慢性充血性心力衰竭并發低滲性腦病的預后關系與臨床研究

馮小晶 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫院循環內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

慢性充血性心力衰竭并發低滲性腦病的預后關系與臨床研究

馮小晶1榮 陽2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫院循環內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

目的探討通過對慢性充血性心力衰竭（CHF）并發低滲性腦48例的臨床分析，觀察低滲性腦病對慢性充血性心力衰竭預后的影響。方法測定48例慢性充血性心力衰竭并發低滲性腦病患者的血滲透壓濃度，按心功能（NYHA）分級，比較不同程度心力衰竭的血滲透壓濃度，觀察低滲透壓性腦病組與正常血滲透壓組的病死率。結果低滲透腦病中血漿滲透壓隨心功能的惡化呈進行性下降，心功能各級之間有顯著差異，低滲透腦病組與正常血滲透壓組病死率有顯著差異。結論慢性充血性心力衰竭并發低滲透性腦病提示預后不良。

腦病；低滲透性腦病；心力衰竭；充血性心力衰竭

電解質紊亂是慢性充血性心力衰竭常見的并發癥，低鈉血癥是低滲性腦病的唯一病因。本組就慢性充血性心力衰竭并發低滲性腦病進行回顧性研究，旨在探討低滲性腦病與CHF預后的關系。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院于2014年1月至2016年5月收入住院的532例CHF患者，其中并發低滲性腦病48例，男32例，女16例，年齡28～80歲，平均55.2歲，其中肺心病16例，冠心病12例，風心病10例，擴張型心肌病8例，先天性心臟病2例，正常血滲透壓組64例，其中男34例，女30例，年齡30～75歲，平均57.5歲。

1.2 診斷標準：①血鈉＜125 mmol/L。②血漿滲透壓＜250 mmol/L，血漿滲透壓＝2（血鈉mmol/L+血鉀mmol/L）+血糖mmol/L+血尿素氮mmol/L。③出現明顯意識障礙及（或）神經精神癥狀。

1.3 臨床表現：嗜睡24例，頭痛20例，煩躁不安20例，間歇性胡思亂語10例，抽搐6例，惡心嘔吐8例，二便失禁2例，所有患者均有不同程度的納差。

1.4 方法：本組48例低滲性腦病患者在原發病治療的基礎上積極靜脈補鈉，對輕度患者停止限鹽和利尿，輸注10%氯化鈉10～20 mL/d，對中重度患者依病情輸注10%氯化鈉20～60 mL/d，對合并低氯低鉀低鈣者同時補充氯化鉀和鈣，經上述處理后輕癥患者1～3 d，中重癥患者5～7 d后低滲得到糾正。在死亡的14例病例中，4例死于多器官功能衰竭，6例死于嚴重感染，2例發生心原性猝死，2例死于肺性腦病。

2 結 果

見表1、表2。

表1 治療后兩組病死率比較

表2 低滲性腦病血滲透壓范圍與CHF程度及預后關系比較

表2分析表明，血滲透壓范圍隨心功能級別的提高而明顯下降，經方差分析q檢驗，心功能各級之間有明顯差異。各級心功能之間病死率比較，有非常顯著性差異，病死率與血滲透壓濃度有明顯相關性。

3 討 論

電解質紊亂是慢性充血性心力衰竭常見的并發癥，低鈉血癥是低滲性腦病的唯一病因，造成低鈉血癥與下列因素有關。第一，醫原性因素：①長期排鈉利尿劑的利用。排鈉利尿劑引起低鈉血癥這是已證明的事實。本組48例低滲性腦病患者，院前均口服或靜注排鈉利尿劑史，入院后部分口服或靜注強效排鈉利尿劑，長期大量使用利尿劑而未注意補充鈉，目前認為過度排鈉利尿是造成低滲性腦病的重要原因；②治療期間過分強調低鹽或限鹽飲食而未限水。第二，嚴重心力衰竭晚期多伴腎排水功能障礙，水潴留超過鈉潴留，造成稀釋性低鈉血癥。第三，抗利尿激素（ADH）分泌過多。心力衰竭時，心排出量減少，使有效動脈血容量降低，腎素-血管緊張素-醛固醇系統激活，腎素-血管緊張素2分泌增多，導致ADH大量分泌，引起稀釋性低鈉血癥。第四，心力衰竭胃腸瘀血，食欲減退，多伴低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，進一步加重血漿低滲壓。第五，心力衰竭時心鈉素分泌增加也參與低鈉血癥的形成[2-3]。

鈉是維持細胞外滲透壓的主要陽離子，鈉可造成細胞內Na+-K+-ATP活性下降，導致細胞代謝障礙，而細胞外低鈉引起血漿滲透壓下降，當血鈉＜125 mmol/L，血滲透壓＜250 mmol/L時可造成細胞水腫，顱內壓升高以及神經細胞應激性改變，此時低滲性腦病便形成了[4]。

目前已有報道血鈉濃度與CHF病死率明顯相關且血鈉濃度隨心功能的惡化呈進行性下降。鈉為維持細胞外滲透壓的主要陽離子，而低鈉血癥又是造成低滲性腦病的唯一病因，由此可以推知低滲性腦病的病死率與血滲透壓濃度有相關性且血滲透壓范圍隨心功能級別的提高而下降，這與本組結果完全相符[5-6]。

應用利尿劑是治療CHF的重要措施之一，但處理不當可造成電解質紊亂，導致低鈉血癥甚而低滲性腦病而影響CHF的預后，故在對CHF患者合理運用利尿劑的前提下定期監視血鈉濃度。若治療過程中出現意識障礙及（或）精神神經癥狀的改變．尤其肺性腦病治療效果不佳時均應警惕是否存在低滲性腦病，此時要及時測定血鈉及滲透壓并做相關處理，以減少CHF的病死率[7]。

[1] 慕容洋洋,劉詩航,江陽.慢性充血性心力衰竭并發低滲性腦病的預后關系與前瞻性研究[J].中華內科雜志,2016,45(7):405-406.

[2] 劉記者,龍師帥,江詩陽.慢性充血性心力衰竭并發低鈉血癥的臨床研究[J].中華心血管雜志,2015,43(1):33-36.

[3] 鄭雯,榮陽,榮根滿,等.急性心肌梗死的早期治療與臨床研究[J].中國醫藥指南,2016,14(16):175-176.

[4] 戴自英.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:903-909.

[5] 王圣華.低鈉血癥與慢性充血性心力衰竭預后的關系[J].臨床薈萃,2015,30(20):912-913.

[6] 鄭雯,榮陽,榮根滿,等.急性心肌梗死靜脈溶栓與非溶栓治療的療效對比分析研究[J].中國醫藥指南,2016,14(17):116-117.

[7] 余海茹.慢性充血性心衰并發低鈉血癥36例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2015,44(2):82-83.

R541.6；R743 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）30-0073-02