92例巨大兒相關(guān)因素分析及干預(yù)措施對(duì)剖宮產(chǎn)分娩巨大兒的必要性

李早紅　林桂梅　蘇芳芳

【摘要】 目的：探討巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以便及早采取有效措施以降低巨大兒發(fā)生率，并探討采用干預(yù)措施對(duì)剖宮產(chǎn)分娩巨大兒的必要性。方法：選取2015年3月-2016年2月期間本院產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)檢并于手術(shù)室行剖宮產(chǎn)的孕婦394例，回顧性的收集其既往資料。根據(jù)胎兒出生體重將孕婦分為巨大兒組92例及正常組302例，分析巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果：孕前體型越重，孕期體重總增長(zhǎng)越多，會(huì)增加巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，孕36周胎兒的雙頂徑及腹圍越大，發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)也越高，當(dāng)雙頂徑達(dá)到9.4 cm時(shí)，該風(fēng)險(xiǎn)值為2.284，當(dāng)腹圍達(dá)到34.0 cm時(shí)，該風(fēng)險(xiǎn)值為4.338。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)將整個(gè)孕期體重控制在18 kg以內(nèi)，尤其是針對(duì)孕前體型超重的孕婦，更應(yīng)當(dāng)控制其體重的增長(zhǎng)。規(guī)范的飲食指導(dǎo)，能降低妊娠期糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率。當(dāng)36周胎兒的雙頂徑、腹圍分別超過(guò)9.4 cm及34.0 cm時(shí)，應(yīng)當(dāng)及早控制飲食，以減少巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦得到規(guī)范的護(hù)理干預(yù)后，可以有效減少各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 巨大兒； 相關(guān)因素； 干預(yù)措施； 剖宮產(chǎn)

【Abstract】 Objective：To discuss about the risk factors of the macrosomia so as to do effective intervention measures to reduce the occurrence rate of the macrosomia and to discuss the necessity of the interventions for those macrosomia during caesarean operation.Method：From March 2015 to February 2016，394 pregnant women who accepted the caesarean operation in the operation room were collected，the pregnant womens informations were retrospectively collecting.By the bodyweight of the infant，the pregnant women were divided into the macrosomia group of 92 cases and the normal group of 302 cases to analyze the relationship between the risk factors and the macrosomia.Result：The occurrence of the macrosomia may correlate to the larger BMI before pregnancy and the bodyweight gain during the whole pregnancy.Meanwhile，with the higher level of the bipariteal diameter and the abdominal circumference of the fetal in the 36th week，the higher occurrence rate of the macrosomia will exist，when the bipariteal diameter up to 9.4 cm，the OR value was 2.284，when the abdominal circumference up to 34.0 cm，the OR value was 4.338.Conclusion：We should help the pregnant women to control their bodyweight gain lower than 18 kg during the whole pregnancy，especially for those pregnant women whose BMI was over 24.0 kg/m2 before the pregnancy.The nutritional therapy can reduce the occurrence rate of the macrosomia for those gestational diabetes mellitus pregnant women.If the bipariteal diameter of the fetal up to 9.4 cm or the abdominal circumference up to 34.0 cm，the pregnant women should control their diet in order to reduce the risk of the macrosomia.For those macrosomia，we apt to do the caesarean operation on the pregnant women.Of course，if we operated some intervention measures correctly，we can reduce the occurrence of the complications and the untoward effects.

【Key words】 Macrosomia； Risk factor； Intervention measures； Caesarean operation

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital in Xiamen，Xiamen 361001，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.013

出生體重達(dá)到或超過(guò)4000 g的新生兒稱為巨大兒。有研究顯示，近年來(lái)巨大兒的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-2]，其會(huì)增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，如產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、產(chǎn)傷的危險(xiǎn)性增高，并對(duì)胎兒成年以后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如糖尿病、肥胖等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)影響，另外，巨大兒以手術(shù)分娩方式的可能性較大[3]，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為探討分娩巨大兒的有關(guān)因素，為降低巨大兒發(fā)生率提供有效干預(yù)措施，并探討干預(yù)措施對(duì)剖宮產(chǎn)分娩巨大兒的影響，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，筆者于2015年3月-2016年2月期間，在手術(shù)室收集了394例行剖宮產(chǎn)的孕婦，進(jìn)行了該項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在2015年3月-2016年2月期間本院產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)檢，于手術(shù)室行剖宮產(chǎn)的孕婦394例。納入研究的孕婦，孕期產(chǎn)檢資料均記錄完整，排除早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、雙胎、低體重出生兒的孕婦。按胎兒出生體重，將研究對(duì)象分為巨大兒組及正常體重出生兒組（正常組），其中巨大兒組孕婦92例，平均年齡（28.6±4.1）歲，平均分娩孕周（39.7±0.9）周；正常組孕婦302例，平均年齡（28.8±4.0）歲，平均分娩孕周（39.2±1.1）周。

1.2 方法 收集納入兩組一般資料，包括年齡、文化程度、孕前體型，孕期體重增長(zhǎng)情況、孕36周胎兒常規(guī)彩超結(jié)果等，同時(shí)記錄胎兒出生體重，分析比較兩組有關(guān)資料。體型指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，并計(jì)算OR值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕前體型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示孕前體型對(duì)巨大兒的發(fā)生存在一定的影響。兩組其他資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕期情況比較 巨大兒組孕期體重總增長(zhǎng)超過(guò)18 kg為52.17%（48/92）高于對(duì)照組28.15%（85/302），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于本院針對(duì)妊娠期糖尿病孕婦均有專人對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的飲食指導(dǎo)，因此，在此次研究中，并未發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病對(duì)巨大兒的發(fā)生有影響（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 胎兒常規(guī)彩超結(jié)果分析 對(duì)研究對(duì)象36～37周的胎兒常規(guī)彩超結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：孕36周胎兒常規(guī)彩超結(jié)果中，胎兒的雙頂徑及腹圍大小，與巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)關(guān)系，該風(fēng)險(xiǎn)值（即OR值）隨著雙頂徑、腹圍的增加，而逐漸增大。當(dāng)36周胎兒常規(guī)彩超結(jié)果的雙頂徑為9.4 cm，腹圍為34.0 cm時(shí)，OR分別為2.284及4.338（P<0.05），即36周胎兒常規(guī)彩超結(jié)果的雙頂徑超過(guò)9.4 cm時(shí)，該孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是胎兒雙頂徑小于9.4 cm孕婦的2.284倍。同樣，36周胎兒常規(guī)彩超結(jié)果的腹圍超過(guò)34.0 cm時(shí)，該孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是胎兒腹圍小于34.0 cm孕婦的4.338倍，見(jiàn)表3、4。

3 討論

隨著生活水平的提高，對(duì)胎兒營(yíng)養(yǎng)的過(guò)度關(guān)注，也就帶來(lái)了更高的巨大兒發(fā)生率。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道城市巨大兒的發(fā)生率為5.52%，農(nóng)村為9.91%。巨大兒對(duì)母嬰健康都有可能帶來(lái)近期或遠(yuǎn)期影響[6]，其發(fā)生率的上升所帶來(lái)的剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)也引起了社會(huì)的關(guān)注。而剖宮產(chǎn)率是評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，需要嚴(yán)格的控制[7]。因此，有必要對(duì)巨大兒的發(fā)生作出早期合理的預(yù)測(cè)，以減少它的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)剖宮產(chǎn)分娩巨大兒的產(chǎn)婦，又要給予充分的護(hù)理干預(yù)，以期達(dá)到更安全的分娩結(jié)局。（1）健康教育：巨大兒的出現(xiàn)與孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩有著密切的關(guān)系[8-9]，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩容易伴發(fā)妊娠期糖尿病（GDM）的出現(xiàn)，而GDM往往被認(rèn)為是巨大兒發(fā)生的高危因素，但在本次研究中，妊娠期糖尿病孕婦與血糖代謝正常的孕婦，在巨大兒發(fā)生率上的比較方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明飲食控制、合理的健康教育對(duì)改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局有著明顯的效果，也是降低巨大兒發(fā)生率的重要措施[10]。（2）體重管理：在懷孕初期，就應(yīng)建議孕婦合理控制飲食，保持體重的適宜增長(zhǎng)。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，孕期體重總增長(zhǎng)超過(guò)18 kg，可能對(duì)巨大兒的發(fā)生有影響（ 字2=18.207，P=0.001）。李浩捷等[11]研究結(jié)果顯示，孕前體型正常的孕婦，整個(gè)孕期合理的體重增長(zhǎng)上限為14.8 kg，王茂等[12]研究表明孕期增重超過(guò)16 kg與巨大兒的發(fā)生有強(qiáng)相關(guān)性。過(guò)多的體重增長(zhǎng)帶來(lái)了更高的巨大兒發(fā)生率，這與筆者的研究結(jié)果相近。但合理的體重增長(zhǎng)值還有待進(jìn)一步研究。（3）重視產(chǎn)前檢查：產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)胎兒彩超結(jié)果，了解胎兒雙頂徑、腹圍等變化趨勢(shì)，以及早預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)孕36周，胎兒雙頂徑超過(guò)9.4 cm，腹圍超過(guò)34.0 cm時(shí)，該孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，尤其是腹圍超過(guò)34.0時(shí)，OR=4.338，達(dá)到了強(qiáng)相關(guān)水平的風(fēng)險(xiǎn)。也有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，以16.5 cm≤胎頭雙頂頸+胎兒股骨長(zhǎng)或是宮高+腹圍≥140 cm作為巨大兒的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，但符合率也只有50%。還有研究顯示，GDM孕婦胎兒腹圍大于365 mm時(shí)，預(yù)測(cè)巨大兒的敏感度為74.5%，特異度為95.7%，有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]，但這一指標(biāo)是針對(duì)GDM孕婦的胎兒，尤其是血糖控制不佳的GDM孕婦。因此，更適宜的巨大兒預(yù)測(cè)方法也有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。（4）心理干預(yù)：產(chǎn)婦良好的心理狀態(tài)能更好的促進(jìn)子宮收縮[16]。而孕婦在孕期本身就容易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)重，焦躁不安等情緒，尤其是初產(chǎn)孕婦，面對(duì)諸多未經(jīng)歷過(guò)的問(wèn)題，更會(huì)出現(xiàn)心理緊張等現(xiàn)象[17]。日常護(hù)理中，及時(shí)給予她們精神上的支持，加強(qiáng)術(shù)前溝通，能減輕患者的緊張程度，有利于手術(shù)的順利進(jìn)程以及患者身體的恢復(fù)。（5）術(shù)中干預(yù)：巨大兒產(chǎn)后出血率，新生兒窒息率明顯高于正常體重兒，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施能顯著改善產(chǎn)后出血所帶來(lái)的不良反應(yīng)，并提高母嬰術(shù)后生命質(zhì)量[18]。針對(duì)已經(jīng)巨大兒且行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，重點(diǎn)工作是預(yù)防術(shù)中產(chǎn)后出血及做好新生兒急救工作。造成宮縮性乏力性產(chǎn)后出血的主要因素包括全身因素、子宮局部因素以及子宮收縮障礙[19]。因此，術(shù)中胎肩娩出后應(yīng)及時(shí)給予催產(chǎn)素20 U肌注或?qū)m底注射，靜脈輸液液體里給予催產(chǎn)素20 U滴注，并按摩宮底，促進(jìn)胎盤(pán)娩出，減少產(chǎn)后出血。如發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，及時(shí)給予氧氣吸入，根據(jù)患者情況迅速采取相應(yīng)措施，有效完成搶救工作。endprint

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（收稿日期：2017-04-10） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint