下葉肺結核病誤診45例原因分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫院，遼寧 撫順 113123）

下葉肺結核病誤診45例原因分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫院，遼寧 撫順 113123）

目的探討下葉肺結核病的誤診原因。方法2014年～2015年期間新登記的肺結核1276例，其中下葉肺結核139例，誤診45例，分析了誤診原因，并針對性的探討了減少或避免誤診的方法。結果誤診原因：①轉診醫師單純的依靠胸部X線診斷和忽視痰結核菌檢查；②X線表現不典型，并舉例了各種常見的不典型X線表現；③原發病或繼發病掩蓋了下葉結核。結論減少或避免誤診的方法，針對誤診疾病的不同，采用不同的方法。具體的做法是，對于疑似炎癥病例，在進行診斷性抗炎治療的基礎上，結合胸部X線診斷隨診進行動態觀察影像變化并反復查痰結核菌。對懷疑支氣管結核和肺癌病例，則進行纖支鏡檢查和開胸肺活檢或肺下葉切除術，取病理組織確診。

下葉肺結核；誤診；原因

1 臨床資料

1.1 病例來源： 病例來自撫順市結核防治所門診2014年～2015年期間新登記的肺結核1276例，其中下葉肺結核139例（9.2%），誤診45例（30.8%）。

1.2 性別和年齡：男性22例，女性23例，年齡16～73歲，平均年齡34歲。

1.3 誤診情況：①誤診時間：1～2個月29例，3～4個月11例，5個月以上5例。②誤診疾病見表1。

表1 誤診疾病分布情況

1.4 臨床癥狀：咳嗽39例（81.4），多為干咳，其中咳濃痰15例，咳大量濃痰2例，發熱25例（56%），多數是低熱，小量咯血14例（30%），胸痛16例（35%），多是隱痛。

1.5 實驗室檢查。血白細胞計數：多在（4.6～18）×10/L，＞20×10/L，4例。PPD試驗：10 mm×14 mm 35例，＞15 mm×15 mm 10例，PPD試驗陽性32例，冷凝集試驗陽性18例，痰菌培養陽性7例（肺炎鏈球菌8例），克雷伯桿菌1例，痰涂片檢查：抗酸桿菌陰性。

1.6 胸部X線檢查：濃淡不均片影7例，斑片影14例（其中4例含有卷發樣影），斑點影5例，類圓形影2例，結節樣影5例（其中1例可見局部氣腫影）。球型影6例（2～4 cm 5例，＞5 cm 1例），空洞7例（4～4.5 cm 5例），＞5 cm 2例，含氣液平。

1.7 其他檢查：①纖維支氣管鏡檢查2例，鏡下病理所見：支氣管黏膜水腫，黏膜潰瘍和干酪壞死，支氣管狹窄。②開胸活檢或肺下切除6例，病理報告球狀干酪壞死，其外緣處見到類上皮樣細胞和郎罕巨細胞。

2 誤診原因

2.1 誤診病例主要來自綜合性醫院內科醫師的轉診。其除了受制于專業知識的匱乏之外，單純依靠X線診斷觀點和忽視痰結核菌檢查，是造成誤診的主要原因之一。

2.2 X線表現不典型：痰涂片陰性肺結核病的診斷主要依靠胸部X線檢查，然而肺結核病的胸部X線影像缺少特異性，因此對于X線影像不典型病例，單純依靠X線診斷難免發生誤診[1-3]。下面是常見發生不典型病例部位，誤診率高，其常見的各種不典型X線表現如下。

2.2.1 誤診為肺炎的不典型X線表現：本文報告誤診為肺炎26例（包括支原體肺炎和不典型肺炎鏈球菌肺炎）。兩種常見于下葉，X線影像表現多樣化，其多數為按肺段分布的濃淡不均勻的片影，斑片影和斑點影，少數為按小葉分布的密集或散在的邊緣模糊的類圓樣和小結結影。

上述影像和肺結核相似，容易誤診減少或避免誤診的方法是由于通常肺結核病既使應用抗結核藥物治療也需要2～3個月方能顯著吸收，而肺炎在一般情況下只需2～3周或1個月，經有效的抗炎治療能完全吸收，因此，有的學者Wilkinsos等提出了對涂片陰性可疑肺結核患者給予青霉素族和紅霉素族二步抗炎治療而沒有使用肺結核藥物，這種方法的敏感性（87%和特異性84%）是高的。有的文獻主張對暫時不能確診疑似炎癥的患者，可先進行診斷性抗炎治療（一般觀察2周）。對抗炎治療仍懷疑有活動性肺結核的患者可進行診斷性抗結核治療。在進行抗炎治療時該如何選擇使用抗生素藥物，通常是首選青霉素族藥物。若冷凝集實驗陽性，滴度＞1∶32，如果滴度逐步升高，更有診斷價值。因此，參照化驗結果，也可考慮首先使用紅霉素族藥物。

2.2.2 誤診為肺膿腫的不典型X線表現[4]：由于細菌侵入引流支氣管，引起管壁炎癥，繼而造成官腔半阻塞形成活瓣。本文報告7例空洞（張力空洞6例，干酪空洞1例），因活瓣作用產生氣液平，再加上張力空洞內壁的略有不規則以干酪空洞內壁的凹凸不平等影像酷似膿腫而誤診。為了避免誤診，經2周診斷性抗炎治療氣液平吸收，空洞明顯縮小，由于炎性愈合，引流支氣管通暢，查痰菌陽性，確診為結核性空洞合并感染。

2.2.3 誤診支氣管炎的不典型X線表現：本文報告2例，因為有陣發性刺激性咳嗽病史，胸片肺門的近顯示散在結節或斑點影而誤診為支氣管炎。經纖支鏡檢查確診為支氣管結核（現已按繼發性肺結核分類）。其無特征性X線影像，在胸片上僅能見到間接影像，早期診斷困難。Rikimariis等指出，當出現很顯著的咳嗽時就可以懷疑支氣管黏膜結核。通常X線征象，包括在肺結核病的好發部位出現的滲出性（即使無空洞），或膨脹不全，或意想不到的痰涂片陽性或培養陽性，可以依靠經中央氣道直視纖支鏡檢查確診。

由于支氣管結核常和肺結核伴隨發生，臨床表現和肺結核極為相似，容易誤診。為了避免誤診，關鍵是要提高警惕，一旦患者在臨床上出現持續性陣發性咳嗽時，而胸片又是可疑性病灶影像，就應及時進行纖支鏡檢查確診。

2.2.4 誤診為周圍型肺癌的不典型X線表現[5]：結核球和球狀周圍型肺癌早期均可無臨床癥狀，胸部表現為孤立的球狀影。此外在臨床上尚可見到少數結核呈現不典型X線影像。本文報告誤診為肺癌6例，其中有分葉征3例，毛刺征2例，＞5 cm 1例。球狀癌和結核球（不典型）比較：球狀癌典型X線影像是，分葉深而明顯，毛刺短而細。但這些細微的差別，對于不典型病例也難免發生辨別錯誤而誤診。所以單純依靠胸部影像學分析并不完全可靠。

2.3 原發病或繼發病掩蓋了下葉結核影像：本文報告誤診為支氣管擴張癥4例，患者均有長期咳嗽，咳膿痰，反復用咯血病史，胸片顯示沿支氣管走向分布的卷發樣影。由于在患病期間反復發生肺部感染，則在胸片上可出現短小液平和片狀影。當合并下葉結核時，將會發生影響掩蓋而難以鑒別，常常被誤診為原發病加重而誤診。

本文報告張力空洞合并感染1例，由于病原菌毒力強，繁殖快，造成肺組織化膿壞死，繼而壞死組織液化，形成巨大濃腔（氣液平），演變成繼發性肺膿腫，其掩蓋了下葉結核而誤診。經5周有效的抗炎治療，氣液平吸收，空洞明顯縮小。在胸部X線影像隨診期間，發現空洞周圍或對側肺野顯示診斷價值的散在結節影，痰結核菌陽性，確診為肺結核性空洞合并繼發性肺膿腫，避免了誤診。

[1] 韓昱譯.試驗性抗結核治療作為痰涂片陰性肺結核的診斷方法并不可取[J].結核病與肺部疾病雜志(中文版),2000,1(4):134.

[2] 中國結核病控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南[S].北京:中國協和醫科大學出版社,2009.

[3] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2010.

[4] Rikimaru T,Kibasita M,Yano H,et al.Dignostic features and fherapeutic outcome ot erosive and uicerous endobronchial fubrculosis[J].Int J Tuberclosis Lung Dis,1998,7(2):558-562.

[5] 肖向東.實用結核病影像診斷學圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2006.

R521 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）30-0192-02