α—糜蛋白酶囊內沖洗聯合聚桂醇囊內注射在腘窩囊腫硬化治療中的應用

蔣朝龍　李虎　史高峰　高鳳山

【摘要】 目的：探討α-糜蛋白酶囊內沖洗聯合聚桂醇囊內注射在腘窩囊腫硬化治療中的應用。方法：選取2014年8月-2015年2月筆者所在醫院收治的25例腘窩囊腫患者，男10例，女15例，年齡40～65歲，左側13個，右側12個，共25個囊腫，囊腫大小20 mm ×31 mm×20 mm～60 mm ×50 mm ×45 mm。采用套管針經皮穿刺抽吸囊液，α-糜蛋白酶生理鹽水溶液沖洗囊腔，聚桂醇囊內注射治療，術后2周根據臨床查體及超聲檢查判定療效。結果：1次治愈17例（68.00%），2次治愈3例（12.00%），3次治愈2例（8.00%），無效3例（12.00%）。所有接受治療的患者均未出現局部紅腫疼痛、皮膚壞死、皮下硬結、遺留瘢痕及影響關節功能等并發癥。結論：α-糜蛋白酶囊內沖洗聯合聚桂醇囊內注射硬化治療腘窩囊腫是一種微創且安全有效的方法，值得在臨床中推廣。

【關鍵詞】 腘窩囊腫； 聚桂醇； α-糜蛋白酶； 硬化治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）22-0005-03

The Use of Alpha-chymotrypsin Intracystic Rinsing Combined with Lauromacrogol Intracystic Injection in Sclerotherapy of Popliteal Cyst/JIANG Zhao-long，LI Hu，SHI Gao-feng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：5-7

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection in sclerotherapy of popliteal cyst.Method：From August 2014 to February 2015，25 patients with popliteal fossa cyst were selected，10 male，15 female，40-65 years old，13 with a left cyst，12 with a right cyst，25 patients totally with 25 cysts.The cysts ranged from 20 mm×31 mm×20 mm to 60 mm×50 mm ×45 mm

in size） were treated with Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection.Result：After treatment，17（85.00%），3（12.00%） and 2（8.00%） cysts disappeared after 1，2 and 3 times of sclerotherapy respectively，and 3（12.0%） cysts was ineffective.There were no complications such as red swelling，pain，skin necrosis，subcutaneous induration，scar formation and joint dysfunction in patients under sclerotherapy.Conclusion：Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection in sclerotherapy of popliteal cyst is not only a minimally invasive measure but also a safe and effective one.Its application is worth promoting in clinical treatment.

【Key words】 Popliteal cysts； Lauromacrogol； Alpha-chymotrypsin； Sclerotherapy

First-authors address：Jiangnan University Affiliated Hospital，Wuxi 214000，China

腘窩囊腫亦稱“Bakers囊腫”，是臨床中常見的滑液囊腫，它的出現常與膝關節內病變有關，如半月板撕裂，前交叉韌帶撕裂及膝關節軟骨病變[1]。腘窩囊腫的治療多采用在腘窩區作S或Z型開放切口的腘窩囊腫剝離術，但由于腘窩囊腫的囊壁很難剝離干凈，殘留的囊壁會導致術后復發，故腘窩囊腫的開放手術復發率較高。同時由于腘窩附近有許多重要的神經血管通過，如腘動脈、腘靜脈、脛神經及腓總神經，術中一旦損傷這些神經血管，將會造成嚴重并發癥[2]。鑒于腘窩囊腫開放手術治療上述缺陷，許多學者對在腘窩囊腫的非開放手術治療上進行了探索，部分學者提出關節鏡下清理膝關節內病灶以減少膝關節內的炎性滲出[3]。也有研究提出在上述操作的同時還應同時用PDS縫線縫合關節腔與腘窩囊腫之間的通道，從而減少滲出液從膝關節腔至腘窩囊腫的單向流動[4]。但上述治療方法不僅創傷大、預后時間長，而且給患者及家屬帶來身體和精神上的嚴重損傷，因此很多研究對腘窩囊腫的微創治療進行了探索。腘窩囊腫硬化治療過程中只需局部浸潤麻醉即可經皮穿刺操作，操作簡便、易行。具有創傷輕微，痛苦小的優點，并可重復治療。術后恢復快，費用低廉，患者易于接受。許多研究已經在使用多種不同硬化劑的腘窩囊腫硬化治療中取得了顯著的療效[3]。筆者所在醫院于2014年8月-2015年2月，應用α-糜蛋白酶囊內沖洗聯合聚桂醇囊內注射硬化治療腘窩囊腫25例，療效顯著，現報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例腘窩囊腫患者，男10例，女15例，年齡40～65歲，左側13個，右側12個，共25個囊腫，囊腫大小20 mm×31 mm×20 mm～60 mm×50 mm×45 mm。診斷標準：依靠病史、臨床癥狀及體征，B超及囊腫細針穿刺病理檢查確診。全部病例為首次接受治療。

1.2 材料及藥物

采用TERUMO一次性使用靜脈留置針（18G，泰爾茂歐洲分公司）。硬化劑為聚桂醇注射液（國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）。α-糜蛋白酶（國藥準字H22022843，長春天誠藥業有限公司生產）。

1.3 方法

術前檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、腘窩囊腫彩超等檢查，患者如存在凝血功能異常，暫不考慮行硬化劑注射治療。如術前評估患者存在囊腫與關節腔相通的可能性，則進一步行CT和/或MRI檢查，確定囊腫與膝關節腔不相通后方可繼續進行硬化治療。患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺前對患處行多切面掃查，選擇最佳進針方向，選取囊腫長軸最淺表處并避開腘窩之血管及腓總神經走行部位作穿刺點。采用18G一次性使用靜脈留置針穿刺，進針后穿破囊壁時會有明顯的突破感，在B超引導下穿刺至針尖接近關節腔側囊壁拔出針芯，固定套管，抽取囊液并記錄囊液量，然后用α-糜蛋白酶生理鹽水溶液（將15～20 mgα-糜蛋白酶溶解至250 ml生理鹽水中）沖洗囊腔，至抽出液體變清亮后，抽凈沖洗液，B超實時探查，腔內無液體潴留即注入聚桂醇注射液（一般為囊液量的1/5～1/3），針孔按壓3～5 min，常規無菌敷料包扎24 h。2周后根據臨床查體及超聲檢查判定療效，2 次注射之間的間隔時間為2～3 周。3次治療無效者，建議其行手術治療。

1.4 療效判定標準

治愈：囊腫消失無復發；顯效：囊腫直徑較治療前縮小≥1/2；有效：囊腫直徑較治療前縮小<1/2；無效：囊腫大小無變化[1]。

2 結果

1次治愈17例（68.00%），2次治愈3例（12.00%），3次治愈2例（8.00 %），無效3例（12.00%）。治愈率為88.00%。術后未出現局部或膝關節劇烈疼痛，無局部神經、血管損傷，膝關節功能障礙等嚴重并發癥發生。

3 討論

腘窩囊腫是膝關節周圍囊腫性疾病中最常見的一種[2]。腘窩囊腫主要表現為腘窩腫脹，Baker率先描述了這一癥狀，故腘窩囊腫被稱為Bakers囊腫[3]。腘窩囊腫是由腘窩中充滿液體的滑液囊的膨出所致，最常受累的滑液囊是位于腓腸肌腱和半膜肌腱之間的腓腸肌-半膜肌滑囊。該滑囊通過位于股骨內髁后方的關節囊上一橫向開口與膝關節囊相通，腓腸肌腱在此開口處與關節囊融合。這一開口通常表現為一長4～24 mm的水平裂縫。然而在兒童中腓腸肌-半膜肌滑囊并不與膝關節囊相通，隨著年齡的增大，兩者相通可能性逐漸增大[4]。Lindgren等通過膝關節腔造影發現液體可以在腓腸肌-半膜肌滑囊與膝關節囊之間的開口中流動。在一些患者中，這一開口由于類似閥門的機制導致了液體只能由關節囊單向流動至腓腸肌-半膜肌滑囊。然而兩個滑囊之間開口的單向閥門形成機制并不明確，有學者認為這是由于半膜肌腱、腓腸肌腱及半腱肌腱三者之間的相互作用所致。而且腘窩囊腫很少單發，其常與關節內病變和炎癥伴發，如骨關節炎，半月板撕裂和風濕性關節炎。存在上述病變的膝關節內壓由于關節內囊的滲出而增高，為了維持膝關節內正常壓力，這些滲出液通過滑囊間開口流入腓腸肌-半膜肌滑囊，導致了成人腘窩囊腫的發病。然后在兒童的腘窩囊腫經常是臨床上的一個偶然發現，很少與上述關節病變有關[5]。

臨床上腘窩囊腫的常規治療是外科手術，但有些囊腫因發生部位與周圍解剖關系復雜，手術剝離囊壁比較困難，很難剝離干凈，殘存的滑囊細胞極易導致囊腫復發，療效尚不滿意。同時由于腘窩附近有許多重要的神經血管通過，如腘動脈、腘靜脈、脛神經及腓總神經，術中一旦損傷這些神經血管，將會造成嚴重并發癥[6-8]。囊腫硬化治療作為一項有效且微創的治療手段，國內外許多學者對其展開了深入的臨床研究[9]。Centeno等[10]魚肝油酸鈉及右旋糖苷混合液硬化治療腘窩囊腫取得了明確療效。鄧志陽等[11]在超聲引導下套管針經皮穿刺α-糜蛋白酶聯合消痔靈囊內注射硬化治療20例腘窩囊腫患者取得了95%的治愈率。有研究報道，在超聲引導下使用高滲糖囊內注射治療腘窩囊腫取得很好的療效。硬化治療是指刺激性物質注射進囊腔，使囊腔內壁細胞脫水、變性、壞死，從而失去分泌功能，進一步使囊頸、囊壁粘連，最終使囊腔閉塞。常用的硬化劑有無水乙醇、平陽霉素、利凡諾、苯酚、四環素、A組鏈球菌、化膿性鏈球菌等[12]。聚桂醇作為一種硬化劑，被用于治療靜脈曲張、靜脈畸形、淋巴囊腫及腎囊腫[13]。聚桂醇由95%的羥基聚乙氧基十二烷溶液及5%的乙醇混合而成，乙醇的加入能乳化聚桂醇微團并減少生產過程中的泡沫形成。聚桂醇能使細胞快速脫水，進而使細胞壞死。小劑量的聚桂醇即可達到治療所需的硬化療效，故其比乙醇在臨床上易于使用。由于聚桂醇在治療靜脈相關疾病中公認的安全性，它在注射入囊腔后可留置在囊腔中破壞囊腔的被覆上皮細胞，而不需要將其吸出。這是聚桂醇硬化治療的最重要優點，由于聚桂醇可以留置在囊腔中，而不需要豬尾巴管引流，這使得聚桂醇可在門診中應用。和乙醇硬化治療相比，聚桂醇硬化治療中不需要囊內麻醉或患者術中麻醉[14]。α-糜蛋白酶是從動物胰臟內提取的一種蛋白水解酶，具有分解變性蛋白質和消化纖維沉著物的能力，作用與胰蛋白酶相似，但比胰蛋白酶分解能力強、毒性低、不良反應小。α-糜蛋白酶具有肽鏈內切酶作用，能切斷蛋白質肽鏈中苯丙氨酸及酪氨酸羧端肽鏈，分解炎癥部位纖維蛋白的凝結物。α-糜蛋白酶還具有脂解酶的作用，可使某些脂質水解[11]。囊腫中的囊液主要是以黏蛋白為主的膠凍狀分泌物，沖洗后囊腔壁上殘留的膠凍狀分泌物可能會影響硬化劑對囊腔壁內皮細胞的破壞作用，囊腔的壁不完全破壞是腘窩囊腫復發的一個重要原因。α-糜蛋白酶能分解附著于沖洗后殘留在囊腔壁上的黏蛋白，使硬化劑與囊腔壁內皮細胞充分接觸，降低了硬化治療的復發可能[15]。有研究表明，使用1%聚桂醇注射液囊內注射治療15例腘窩囊腫療效顯著。鑒于α-糜蛋白酶的上述作用，筆者所在科室在上述治療方法的基礎上，在聚桂醇囊內注射之前使用α-糜蛋白酶生理鹽水溶液沖洗囊腔，在臨床實際應用中取得了顯著的療效。同時本研究在治療中選擇多點穿刺的方式，因為腘窩囊腫的囊腔常常不規則，有時囊腔內還存在分隔，多點穿刺可以克服上述問題，使得囊腔內囊液更易吸凈并且使囊內更易沖洗干凈，同時增大了聚桂醇與囊腔內壁的接觸，提高了聚桂醇對囊壁的破壞效果。在實際操作中為了減少并發癥的發生，還應注意進針方向盡量與關節囊切線平行，避免選擇垂直關節囊方向進針以免刺入關節囊避免損傷關節囊，避免將藥物注入關節囊或污染關節腔。接受筆者所在醫院治療的患者療效顯著，并均未出現局部紅腫疼痛、皮膚壞死、皮下硬結、遺留瘢痕及影響關節功能等并發癥。綜上，本研究認為α-糜蛋白酶囊內沖洗聯合聚桂醇囊內注射硬化治療腘窩囊腫是一種微創且安全有效的方法，值得在臨床中推廣。endprint

參考文獻

[1]楊文增，王佳榮，張穎.兩種方法經皮穿刺硬化劑治療腎囊腫的療效觀察[J].中國全科醫學，2012，15（17）：2013-2014.

[2] Sansone V，De Ponti A，Paluello G M，et al.Popliteal cysts and associated disorders of the knee.Critical review with MR imaging[J].Int Orthop，1995，19（5）：275-279.

[3] Baker W M.On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee-joint.1877[J].Clin Orthop Relat Res，1994，13（299）：2-10.

[4] Lindgren P G，Willen R.Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint. I. Anatomy and histology[J].Acta Radiol Diagn （Stockh），1977，18（5）：497-512.

[5] Herman A M，Marzo J M.Popliteal cysts：a current review[J].Orthopedics，2014，37（8）：e678-684.

[6]張碩，朱江，史昌乾，等.超聲引導經皮穿刺硬化治療腘窩囊腫[J].武警醫學院學報，2009，15（2）：135-136.

[7]孫學斌，劉陽，田征.關節鏡下全內縫合治療成人腘窩囊腫[J].中國內鏡雜志，2014，20（4）：391-393.

[8] Calvisi V，Lupparelli S，Giuliani P.Arthroscopic all-inside suture of symptomatic Bakers cysts：a technical option for surgical treatment in adults[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（12）：1452-1460.

[9] East J M，Duquesnay D.Sclerotherapy of idiopathic hydroceles and epididymal cysts：a historical comparison trial of 5% phenol versus tetracycline[J].West Indian Med J，2007，56（6）：520-525.

[10] Centeno C J，Schultz J，Freeman M.Sclerotherapy of Baker's cyst with imaging confirmation of resolution[J].Pain Physician，2008，11（2）：257-261.

[11]鄧志陽，萬月明.α-糜蛋白酶聯合消痔靈在腘窩囊腫介入超聲治療中的應用[J].右江醫學，2009，38（3）：304-305.

[12] Linetsky F.Sclerotherapy for Bakers Cyst[J].Pain Physician，2008，11（3）：375-376.

[13]羅軍，李安華，周紅雁，等.新型硬化劑聚桂醇治療體表囊性病變的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2012，21（12）：1601-1602.

[14] Yonguc T，Sen V，Aydogdu O，et al.The comparison of percutaneous ethanol and polidocanol sclerotherapy in the management of simple renal cysts[J].Int Urol Nephrol，2015，47（4）：603-607.

[15]王祥猛，張民，席剛.腘窩囊腫的研究進展[EB/OL].中華關節外科雜志（電子版），2015，9（4）：544-547.

（收稿日期：2017-04-20）endprint