腹腔鏡闌尾切除術闌尾根部的處理體會

張福昌

(商丘市第三人民醫院，河南 商丘，476000)

·臨床經驗·

腹腔鏡闌尾切除術闌尾根部的處理體會

張福昌

(商丘市第三人民醫院，河南 商丘，476000)

闌尾切除術；腹腔鏡檢查；闌尾根部處理

闌尾炎是外科常見急腹癥，手術是闌尾炎唯一的根治方法。在保證安全的前提下，減少手術創傷，并兼顧美容，是廣大患者及外科醫生追求的目標。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)由Semm教授于1983年首先報道。由于LA具有損傷輕、住院時間短、康復快、術后腸粘連可能性小、手術切口感染率低等優點，近年逐漸得到重視與認可[1]，是目前臨床上應用最多、最廣的腹腔鏡術式，但并不是金標準手術方式。臨床工作中經常遇到闌尾穿孔、壞疽或伴有嚴重基礎疾病的闌尾炎患者，闌尾殘端瘺是嚴重并發癥，發生原因與闌尾病變程度及根部處理技術有關，對闌尾根部處理一直存有爭議[2]，很多學者在尋找最佳的腹腔鏡下闌尾根部處理方法。闌尾根部處理是減少并發癥的重要環節。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2015年1月本院行LA的98例患者的臨床資料，其中男59例，女39例，7～78歲，平均(38.7±9.4)歲。其中急性單純性闌尾炎16例，慢性闌尾炎25例，化膿性闌尾炎41例，闌尾穿孔9例，壞疽性闌尾炎7例。病例選擇標準[3]：(1)發病72 h內，急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；(2)慢性闌尾炎，有典型闌尾炎病史，要求手術治療；(3)術前B超證實無右下腹包塊，排除闌尾周圍膿腫；(4)無腹腔鏡手術的其他禁忌證；(5)患者知情并要求接受腹腔鏡手術；(6)術前無嚴重基礎疾病，可耐受手術。排除標準：(1)已形成闌尾周圍膿腫；(2)腹腔內考慮廣泛粘連；(3)不能耐受手術。

1.2 手術方法 常規開腹術前準備，氣管插管全麻后放置導尿管，排空膀胱，術后拔除尿管，患者取平臥位，常規三孔法施術，臍上做弧形1 cm小切口，氣腹針穿刺入腹，氣腹壓力維持在11～15 mmHg，拔出氣腹針，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下大致判斷闌尾位置，反麥氏點及右側腹壁腋前線平臍分別穿刺5 mm、10 mm Trocar，左下腹操作孔置入無損傷抓鉗，右側操作孔置入分離鉗。調整患者體位為仰臥頭低位，向左傾斜10～15度，充分顯露闌尾區，進鏡后首先探查盆腔及腹腔臟器，排除膽囊炎、上消化道穿孔、宮外孕等其他急腹癥，見大網膜游離至右下腹或闌尾區膿性分泌物，沿結腸帶找到闌尾后用吸引器輕輕推開覆蓋闌尾的網膜，顯露闌尾，并確診為闌尾炎，用輸卵管抓鉗沿結腸帶找到闌尾后提起，分離闌尾周圍粘連。用單極、雙極電凝法或超聲刀凝固切斷闌尾系膜至根部[4]，特殊部位的闌尾炎如后位闌尾、盆腔位闌尾盡量不用電凝電切，以免損傷輸尿管[5]。術畢沖洗時患者體位改為頭高腳低位，右側傾斜，以利滲出液的局限。闌尾根部的處理見圖1～圖4。

圖1 夾閉法 圖2 結扎法

圖3 結扎加夾閉法圖4 縫合法

2 結 果

96例順利完成腹腔鏡手術，1例因壞疽性闌尾炎，1例因闌尾動脈出血嚴重、顯露困難中轉開腹。術畢20例放置引流管。41例采用單純鈦夾、可吸收夾或Hem-o-lok夾閉法處理闌尾根部(根部直徑<5 mm)，23例采用單純0號絲線結扎處理闌尾根部，結扎兩道(根部直徑>5 mm且<10 mm)，26例采用0號絲線結扎加夾閉法處理闌尾根部(根部直徑>10 mm),6例縫合法處理闌尾根部(闌尾根部壞疽)[6]。手術時間平均(55.7±5.7) min，閉合闌尾根部時間平均(7.5±2.4) min，平均住院(5.8±1.6) d，無一例發生術后腸瘺、腹腔內出血、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥。

3 討 論

LA術中闌尾根部的處理是重要環節，關系著手術的成敗[7]。能否妥善閉合闌尾根部與術后腸瘺、闌尾殘株炎、腹腔膿腫形成有很大關系。目前閉合闌尾根部最佳又最經濟的方法一直存有爭議，暫無固定模式，作者根據自己的經驗及闌尾的具體情況采取4種方法。

3.1 夾閉法 此法最為常用，操作簡單易行，適合急性單純性闌尾炎及慢性闌尾炎、闌尾根部直徑小于5 mm的患者；使用5 mm鈦夾操作過程中不易脫落。如果用一個夾子難以完整夾閉，可于闌尾根部兩側反向交錯各施一夾，也可階梯式同向施夾，即上一個夾子后剪斷部分闌尾，再施下一枚夾子，注意夾子間需有部分交叉重疊。條件允許的醫院可用5 mm生物夾或Hem-o-lok夾閉闌尾根部。Hem-o-lok是不可吸收的高分子聚合物帶鎖扣塑料夾，已廣泛用于外科手術中的血管、輸尿管、膽道等結扎，操作簡單、省時[8]。對于闌尾根部有糞石嵌頓明顯充血水腫的患者，可先用分離鉗將糞石輕柔地擠向闌尾腔，再處理根部。如果選用Hem-o-lok處理，則需要選用大號的Hem-o-lok，小號的往往不能完全夾閉闌尾腔，導致不能上鎖扣，甚至因夾閉不完全導致術后闌尾殘端瘺的發生。

3.2 結扎法 適于化膿性闌尾炎，且闌尾根部完整的患者；闌尾根部水腫相對嚴重，直徑>5 mm、<10 mm時多采用體內遞線法，使用兩器械在體內交替傳遞線頭打結，有時我們先于體外做一個結后，一個線頭在體外，另一個線頭用彎鉗與結頭一起送入體內，然后一手在體外拉線，另一手持彎鉗在體內拉線，收緊結頭，另一彎鉗腹腔中接力，因一手在體外拉線有手感，無需維持線袢張力，可實現輕柔打結。有條件的醫院也可使用推結器，于體外做結后，維持線袢適當張力，用推結器將接頭推入體內。收緊結頭時避免用力過大切割闌尾根部。在基層醫院游離回盲部外側及闌尾粘連帶后，如闌尾化膿可在操作鉗上套入手套剪下的手指套，保護切口，將闌尾拖入套管，釋放氣腹后將套管連同抓鉗一起拉出腹壁，這樣闌尾就被游離到腹腔外。然后如同開腹手術一樣切除闌尾，0號絲線結扎闌尾根部[9]。有的單位使用套扎器套扎，但套扎器套扎時用力過大可引起充血水腫的闌尾根部組織割裂，且費用昂貴，不適合基層醫院。

3.3 結扎加夾閉法 適于化膿性闌尾炎，闌尾遠端穿孔、闌尾遠端壞疽。闌尾根部直徑較粗，闌尾直徑大于10 mm，先用0號粗絲線結扎縮小闌尾根部直徑，以結扎到能阻斷闌尾管腔為宜，不可結扎過緊，避免切割，再于打結的粗線處選用大號Hem-o-lok施夾，這樣可將線做鋪墊，避免二次施夾時夾斷闌尾根部，因為臨時性結扎及結扎線上有夾子，因此無需考慮結扎的可靠性，也無需擔心線頭是否松動。此法安全可靠，操作簡便，應用廣泛。

3.4 縫合法 適于壞疽性闌尾炎，對于闌尾根部嚴重水腫壞疽穿孔、闌尾根部糞石壓迫盲腸至盲腸部分壞死或闌尾炎癥波及盲腸、結扎法操作過程中闌尾根部撕脫斷裂的患者，我們用3-0薇喬線間斷縫合、U字縫合或連續縫合處理闌尾根部。為早期發現可能存在的腸瘺、糞瘺，縫合完畢應放置腹腔引流管。總之，基層醫院中縫合法是除中轉開腹外的最佳選擇[10]。

綜上所述，闌尾炎術后闌尾殘端瘺是嚴重并發癥，發生原因與根部處理技術及闌尾根部水腫、穿孔、壞疽等病變程度有關，采用上述四種方法處理闌尾根部，術后無糞瘺、闌尾殘株炎等并發癥發生，效果滿意，費用低，適合基層醫院。但闌尾殘端處理不理想可能帶來的痛苦遠較中轉開腹多，適時選擇中轉開腹在基層醫院也是必要的[11]。

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1009-6612(2017)09-0717-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.717

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