對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究

蘇宏圖

[摘要]當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的一體化，已成為我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展的方向與必然趨勢(shì)。文章就我國(guó)目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀問(wèn)題等加以綜述，并提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；基本醫(yī)保；制度整合

[DOI]1013939/jcnkizgsc201731068

1我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

我國(guó)實(shí)行的新醫(yī)改政策，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，每一個(gè)公民，無(wú)論城鄉(xiāng)，都能有適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。基于這樣一個(gè)目標(biāo)，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助制度四個(gè)部分。其中城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

這四種制度互為補(bǔ)充，共同構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)，基本在制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，在制度運(yùn)行方面起到了積極的作用，但是這還不能算是真正意義上的全民醫(yī)保，難以實(shí)現(xiàn)全體公民在享受醫(yī)保政策方面完全一致。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療這兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分立，使得兩部分的資源分散而且管理分離，增大了成本，同時(shí)降低了管理效率，尤其是在當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的推進(jìn)大潮中，當(dāng)前城鄉(xiāng)分離的醫(yī)療保險(xiǎn)制度固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，各種城鎮(zhèn)化建設(shè)制度變革加之戶籍改革等更使得統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度成為大勢(shì)所趨。

2中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問(wèn)題

（1）待遇水平差距。由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，進(jìn)而導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及農(nóng)村合作醫(yī)療在醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例、支付封頂標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平等幾個(gè)主要方面存在著較大的差距。從目前來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例、支付封頂標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平是三者中最高的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)次之，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相應(yīng)待遇最低。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民這幾類人群在醫(yī)療保障方面沒(méi)有享有公平的權(quán)利。

雖然造成這樣的結(jié)果，有籌資標(biāo)準(zhǔn)不同的成分，即各類人群平時(shí)繳納保險(xiǎn)金額存在差距，但是正因?yàn)槿N制度分立，各種要求和標(biāo)準(zhǔn)如籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，也就決定了其無(wú)法用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量和比較，必然造成公平性的缺失，這是不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存的必然問(wèn)題。

（2）城鄉(xiāng)醫(yī)療狀況差距較大。我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性問(wèn)題的另外一個(gè)表現(xiàn)是城鄉(xiāng)醫(yī)療狀況方面差距大，由于我國(guó)在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方面存在一定的不合理性，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距較大，醫(yī)療服務(wù)的可及性不同。雖然隨著今年醫(yī)療資源的不斷增長(zhǎng)，二者都有所增加，但是城鎮(zhèn)的醫(yī)療資源相較于農(nóng)村要快。

醫(yī)療資源的差距在不同地區(qū)之間也體現(xiàn)得較為明顯。從我國(guó)沿海城市到內(nèi)陸城市，從經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市到經(jīng)濟(jì)次發(fā)達(dá)城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，在醫(yī)療配置方面均存在較大差異。

（3）制度整合問(wèn)題。我國(guó)不斷推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，但是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合仍然存在不徹底性。很多地區(qū)在整合的范圍、整合深度、整合程度等方面存在許多問(wèn)題。

從制度層面來(lái)看，我國(guó)目前只整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“兩保合一”。但是并未把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，就目前的情況看，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)“三保合一”的局面。造成這種情況的原因在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式與其他兩種不同，它是由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)，而另外兩種保險(xiǎn)制度的籌資方式是個(gè)人承擔(dān)和政府補(bǔ)貼的形式，因此這三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于籌資方式的不同，在短時(shí)間內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

從管理效率方面，不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，多條線管理，使得相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)重疊，增加了人員編制，提高了管理成本，同時(shí)管理效率低下，不利于更好地服務(wù)參保者。而且不同的管理機(jī)構(gòu)同時(shí)對(duì)應(yīng)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本不斷上升。另外，由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間整合不徹底的問(wèn)題，還限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，不利于全面管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次及保障水平。

3造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度問(wèn)題的原因

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)制度不健全。醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的相關(guān)要求，是我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論依據(jù)，也是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理工作的參考標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的法律法規(guī)是決定我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的決定性文件，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的需求也日益增加，不斷促使著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。但與世界發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)相對(duì)不健全。尤其是近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞頻發(fā)的現(xiàn)象更表明我國(guó)醫(yī)保體制存在弊端，法律法規(guī)不盡完善，導(dǎo)致出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)甚至出現(xiàn)無(wú)法可依的局面，即沒(méi)有明確的法律法規(guī)條款可以參照，因此建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)勢(shì)在必行。

（2）城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差距。一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，對(duì)該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起著決定性作用。我國(guó)一直以來(lái)都存在著根深蒂固的二元經(jīng)濟(jì)模式，城鄉(xiāng)之間在政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面均存在著較大差距，尤其是在經(jīng)濟(jì)方面，城市主要以現(xiàn)代工業(yè)為主要經(jīng)濟(jì)支柱，而農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)則以傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)為主，導(dǎo)致二者經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在顯著差異，且呈現(xiàn)逐漸加大差距的趨勢(shì)。而經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是各種事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)的差距決定著城鄉(xiāng)在很多領(lǐng)域都存在著不可逾越的差距，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亦然，最終導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)制度差距越來(lái)越大。

城鎮(zhèn)職工和居民，面對(duì)疾病等能夠從容不迫，而且由于經(jīng)濟(jì)條件較好，完全可以通過(guò)參與醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)規(guī)避疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，而許多農(nóng)民，因?yàn)樯钏捷^低，在面對(duì)疾病等困擾時(shí)，往往由于經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，有些甚至由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而放棄參與醫(yī)療保險(xiǎn)，這是經(jīng)濟(jì)原因造成現(xiàn)行醫(yī)保制度存在問(wèn)題的最直觀體現(xiàn)。

另外，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源較少，醫(yī)生待遇低下，也無(wú)法吸引優(yōu)秀的醫(yī)療系統(tǒng)人才，從而使得農(nóng)村醫(yī)療組織發(fā)展速度緩慢，進(jìn)一步拉大城鄉(xiāng)在醫(yī)療資源配置方面的差距。

4統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

（1）健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)。加快社會(huì)保障立法是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度得以完善的基礎(chǔ)。從法律的層面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的規(guī)范、準(zhǔn)則及各方義務(wù)加以明確，這樣才能確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行和有效管理。另外，為了確保醫(yī)療保障的財(cái)政支出，也需要通過(guò)立法來(lái)建立相應(yīng)的財(cái)政投入與財(cái)政增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制。

（2）加大醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入。為了優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，提高我國(guó)公民的醫(yī)療水平，完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體制，均離不開(kāi)資金的投入，為了確保這部分投入，必須積極優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，確保保障支出部分。各級(jí)地方政府，也要加大力度進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金調(diào)配工作，尤其是對(duì)于農(nóng)村居民醫(yī)療保障事業(yè)的資金支持，努力通過(guò)資金的投入推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的進(jìn)行。

（3）整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)方面首先達(dá)到整合，應(yīng)逐步整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提高經(jīng)辦能力。鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療在許多方面存在相似之處，因而可以整合二者的管理服務(wù)資源，合并管理機(jī)構(gòu)，降低機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，而且便于統(tǒng)一管理，提高行政運(yùn)行的效率。

5結(jié)論

隨著人口結(jié)構(gòu)與人口流動(dòng)的快速變化，二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度迫切需要政策銜接和制度整合。但是從目前的形勢(shì)來(lái)看，城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度還不健全。在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間，迫切需要政策銜接和制度整合。為了推進(jìn)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅需要立法的支持，還需要加大財(cái)政投入，切實(shí)提高全民醫(yī)療保障水平，同時(shí)還要從機(jī)構(gòu)體制層面徹底整合，真正實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理。

參考文獻(xiàn)：

劉靜，熊先軍，劉正杰醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（3）：34-37.endprint