laparoscopic Nissen fundoplication in childhood[J].J Pediatr Surg,1993,28(3):358-361.

[2] Rothenberg SS.The first decade's experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children[J].J Pediatr Surg,2004,40(1):142-147.

[3] Lobe TE.The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children[J].Surg Endosc,2007,21(2):167-174.

[4] Capito C,Leclair MD,Piloquet H,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication for neurologically impaired and normal children[J].Surg Endosc,2008,22(4):875-880.

[5] Van Niekerk ML,Visser A,Vebter DJ.Laparoscopic antireflux surgery in infants and children[J].S Afr Med J,2005,95(9):675-677.

[6] Steyaert H,Al Mohaidly M,Lembo MA,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication in normal and neurologically impaired children[J].Surg Endosc,2003,17(4):543-546.

[7] 吳曄明,Donald C Liu,嚴志龍,等.腹腔鏡Nissen’s胃底折疊術治療小兒胃食管反流性疾病[J].中華小兒外科雜志,2003,24(5):415-417.

[8] Dalllemagne B,Weerts J,Markiewicz S,et al.Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery[J].Surg Endosc,2006,20(1):159-165.

[9] Ngerncham M,Barnhart DC,Haricharan RN,et al.Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients:a case-control study[J].J Pediatr Surg,2007,42(9):1478-1485.

[10] 嚴志龍,陳盛,洪莉,等.腹腔鏡下混合型食管裂孔疝的治療[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):99-101.

[11] Esposito C,Montupet P,van der Zee D,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen,Toupet,and Thal antireflux procedures for neurologically normal children with gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc,2006,20(6):855-858.

Thelaparoscopictreatmentofhiatalherniaforchildren:withareportof104cases

YANZhi-long,CHENSheng,HONGLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127，China

Objective:To investigate the experience of laparoscopic treatment of hiatal hernia for children.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 104 children who suffered from hiatal hernia and underwent laparoscopic operation between Jun.2002 and Dec.2016.The age ranged from 50 d to 10 years,the average was (4.0±1.5) years.Based on American Society for Gastrointestinal Endoscopy,there were 25 cases of slide hernia,42 cases of mixed hiatal hernia,and 37 cases of paraesophageal hernia.The upper gastrointestinal contrast was done to everybody for the diagnosis.Five-port method was used for Nissen-Rossetti,modified Thal repair of esophageal hiatus and fundoplication.ResultsAll laparoscopic operations were successful without conversion to open procedure.The diameter of the defect was from 3 to 5 cm.The mean operative time was (110±20) min (range,90-150 min).Five patients suffered from recurrence,and 4 underwent laparoscopic repair.Four patients with modified Thal repair suffered from gastroesophageal reflux,one hernia was sutured too tight and loosened in re-laparoscopy.The children took normal diet in 24 to 48 h after operation,the mean time was (28±4) h.The postoperative hospital stay was 5-7 d.Patients were followed-up for 3 months to 13 years,and all well developed.ConclusionsLaparoscopic operation is an effective treatment for pediatric hiatal hernia.The operators must have better laparoscopic skill,the preoperative evaluation of patients is important for the choice of operative method and prognosis.

Hernia,hiatal;Laparoscopy;Fundoplication;Child

嚴志龍(1971—)男，上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心外科副主任醫(yī)師，主要從事兒童普通外科及微創(chuàng)外科的研究。

1009-6612(2017)09-0692-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.692

R655.4

A

2017-01-05)

(英文編輯：程玉剛)