地佐辛預防腹腔鏡全麻術后導尿管相關性膀胱刺激征的效果觀察

孫國明，劉亞君，武 倩，蘭基山，王振云，靳 濤

(河北省滄州中西醫結合醫院麻醉科，河北 滄州 061001)

·論著·

地佐辛預防腹腔鏡全麻術后導尿管相關性膀胱刺激征的效果觀察

孫國明，劉亞君，武 倩，蘭基山，王振云，靳 濤

(河北省滄州中西醫結合醫院麻醉科，河北 滄州 061001)

目的觀察地佐辛預防腹腔鏡全麻術后導尿管相關性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)的效果。方法擇期行腹腔鏡胃癌根治術的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為地佐辛組(D組)和對照組(C組)各20例，分別在手術結束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg或生理鹽水2 mL。記錄2組手術時間、蘇醒和拔管時間；觀察手術結束時(T1)、拔管時(T2)、拔管5 min(T3)、拔管10 min(T4)患者的MAP、HR、和SpO2；在麻醉恢復室評估CRBD的嚴重程度和Ramsay鎮靜評分以及不良反應發生率。結果2組MAP、HR均呈先升高后降低趨勢，SpO2是降低趨勢，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。D組CRBD嚴重程度顯著低于C組(P<0.05)，Ramsay鎮靜程度優于C組(P<0.05)。結論地佐辛可有效預防腹腔鏡全麻術后CRBD，且血流動力學平穩。

地佐辛；麻醉，全身；腹腔鏡

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.019

留置導尿管引起的膀胱刺激癥狀是令人痛苦的，全麻后留置尿管易引起患者術后發生導尿管相關性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD是由于置入導尿管后出現的尿急、尿頻和尿道疼痛等膀胱刺激癥狀，全麻蘇醒后患者往往躁動不安，肢體擺動，欲拔出導尿管等，導致圍手術期風險增加。地佐辛是阿片受體混合激動拮抗劑，鎮痛效力強，由于較少的不良反應和并發癥，在臨床麻醉、超前鎮痛和術后鎮痛領域得到廣泛應用[1-2]。然而地佐辛對預防腹腔鏡全麻術后CRBD的有效性研究較少。本研究擬觀察地佐辛術畢前靜脈注射預防腹腔鏡胃癌根治術全麻術后患者CRBD的效果，以供臨床參考。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年12月我院行擇期腹腔鏡胃癌根治術患者40例，其中男性28例,女性12例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：精神障礙者，長期應用鎮痛藥、阿片類藥物和阿片類藥物成癮者，嚴重肝腎功能異常患者，膀胱流出道梗阻等疾病者。按照隨機數字表法分為地佐辛組(D組)和對照組(C組)各20例。2組一般資料差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 2組均未術前用藥，患者入手術室連接監護儀，監測MAP、HR、SpO2、ECG等，開放外周靜脈通路。麻醉誘導：面罩吸氧，依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg。可視喉鏡下氣管插管，容量控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓于35～45 mmHg。在無菌操作下用石蠟油紗布潤滑后置入導尿管，10 mL蒸餾水注入導尿管水囊。麻醉維持：持續靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～7 mg·kg-1·h-1，根據術中監測指標間斷靜脈推注順阿曲庫胺。術中采用溫液體沖洗腹腔和保溫措施，手術結束前20 min 地佐辛組(D組)靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、生理鹽水組(C組)靜脈注射生理鹽水2 mL。術畢送至術后麻醉恢復室，患者蘇醒后拔出氣管導管，記錄患者蘇醒期間的MAP、HR、SpO2等數據；由一不知曉所給藥物的麻醉醫師評估患者CRBD的嚴重程度及Ramsay鎮靜評分，并視躁動程度及持續時間給予適當處理(如追加鎮痛藥物等)。

組別性別(例數)男性女性年齡(歲)體質量(kg)手術時間(min)蘇醒時間(min)拔管時間(min)C組14655．81±8．9063．90±10．53189．5±83．011．0±12．012．0±10．0D組14657．72±9．6162．03±10．64220．0±90．013．0±6．013．0±6．0χ2/t0．0000．6660．5530．3790．8400．801P1．0000．5090．5830．7050．4010．423

1.3 觀察指標 ①一般資料：記錄2組手術時間(切皮開始至縫皮結束)、蘇醒時間(停藥至呼之睜眼)、拔管時間(停藥至拔出氣管導管)。觀察手術結束時(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2。②CRBD嚴重程度分級：無,患者被詢問時無CRBD；輕度，僅在問及才表述CRBD；中度,自訴尿急，但能忍受，無肢體行為；重度，難以忍受的不適感，煩躁不安，甚至強烈的肢體反應，欲拔出導尿管。③清醒程度：按Ramsay鎮靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，欲睡，能聽從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，入睡，呼喚反應遲鈍；6分，深睡，對任何刺激均無反應。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。④不良反應：記錄術后2 h內有無惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)、頭暈頭痛等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組不同時點血流動力學比較 2組MAP、HR均呈先升高后降低趨勢，SpO2是降低趨勢，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組CRBD嚴重程度和Ramsay鎮靜評分比較 D組CRBD嚴重程度顯著低于C組(P<0.05)，Ramsay鎮靜程度優于C組(P<0.05)，見表3。

2.3 術后不良反應 D組惡心、頭暈各2例；C組惡心2例，2組均無明顯呼吸抑制。

組別 MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C組 91．13±13．20110．10±11．23107．85±12．16100．15±13．4364．65±10．8794．25±12．3085．40±13．7783．02±11．12D組 65．25±11．0694．12±12．1784．90±14．2382．85±11．1468．40±10．1177．14±11．0169．05±9．2568．14±9．25組間 F=7．241 P=0．014F=5．534 P=0．025時點間 F=6．634 P=0．001F=3．794 P=0．034組間·時點間F=2．112 P=0．133F=1．861 P=0．165組別 SpO2(%)T1T2T3T4C組 99．40±0．6097．70±2．0395．65±2．8996．00±1．85D組 99．45±0．5998．75±1．9295．25±2．9095．25±3．21組間 F=2．491 P=0．125時點間 F=4．382 P=0．019組間·時點間F=1．375 P=0．264

表3 2組CRBD嚴重程度及Ramsay鎮靜評分比較Table 3 Comparison in severity of CRBD and Ramsay sedation scale between two groups (n=20，例數)

3 討 論

膀胱三角區及膀胱頸部、尿道神經豐富，其神經分布包括骶叢副交感神經、胸腰段交感神經和陰部神經，因而黏膜對刺激非常敏感，任何異物及炎癥的刺激均可引起尿急、尿道疼痛以及下腹部、會陰部的不適。尿急、尿道疼痛是CRBD的主要癥狀，手術患者表現為術后躁動、血壓升高、心率增快等心血管反應，降低了全身麻醉蘇醒期的舒適度。利多卡因膠漿涂抹導尿管雖然可減少躁動發生率，但對部分患者和長時間手術患者依然難以奏效[3]。臨床上常用的鎮痛藥如芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等，可在一定程度上緩解術后躁動的發生，但出現呼吸抑制、蘇醒延遲及惡心嘔吐等不良反應的發生率較高[4]。筆者以往研究地佐辛能有效減輕術后疼痛，預防脊柱手術蘇醒期躁動[5]。本研究進一步探討地佐辛的靜脈鎮痛作用能否降低腹腔鏡胃癌根治術蘇醒期CRBD的發生率和嚴重程度。

傳統理論認為地佐辛是一種μ受體激動拮抗劑、κ受體激動劑。最新研究顯示地佐辛是一種部分μ受體激動劑、κ受體拮抗劑，主要激動μ1受體，不激動μ2受體，且地佐辛還可以通過與去甲腎上腺素和5-羥色氨轉運體相互作用，以濃度依賴性方式抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，而去甲腎上腺素轉運體在疼痛傳導中起重要作用[6-8]，可能同時具有丙諾啡和曲馬多的藥理分子靶點[9]。地佐辛這種獨特的藥理特性，表現出鎮痛效果好、安全性高、成癮性低、不良反應少等優勢，故近幾年廣泛應用于臨床。其靜脈注射15 min內生效，t1/2為2.2～2.8 h。本研究采用手術結束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，在充分發揮其藥效的同時，評價其預防全麻術后患者CRBD的有效性和安全性。

本研究結果顯示D組CRBD發生嚴重程度顯著低于C組(P<0.05)，表明地佐辛可有效降低腹腔鏡全麻術后CRBD的發生率和嚴重程度。其機制可能有兩方面。其一，與地佐辛有較強的鎮痛作用有關。有研究證明帕瑞昔布鈉和氯胺酮能預防全麻術后CRBD的發生率，其機制可能與2種藥物的鎮痛作用及帕瑞昔布鈉抑制外周和中樞敏化有關[10-11]。同樣，地佐辛的鎮痛效應較強，鎮痛效價與嗎啡相當，結合其獨特藥理特性，能較好地抑制術后的各種有害刺激，提高疼痛閾值；另外，有研究報道，分別與麻醉誘導前10 min，或手術結束前15～20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，均能達到超前鎮痛效果[12-13]。超前鎮痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止神經中樞敏化，減少或消除傷害所引起的疼痛。地佐辛具有防止或抑制外周和中樞敏化作用，通過抑制膀胱感覺神經傳入減少外周敏化，調節骶反射中心的興奮性來控制逼尿肌的過度活動，同時抑制脊髓背角神經元的敏化，減弱超敏反應導致的神經損傷、炎癥反應和疼痛，從而減輕CRBD導致的尿道疼痛、尿急及恥骨不適等癥狀。其二，可能與其鎮靜作用有關。本研究D組鎮靜程度明顯優于C組(P<0.05)。這種鎮靜作用可以減輕患者對各種留置管尤其是導尿管刺激的不適感，消除可能導致躁動的相關因素[14]。但研究中未出現過度鎮靜的情況，其機制可能與地佐辛獨特的藥理效應有關，有待進一步的研究。本研究2組出現惡心各2例，可能與人工氣腹后腹內壓升高和氣腹引起的高碳酸血癥以及興奮催吐中樞有關，與地佐辛關系不大。地佐辛組無明顯呼吸抑制等不良反應，對患者拔管、蘇醒及意識恢復均無影響。

本研究術中應用超短效阿片類鎮痛藥瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，停藥后作用迅速消退，以排除使用中長效阿片類藥物對實驗指標的影響。由于麻醉很快減淺，瑞芬太尼停藥后痛覺過敏反應、導尿管刺激、氣管導管對氣管的刺激等，引起交感神經和下丘腦-垂體系統釋放兒茶酚胺、皮質醇等應激激素，導致患者圍拔管期間容易出現心血管反應，主要表現在MAP升高、HR增快。有研究報道，手術結束前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效預防婦科及小兒腹腔鏡手術蘇醒期躁動，減少圍拔管期心血管反應[15-16]。本研究結果顯示，C組在拔管前后MAP升高、HR增快(P<0.05)，而D組拔管前后MAP、HR平穩，D組拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min MAP明顯低于和HR明顯慢于C組(P<0.05)，與以上研究結果相似。這可能是由于地佐辛超前鎮痛作用，減輕瑞芬太尼復合麻醉患者麻醉恢復期痛覺過敏，抑制有害刺激等神經沖動上傳，從而減輕圍拔管期血流動力學的波動，減少應激反應，利于患者術后恢復。

綜上所述，手術結束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg能有效降低全麻腹腔鏡胃癌根治術術后CRBD的發生率及嚴重程度，鎮靜適度，血流動力學平穩，不良反應少，提高了患者蘇醒期舒適度，有利于患者圍手術期的平穩過渡。

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Effectofdezocineforpreventionofcatheter-relatedbladderdiscomfortafterlaparoscopicsurgeryingeneralanesthesia

SUN Guo-ming, LIU Ya-jun, WU Qian, LAN Ji-shan，WANG Zhen-yun, JIN Tao

(DepartmentofAnesthesiology,ChineseTraditionalandWesternMedicineCombinationHospitalofCangzhouCity,HebeiProvince,Cangzhou061001,China)

ObjectiveTo evaluated dezocine for preventing catheter-related bladder discomfort(CRBD) after laparoscopic surgery in general anesthesia.MethodsForty patients(ASA ⅠorⅡ)undergoing laparoscopic radical gastrectomy were randomly divided into two groups:dezocine group(group D) and control group(group C), 20 cases in each. Group D

dezocine 0.1 mg/kg, or group C received normal saline 2 mL 20 min before the end of operation. The operation time,the consciousness recovery time and extubation time were recorded. The MAP, HR and SpO2were recorded after the surgery(T1), during extubation(T2), 5 min(T3) and 10 min after extubation(T4), respectively. In the post-anesthesia care unit severity of CRBD and sedation scale was assessed,the incidence of the adverse reaction were also compared.ResultsThe two groups of MAP and HR were all increased first and then decreased,and SpO2was downward trend. MAP, HR and SpO2had statistically significant differences in two groups compared with groups, different time points and groups·time points(P<0.05). The severity of CRBD in group D was reduced significantly compared with those in group C (P<0.05), Ramsay sedation scale at extubation later was better in group D than that in group C(P<0.05).ConclusionDezocine can effectively prevention CRBD after laparoscopic surgery in general anesthesia and maintain hemodynamic stability.

dezocine; anesthesia, general; laparoscopes

2016-12-05；

2017-01-16

滄州市科學技術研究與發展指導計劃(131302212)

孫國明(1969-)，女，河北滄州人，河北省滄州中西醫結合醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

R614.2

A

1007-3205(2017)11-1323-04

(本文編輯：劉斯靜)