孕產(chǎn)婦健康管理之妊娠的判定

邵杰

作者單位：110032 沈陽，沈陽市婦幼保健院

孕產(chǎn)婦健康管理之妊娠的判定

邵杰

作者單位：110032 沈陽，沈陽市婦幼保健院

文章介紹基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的妊娠及其相關(guān)診斷知識。

妊娠；基層；診斷；輔助檢查

妊娠期全過程從末次月經(jīng)的第1日開始計算，孕齡為280 d，即40周。臨床上分為3個時期：第13周末之前稱為早期妊娠，第14～27周末稱為中期妊娠，第28周及其后稱為晚期妊娠。

1 早期妊娠的診斷

早期妊娠也稱早孕，是胚胎形成、胎兒器官分化的重要時期，因此早期診斷主要是確定妊娠、胎數(shù)、胎齡，排除異位妊娠等病理情況。主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、早孕反應(yīng)、乳房和生殖系統(tǒng)的變化。血、尿人絨毛膜促性腺激素升高是確定妊娠的主要指標。妊娠早期超聲檢查是確定宮內(nèi)妊娠的金指標。

1.1 癥狀與體征

1.1.1 停經(jīng) 育齡期有性生活史的健康婦女，平時月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過期，應(yīng)考慮到妊娠。停經(jīng)＞10 d，應(yīng)高度懷疑妊娠。若停經(jīng)＞2個月，則妊娠的可能性更大。停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠的特有癥狀。

1.1.2 早孕反應(yīng) 在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。

1.1.3 尿頻 前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。當(dāng)子宮增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失。

1.1.4 乳房變化 自覺乳房脹痛，檢查發(fā)現(xiàn)乳房體積逐漸增大，有明顯的靜脈顯露，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱為蒙氏結(jié)節(jié)。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。

1.1.5 婦科檢查 陰道黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍色。停經(jīng)6～8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。子宮逐漸增大變軟，呈球形。停經(jīng)8周時，子宮為非孕時的2倍，停經(jīng)12周時為非孕時的3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。

1.2 輔助檢查

1.2.1 妊娠試驗 受精卵著床后不久，即可用放射免疫法測出受檢者血液中hCG升高。臨床上多用早孕試紙法檢測受檢者尿液，結(jié)果陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為妊娠。

1.2.2 超聲檢查 妊娠早期超聲檢查的主要目的是確定宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠和滋養(yǎng)細胞疾病，估計孕齡，排除盆腔腫塊或子宮異常；若為多胎，可根據(jù)胚囊的數(shù)目和形體判斷絨毛膜性。停經(jīng)35 d時，宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊(GS)；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動。停經(jīng)14周，測量胎兒頭臀長度(CRL)能較準確地估計孕周，矯正預(yù)產(chǎn)期。停經(jīng)9～14周時，B型超聲檢查可以排除嚴重的胎兒畸形，如無腦兒。B型超聲測量指標有胎兒頸項透明層(NT)和胎兒鼻骨等，可作為孕早期染色體疾病篩查的指標。彩色多普勒超聲可見胎兒心臟區(qū)彩色血流，可以確診為早期妊娠、活胎。

1.2.3 宮頸黏液檢查 宮頸黏液量少且黏稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的珠豆狀橢圓體這種結(jié)晶見于黃體期，也可見于妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，涂片干燥后光鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本能排除早期妊娠。

1.2.4 基礎(chǔ)體溫測定 雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18 d持續(xù)不降，早孕可能性大。高溫相持續(xù)超過3周，早期妊娠的可能性更大。

2 中、晚期妊娠的診斷

中、晚期妊娠是胎兒生長和各器官發(fā)育成熟的重要時期，主要的妊娠診斷是判斷胎兒生長發(fā)育情況、宮內(nèi)狀況和發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。主要的臨床表現(xiàn)有子宮增大和胎動。聽到胎心音能確診妊娠且為活胎。超聲可檢測胎兒生長發(fā)育并在妊娠18～24周篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形；彩色多普勒超聲可了解子宮和胎兒動脈血流。

2.1 病史與癥狀有早期妊娠經(jīng)歷，自覺腹部逐漸增大。初孕婦于妊娠20周感到胎動，經(jīng)產(chǎn)婦感覺略早于初產(chǎn)婦。胎動隨妊娠進展逐漸增強，至妊娠32～34周達高峰，妊娠38周后逐漸減少。正常胎動3～5次/h。

2.2 體征與檢查

2.2.1 子宮增大 腹部檢查時見增大子宮，手測子宮底高度或尺測恥上子宮長度可以估計胎兒大小及孕周。見表1。子宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎、多胎等有差異；不同孕周的子宮底增長速度不同，妊娠20～24周時增長速度較快，平均每周增長1.6 cm，至36～40周增長速度減慢，每周平均增長0.25 cm。正常情況下，子宮高度在妊娠36周時最高，至妊振足月時因胎先露入盆略有下降。

2.2.2 胎動 指胎兒的軀體活動。一般在妊娠18周后B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，妊娠20周后孕婦可感覺到胎動。有時在腹部檢查可以看到或觸到胎動。

2.2.3 胎體 妊娠20周后，經(jīng)腹壁能觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。隨妊娠進展，通過四步觸診法能夠查清胎兒在子宮內(nèi)的位置。

2.2.4 胎心音 聽到胎心音能夠確診為妊娠且為活胎。妊娠12周，用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心音；妊娠18～20周，用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音。胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時110～160次/min。胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑒別。

2.3 輔助檢查超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動、胎盤位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、羊水量、評估胎兒體重，還能測量胎頭雙頂徑、股骨長等多條徑線，了解胎兒生長發(fā)育情況。在妊娠18～24周，可采用超聲進行胎兒系統(tǒng)檢查，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。

彩色多普勒超聲可以檢測子宮動脈、臍動脈和胎兒動脈的血流速度波形。妊娠中期子宮動脈血流波動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)可以評估子癇前期的風(fēng)險，妊娠晚期的臍動脈PI和RI可以評估胎盤的血流，胎兒大腦中動脈(MCA)的收縮期峰值可以判斷胎兒貧血的程度。

表1 不同妊娠周期的子宮底高度及子宮長度

R714.22

A

1672-7185(2017)10-0031-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.011

2017-07-08)