維持性血液透析病人治療依從性現狀與相關影響因素分析

，

維持性血液透析病人治療依從性現狀與相關影響因素分析

姜麗，王吉平

[目的]了解維持性血液透析病人治療依從性現狀及影響因素。[方法]采用病人一般資料調查表、維持性血液透析病人治療依從性量表對上海市金山區274例維持性血液透析病人進行問卷調查。[結果]維持性血液透析病人治療依從性良好者占42.70%，依從性中等占51.46%，依從性差者占5.84%；液體攝入依從性得分最低，為3.53分，其次是食物攝入依從性3.57分、用藥依從性4.49分、透析方案依從性4.53 分。不同文化程度、婚姻狀況病人治療依從性比較差異有統計學意義(P=0.002和P=0.036)。貧血病人高血壓升高值與服藥依從性呈負相關(r=-0.244，P=0.049)；血壓正常的貧血病人貧血程度及血磷、血鉀高的程度與飲食依從性呈負相關(r=-0.350,P=0.031)；低血壓病人血壓降低值與飲水依從性呈正相關(r=0.263,P=0.043)。[結論]對不同文化程度、婚姻狀況的維持性血液透析病人實施個性化的健康教育及人文關懷并采取針對性干預措施，可提高病人治療依從性。

維持性血液透析；治療依從性；文化程度；婚姻狀況；影響因素

慢性腎病在全球的發病率高達10%，目前血液透析是治療終末期腎病病人最主要的方法之一。我國透析病人約為10萬例,血液透析病人占90% ,腹膜透析病人占10%[1-3]。有研究表明：病人治療依從性影響病人的生活質量甚至存活率[4]。在臨床實踐中，維持性血液透析病人治療效果很大程度上取決于病人的治療依從性。評估病人的依從性有助于醫務人員判斷治療效果,為醫務人員做出相應的臨床決策提供依據[5-6]。有效的血液透析需要病人限制飲水、遵守飲食方案、合理用藥和規律透析[4]。因此，終末期腎病維持性血液透析病人治療依從性的評價內容包括食物攝入依從性、液體攝入依從性、用藥依從性和透析方案依從性4個方面。本研究旨在了解維持性血液透析病人治療依從性的現狀及其影響因素，為提高維持性血液透析病人的治療依從性提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調查2015年1月—12月金山區域內在2家血液透析中心就診的維持性血液透析病人300例。納入標準：規律性血液透析時間≥3個月，定期門診血液透析治療；年齡≥18歲；智力正常，具有良好的自我表達能力；愿意參加本調查。排除標準：伴心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外和惡性腫瘤病人；精神失常、認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 維持性血液透析病人一般資料調查表 內容包括一般人口學資料和血液透析相關情況。內容有病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、就業狀況、費用支付方式、原發病、透析齡、近期2周內的透析癥狀及體征等。

1.2.1.2 維持性血液透析病人治療依從性量表 經信效度檢驗,該量表具有較好的信度和效度,σ=0.943，β=0.877，是一個可信、有效的測評工具,適合于評估終末期腎病維持性血液透析病人的治療依從性。量表包括4個維度23個條目：①食物攝入依從性(8個條目)；②液體攝入依從性(6個條目)；③用藥依從性(5個條目)；④透析方案依從性(4個條目)。為統計方便，把食物攝入依從性與液體攝入依從性歸納為飲食攝入依從性，把用藥依從性及透析方案依從性歸納為治療依從性。每個條目設5個等級，即從不這樣、偶爾這樣、有時這樣、經常這樣、完全這樣，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示依從性越好。總分范圍為0分～115分。將病人依從性分為3個等級，總得分>92分為良好，69分～92分為中等，<69分為差。本調查共發放調查表300份，回收有效調查表274份，有效率為91.33%。

2 結果

2.1 病人一般資料 274例病人中男160例，女114例。年齡20歲～86歲(57.39歲±14.57歲)；透析時間0.4個月～276.0個月，中位數4.0個月；婚姻狀況：已婚250例，未婚8例，離婚10例，喪偶6例；文化程度：小學及以下113例，初中或高中95例，?？萍耙陨?6例；就業狀態：在職23例，務農29例，退休129例，失業或待業93例。費用支付方式：新農合31例，居民保險20例，城市保險117例，城鎮保險102例，自費4例；原發疾?。耗I炎162例，糖尿病43例，高血壓37例，其他原發病因32例。

2.2 維持性血液透析病人治療依從性分布(見表1)

表1 維持性血液透析病人治療依從性分布(n=274)

2.3 維持性血液透析病人治療依從性得分(見表2)

表2 維持性血液透析病人治療依從性得分

2.4 不同類別病人治療依從性比較(見表3)

表3 不同類別病人治療依從性比較(n=274) 分

2.5 治療依從性與血液透析相關體征的相關性 貧血病人高血壓升高值和其服藥依從性呈負相關性(r=-0.244，P=0.049)；血壓正常的貧血病人貧血程度、血磷、血鉀高的程度與飲食依從性呈負相關(r=-0.350,P=0.031)；低血壓病人血壓降的越低，飲水依從性得分越低呈正相關(r=0.263,P=0.043)。高血壓病人血壓升高程度；感染病人和非感染病人；瘙癢病人和非瘙癢病人的依從性差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 維持性血液透析病人依從性現狀 維持性血液透析依從性是指維持性血液透析病人身體活動、心理社會行為、飲食及液體攝入行為、服藥行為和透析相關治療行為與醫囑相一致的程度[7]。本組維持性血液透析病人中依從性良好者占42.70%，依從性中等者占51.46%，依從性差者占5.84%。其中液體攝入依從性最差，其次是食物、用藥依從性，透析方案依從性是最好的。通常血液透析病人每日液體攝入量應限制在殘余尿量加500 mL的范圍內,即根據病人的殘余腎功能和每日尿排出量,每日的液體攝入量應控制在1.0 L～1.5 L的范圍內[8]。有研究指出：血液透析病人液體攝入不依從與病人的死亡率呈正相關[9]。當透析間期每日體重增加值(IDWG)與干體重的比值大于5.7%時,病人的死亡危險性將增加35%[10]。血液透析病人一般要求低磷、低鉀、優質蛋白飲食,飲食不依從可導致體內磷酸鹽增高,導致甲狀腺功能亢進、骨營養不良,還可導致冠狀動脈疾病的發生,從而增加死亡的危險[11]。有研究表明：血磷>6.5 mg/dL時死亡率將增加[12]，而血鉀過高會對心臟功能有毒副作用。本研究顯示：維持性血液透析病人液體攝入依從性最差，應引起醫護人員的高度重視，分析相關因素，采取針對性的措施，提高病人飲食的依從性。用藥依從性與透析方案依從性得分相對較高，可能與醫護人員密切參與治療有關。用藥依從是血液透析病人能獲得良好治療效果的重要因素之一,良好的用藥行為可降低并發癥與死亡的發生率以及血液透析副作用,如感染、營養不良、貧血、肌肉痙攣、低血壓、敗血癥等的發生,如果病人依從性較差可導致并發癥的提早發生或并發癥增加以及死亡的發生。透析方案不依從指透析期間有透析跳躍行為或透析縮短行為。研究表明：透析方案不依從可導致病人血壓增高、死亡率增加,每個月有1次透析跳躍行為可增加25%～35%的死亡率[13];如果每個月透析縮短行為發生3次或3次以上、每次縮短10 min以上病人死亡率增加[14]。

3.2 不同類別病人依從性比較 本研究中維持性血液透析病人的依從性受文化程度、婚姻狀態的影響，這與吳佳杰等[15]研究結果一致，文化程度對病人的生活質量有影響。專科及以上文化程度病人依從性評分均高于小學文化程度者。因此，在以后的工作中對于不同文化程度的病人，醫務人員采取的宣教方式也要有針對性。文化程度高的病人給予書面的指導加以督促；文化程度低的病人要給予多媒體的宣教及示教才能讓他(她)掌握，并不定時地給予督促。本研究中喪偶或離婚者對飲食依從性差，喪偶或離婚者缺少家庭的照顧與支持，缺乏人文關懷，對飲食及營養的補充會更隨意。對此類病人需要給予溫馨提示，及時觀察他們的情緒變化，實施有針對性的個性化健康教育及人性化的關懷，幫助尋找社會支持及醫護人員更多的指導，提高病人飲食依從性。

3.3 依從性與病人體征的相關性 在本研究中,病人飲水依從性得分越低，低血壓病人血壓降得越低，這與病人攝入水量及鈉的增多有關,過多過快的透析超濾增加了低血壓的發生率,臨床上出現心率加快、痙攣等表現；飲食依從性得分越低，貧血病人貧血程度越嚴重，血磷、血鉀越高。由于對病人的飲食及液體攝入量的醫囑依從性缺乏督促，在臨床護理中經常有病人主訴不知如何具體安排一日三餐，而服藥及血液透析治療的依從性有醫務人員主導和監督。對維持性血液透析病人依從性的影響因素還與家屬的支持、社會的支持密切相關[16]。醫護人員應該與家屬加強溝通、聯系，通過多種方式如舉辦多媒體學習、定期舉辦血液透析病友聯誼會，為病人與家屬之間、病人之間、醫患之間搭起橋梁，從而提高家庭和社會的支持力度，提高病人的依從性。

[1] Gilmore J.FDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations 2006 updates[J].Nephvol Nurs J,2006,35(5):487-488.

[2] 陳在彬.國際與我國血液透析發展概況[J].健康向導，2009，15(3)：12.

[3] 肖月，隋賓艷，趙琨.我國終末期腎病現狀及透析技術的應用、費用及支付情況分析[J].中國衛生政策研究，2011，5(4)：30.

[4] Kris D,Dominique M,Fabienne D.etal.Prevalence and consequences of nonadherence to hemodialysis regimens[J].American Journal of Critical Care,2007,16(3):222-235.

[5] Zeller A，Schroeder K，Peters TJ.An adherence self-report uestionnaire facilitated the differentiation between nonadherence and nonresponse to antihypertensive treatment[J].J Clin Epidenmiol,2008,61(3):282-288.

[6] 許衛華,王奇,梁偉熊.慢性疾病患者治療依從性的測量[J].中國行為醫學科學,2007,16(8):763-764.

[7] 周達生,姚華庭.醫學系統工程與遵醫行為研究[J].中國醫院管理,1995,15(2):37-39.

[8] 孔祥萍.維持性血液透析患者液體攝入依從性與健康信念的相關性研究[D].北京:中國協和醫科大學，2007：1.

[9] Szczech LA，Reddan DN，Klassen PS,etal.Interactions between dialysis-related volume exposures,nutritional surrogates and mortality among ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant.2003,18:1585-1591.

[10] Port FK，Pisoni RL，Bragg-Gresham JL,etal.DOPPS estimates of patient lifeyears attributable to modifiable hemodialysis practices in the United States[J].Blood Purif，2004,22:175-180.

[11] Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，etal.Mineral metabolism，mortality,and morbidity in maintenance hemodialysis[J].Am Soc NephroL，2004,15:2208 -2218.

[12] 王明旭.醫患關系學[M].北京:科學技術出版社,2008:1-2.

[13] Saran R，Bragg-Gresham JL，Rayner HC，etal.Nonadherence in hemodialysis iassociation with mortality,hospitalization and practice patterns in the DOPPS[J].Kidney Int，2003,64:254-262.

[14] Leggat JE Jr，Orzol SM，Hulbert-Shearon TE,etal.Noncompliance in hemodialysis:predictors and survival analysis[J].Am J Kidney Dis，1998,32:139-145.

[15] 吳佳杰，熊貝妮，李賢華.維持性血液透析患者生活質量的現狀及影響因素[J].解放軍護理雜志，2014，31(2)：75-76.

[16] 孫東晗，劉樹軍.優質護理對老年維持性血液透析患者的護理滿意度、依從性及并發癥的影響[J].國際護理學雜志，2014，33(7):1833-1834.

Analysisoftreatmentcompliancestatusquoandrelatedinfluencingfactorsinmaintenancehemodialysispatients

JiangLi,WangJiping

(Jinshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201602 China)

R459.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.035

1009-6493(2017)32-4158-03

上海市金山區科委課題，編號：2015-3-10；復旦大學金山醫院醫學重點專科建設項目,編號：2014-32。

姜麗，主管護師，專科，單位：201602，復旦大學附屬金山醫院；王吉平(通訊作者)單位：201602，復旦大學附屬金山醫院。

信息姜麗，王吉平.維持性血液透析病人治療依從性現狀與相關影響因素分析[J].護理研究，2017，31(32)：4158-4160.

2016-11-16；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)